Od početka širenja epidemije bolesti COVID-19 izvan Kine, jedan od glavnih razloga za veliku zabrinutost epidemiologa i javnosti širom sveta proističe iz tumačenja epidemioloških podataka vezanih za ovu bolest koji su bili dobijeni u toj zemlji. A ova tumačenja su proistekla iz nacionalnog ponosa i ubeđenja kineskih epidemiologa da su ispratili i testirali skoro sve kontakte osoba koje su se javile lekaru zbog težih respiratornih simptoma a kod kojih je ujedno bilo potvrđeno prisustvo novog soja koronavirusa, kao i da nekih drugih zaraženih stanovnika Kine nije ni bilo, to jest, da su širenje ovog virusa imali potpuno pod svojom kontrolom. Među tim kontaktima je 1% - 5% bilo pozitivno na testu za taj virus, a među svim zaraženima koji su detektovani, 20% je zahtevalo hospitalizaciju, 6,1% je bilo u kritičnom stanju a 3,8% je umrlo. (https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf ) Ovo je oko 3 puta manja zaraznost od one od gripa, ali je stopa smrtnosti 38 puta veća, što bi dalo oko 13 puta veću smrtnost nego od gripa! Rezonovanje kineskih stručnjaka je bilo da, kada bi se dopustilo širenje epidemije bez oštrih karantinskih mera i izolacije stanovništva, zaraženost bi svuda dostigla 5% ili i dosta veću, pa bi takav virus uzrokovao smrt više od 0,2% stanovništva (2,9 miliona ljudi u Kini). To bi za ceo svet značilo nešto blažu ili čak isto tako razornu pandemiju kakva je bila ona uzrokovana influenca virusom 1918-1920 godine (Španski grip). I ne samo to, nego bi broj ljudi koji zahtevaju intenzivnu negu daleko premašio bolničke kapacitete. Štaviše, pošto se u početku epidemije COVID-19 u Kini nije znalo koliki procenat potvrđenih slučajeva će umreti, a ova zemlja je već imala iskustva sa epidemijom SARS-a 2002-2003. godine, bolesti čiji je izazivač takođe iz familije betakoronavirusa kao i izazivač COVID-19, a koja je imala stopu smrtnosti od 11% (ali se nije lako prenosila, pa je zaraženost bila mala), kineska strategija da primeni rigorozne mere suzbijanja i čak izoluje čitave gradove je možda bila očekivana. Ono što sa medicinske tačke nije bilo očekivano je da se, nakon dobijanja prvih solidnih epidemioloških podataka o načinu prenošenja, tj. da se radi o načinu tipičnom za viruse prehlade, ovakva strategija nastavi.
Ono što se danas smatra, a bilo je logično bar pretpostaviti, je to da mnogi zaraženi nisu bili obuhvaćeni testiranjem, i da se oni nisu javljali lekaru jer su imali blage simptome nalik prehladi, a istovremeno nisu bili na spisku kontakata nekoga ko je bio potvrđen slučaj. U tom slučaju je stopa smrtnosti manja. Zašto kažem da je bilo logično bar pretpostaviti, samo da kineski stručnjaci nisu bili toliko ubeđeni u delotvornost svojih karantinskih mera i praćenja kontakata? - zato što je u pitanju koronavirus, a poznato je da koronavirusi tipa alfa, koji se lako prenose, kod većine obolelih izazivaju samo blage simptome, tj. prehladu, dok koronavirusi tipa beta, kao što su izazivači SARS i MERS bolesti, a koji se teško prenose, iako kod dela zaraženih, onih sa nekom težom hroničnom bolešću ili sa slabim imunitetom, izazivaju težak, pa i fatalan oblik bolesti, ipak kod jednog dela zaraženih izazivaju blaže simptome, obično kašalj, ili ne daju simptome uopšte.
Pa kolika je stopa smrtnosti (IFR) od ove bolesti, to jest, koliko to zaraženih osoba nije testirano? Dva puta više od testiranih ili 100 puta više? Od te činjenice zavisi da li bi broj žrtava u svetu uzrokovao da samo primetimo da je ove godine sezona gripa (i drugih respiratornih infekcija) bila nešto jača nego prošle, a možda isto jaka kao neke druge godine, i da to ne bude značajna vest u medijima, a o nekom novom koronavirusu ne bismo ni znali (da nam se ne saopštavaju rezultati PCR testova, kao što nam se do ove godine nikada nisu saopštavali), ili bi, pak, broj žrtava bio tragičan. Uzmimo primer Srbije, gde oko 700 - 1.200 ljudi godišnje umre od sezonskog gripa (ili od gripa i drugih virusa koji daju slične simptome) svake godine. Ako bi recimo ove godine od samog gripa umrlo 860 ljudi a od COVID-19 - 240, mi i dalje ne bismo primetili da se nešto neuobičajeno dešava, jer je broj od 1.100 umrlih u rasponu onoga što se očekuje. I ko zna koliko puta je neki koronavirus uzrokovao sličan broj umrlih od respiratornih infekcija a da to nismo posebno pratili. Ono što sada primećujemo, a što daje upečatljivu medijsku sliku, jeste (prebrzo) stavljanje nekog broja pacijenata na respiratore, što se ranije uglavnom nije radilo kod nefibroznih (dakle netipičnih) plućnih distres sindroma kakvi se javljaju kod nekih kritičnih oblika COVID-19. Bar se tako do sada nije radilo u dobrom delu Evrope, iako se jeste od pre nekoliko godina radilo u SAD-u, po njihovim rigidnim protokolima intenzivne nege. Takvih slučajeva jakog slabljenja funkcije pluća je u sličnom, varijabilnom, broju bilo svake godine, ali je strategija terapije bila drugačija, a i o smrti koja bi nastupila kod takvih pacijenata, pa i u onim zemljama gde su i unazad nekoliko godina pacijenti sa respiratornim distres sindromom neselektivno bili stavljani na respiratore, nikada ranije se nije javno izveštavalo, jer je to drastično manji broj od broja umrlih od, na primer, srčanih i malignih bolesti, pa ne predstavlja vest.
Ali ako je broj pozitivnih na testu za COVID-19 u početku pandemije bio samo dva puta manji od ukupnog broja svih zaraženih, onda bi ukupna smrtnost od gripa i novog koronavirusa u Srbiji bila 12.800 godišnje (ako pretpostavimo 9% zaraženost, kao kod gripa, i bolničku stopu smrtnosti kakva je bila u Kini), onda bismo imali ružnu i tragičnu epidemiju, samo tri do četiri puta manjih razmera od Španskog gripa, koju je trebalo na vreme suzbiti nekim oštrijim merama, uprkos teškim posledicama istih mera.
Hajde da, koristeći jednostavne i objavljene primarne podatke van Kine, sami pokušamo da utvrdimo kolika su zaraznost i stopa smrtnosti kod COVID-19. Bar da damo razumnu procenu koja bi bila u skladu sa tim podacima. Ovo zapravo nije preteško, i svako ko nije stručan može lako da razume sledeće računice, ako je voljan. Da bismo saznali odgovor na gornje pitanje u toku pandemije, moramo da znamo dva podatka za neki određeni vremenski presek : 1) broj svih zaraženih osoba do tog dana i 2) broj svih, pa i kasnije umrlih osoba koje su se zarazile do tog dana, a da su umrle od COVID-19 a ne iz nekog drugog uzroka. Deljenjem drugog sa prvim brojem dobijamo opštu, tj. infektivnu stopu smrtnosti (IFR).
Ona je važna jer nam govori kolika je verovatnoća da slučajno izabrana osoba koja se već zarazila - premine od komplikacija ove bolesti, tj. koliko je virus opasan.
Navedena dva podatka treba gledati za zemlje koje nisu primenile takve mere kao u Kini, a to je većina evropskih zemalja i SAD (koja je počela da primenjuje neke mere tek 17. marta), jer nas interesuju osobine samog virusa u ne tako restriktivnim okolnostima.
Ukupan broj zaraženih SARS-CoV-2 virusom nije poznat. Srž metodologije procene je ekstrapolacija rezultata testiranja sa jednog većeg slučajnog uzorka na ukupno stanovništvo. Ovo podrazumeva dva uslova. Prvi uslov je da je uzorak reprezentativan, tj. da dobro odslikava heterogenost cele populacije po svim osnovama (starosti, polu, mestu boravka, kvalitetu ličnog zdravlja, imunološkom statusu, izloženosti inhalacionim otrovima i iritatntima, prisustvu hroničnih bolesti i dr.). Jedan od načina da dobijemo reprezentativan uzorak je da se, nakon završetka epidemije, jedan, veći, broj slučajno odabranih ljudi, koji su dalje selektovani tako da po svim osnovama liče na celo stanovništvo (tzv. sentinel), testira na IgG antitela specifična za virusnog izazivača (serološki test). Ova antitela ostaju u organizmu godinama nakon infekcije. Taj način bi dao maksimalnu, tj. konačnu zaraženost stanovništva. U toku epidemije ovo se uglavnom ne može vršiti jer će neki zaraženi ljudi imati stvorena antitela, a neki ih još uvek nisu stvorili. Ova metodologija ima manu u tome što daje precenjenu procenu zaraženosti, pa time i potcenjenu stopu smrtnosti, zbog velikog procenta lažno pozitivnih rezultata, što zbog toga što se serološkim testom detektuju i kolonizacije (kontakti sa virusom) koje nisu dovele do infekcije, što zbog fenomena ukrštene imunoreaktivnosti zbog infekcija nekim drugim imunogenično sličnim agensom, npr. nekim drugim virusom prehlade.
(Dodatak-ispravka, 18. novembra) Zapravo je u gornjem pasusu, za sentinel, trebalo da kažem: "testira na klonove memorijskih imunih ćelija specifične za virusnog izazivača", a ne na IgG antitela (iako su mnoge studije testirale prisustvo baš ovih antitela u sentinelu jer je to mnogo lakše). Tek onda ostatak pasusa važi. Zašto? Tzv. humoralni imunitet, onaj putem aktivacije i proliferacije (ubrzanog deljenja) klonova antigen-specifičnih B-limfocita u plazma ćalije koje onda luče specifična antitela, traje relativno kratko, a i nije prvenstveni mehanizam imunološke odbrane u slučaju virusnih infekcija. Prvenstveni mehanizam zapravo obuhvata tzv. ćelijski-posredovanu "granu" imuniteta, tj. aktivaciju i proliferaciju antigen-specifičnih T8 imunih ćelija (limfocita) kao i 'ćelija ubica'. Ove imune ćelije specifično i selektivno ubijaju one ćelije organizma koje su zaražene. Obe ove grane imuniteta deluju kasnije po zaraženju, samo ukoliko se infekcija razmahne. Drugi važan, ali rani, mehanizam imunološke odbrane je tzv. prirođeni imunitet, koji nije specifičan za neki određeni antigen (npr. virus) već obuhvata rane opšte mehanizme odbrane, u kojima, između ostalog, učestvuje klasa belih krvnih zrnaca koji se zovu makrofazi. Dakle, u slučaju virusnih infekcija, stvaranje antitela može da nastane samo u maloj meri ili da izostane, jer su drugi mehanizmi već razrešili infekciju, a i trajanje antitela u organizmu u nekoj značajnoj i merljivoj koncentraciji može da bude kratko. Osim toga, i u okvru antitela, klasa G, tj. ona antitela koja cirkulišu u unutrašnjim telesnim tečnostima, nije toliko bitna za odbranu od naknadnih infekcija, već učestvuje u konačnom razrešenju trenutne infekcije. Za naknadne infekcije su mnogo važnija antitela klase A (IgA). Konačno, dobro je poznato već dosta decenija, da osnov za dugotrajni imunitet ne čine antitela koja su preostala nakon primarnog imunog odgovora (onog kod prvog susreta sa stranim antigenom) već memorijske imune ćelije, i to one specifične za konkretan strani antigen, npr. virus. Ove memorijske ćelije, a ne antitela, ostaju godinama u organizmu nakon njegove prve invazije antigenom i kod svake sledeće invazije ove ćelije brzo proizvedu oba tipa adaptivnog imunog odgovora na taj antigen, i nova antitela i nove klonove T8 limfocita.
Zbog svega toga, testiranje na IgG antitela će zapravo dati dosta potcenjen broj zaraženih, pa time i dosta precenjenu stopu smrtnosti.
Moj način da se dobije koliko toliko reprezentativan uzorak u toku epidemije je da se koriste podaci o PCR testiranju i potvrđenim slučajevima iz zemalja u kojima je vršeno prošireno testiranje, pa i na zahtev građana. Trenutno, ovakvi podaci su dostupni samo za Nemačku, Norvešku, Estoniju i, donekle, za Sloveniju (a van Evrope - za Australiju, Novi Zeland i Južnu Koreju). Za ovu preliminarnu analizu ja sam odabrao podatke za Nemačku jer je tu apsolutni broj testiranih ljudi veliki i jer je u toj zemlji početak epidemije negde u sredini raspona početaka epidemija u zemljama Evrope. Testiranja u Italiji i Švajcarskoj, iako proširena, imaju dosta manji odnos broja testova po broju potvrđenih slučajeva nego u gorenavedenim zemljama, pa je tu verovatno da uzorak ne bi bio reprezentativan.
Drugi uslov za ispravnost ekstrapolacije uzorka na celokupno stanovništvo je to da je unutar njega procenat zaraženih isti ili vrlo sličan kao u celokupnoj populaciji. Ovo je najlakše ostvarivo kada se gledaju podaci testiranja za epidemiju koja je izašla iz izolovanih žarišta i proširila se po celoj populaciji neke zemlje. U takvoj situaciji, ovaj uslov je ispunjen čak i u slučaju primene mera fizičkog distanciranja i karantina/ samoizolacije, jer je onda verovatno da je u velikom reprezentativnom uzorku procenat zaštićenih ljudi isti kao takav procenat u ostatku populacije. Striktno govoreći, ovaj uslov nije potrebno posebno isticati ako je uzorak stvarno reprezentativan u odnosu na mesto boravka, ali su u praksi greške procenjivanja manje ako se gledaju podaci za prostorno raširenu epidemiju. Ovo je još jedan razlog mog odabira Nemačke kao izvora podataka za procenat zaraženih u odnosu na ukupno stanovništvo, jer je to relativno homogeno naseljena zemlja sa višestrukim početnim žarištima, za koju izveštaji o zaraženima u drugoj polovini marta 2020. govore da se epidemija proširila po celoj zemlji.
Metodologija je sledeća: prvo, od broja potvrđenih slučajeva treba oduzeti onaj broj koji se odnosi na celu zemlju. To je broj svih ljudi koji imaju izražene simptome bolesti, takve da ne očekujemo da se ljudi sa sličnim simptomima u toj zemlji nisu javili lekaru. Dobijena razlika predstavlja broj koji se odnosi na uzorak, tj. broj testiranih ljudi sa pozitivnim rezultatom testa koji se inače, van uzorka, ne bi javili lekaru i jedan manji broj koji bi se javio lekaru ali ne bi bio poslat na testiranje zbog slabih, nespecifičnih simptoma, te nisu ušli u statistiku o potvrđenim slučajevima. Taj broj možemo da ekstrapolišemo, običnom proporcijom, sa uzorka na ukupno stanovništvo te zemlje. Zatim na rezultat treba vratiti onaj isti broj koji smo izuzeli iz uzorka. Za taj broj izuzetih sam uzeo broj hospitalizovanih pacijenata pomnožen sa 1,5 jer, prema kineskim podacima, broj obolelih osoba sa umereno težim simptomima je oko dva puta manji od broja pacijenata koji su zahtevali bolničko lečenje (dok je broj onih sa umereno lakšim simptomima više puta veći od broja hospitalizovanih, ali njih nisam izuzeo iz uzorka jer je verovatno da se zbog tih blažih tegoba takvi ljudi širom cele zemlje ili ni ne bi javili lekaru ili, ako bi se javili, ne bi bili dovoljno sumnjivi na COVID-19 da bi bili upućeni na testiranje i dalju dijagnostiku).
Ova metodologija ima i prednost i nedostatak u tome što nijednog dana nije bio testiran potpuno slučajni uzorak, već se, pored osoba sa izraženim simptomima, za test najviše javljaju i ljudi koji imaju neke razloge za zabrinutost, tj. ili su nedavno bili u kontaktu sa nekim ko je imao disajnu bolest ili sami trenutno imaju neke lakše simptome. S jedne strane, ovo čini verovatnim pretpostavku da, na dnevnoj osnovi, uzorak uvek odslikava trenutno zaraženu populaciju, a ne osobe koje su bile zaražene ali im je infekcija prošla. S druge strane, takva skrenutost (bias) ovako dostupnog uzorka ka zaraženima, a koja se ne može izbeći, daće veću procenu zaraženosti i manju procenu stope smrtnosti od stvarnih. To i jeste razlog tome što sam odabrao podatke za Nemačku, a ne npr. za Švajcarsku, jer je i broj testiranih na hiljadu stanovnika i broj testiranih po jednom potvrđenom slučaju prilično veliki, pa je ovaj bias očekivano mali. Naravno, kao i kod seroloških testova, i ovde lažno pozitivni i lažno negativni rezultati unose jedan nivo greške.
Sam datum koji se bira za presek ne bi trebalo da utiče na procenu opšte, tj. infektivne stope smrtnosti (osim ako se do tog datuma virus nije proširio po bolnicama i domovima za brigu o starim licima, to jest po zatvorenim prostorima u kojima su u velikom broju najranjiviji ljudi - svi takvi događaji u nekoj zemlji bi uzrokovali povremene skokove u stopi smrtnosti), uz bitno ograničenje koje navodim niže. Ipak, procena će biti tačnija kada imamo veće brojeve. Stoga je idealno da za procenu ukupnog broja zaraženih uzmemo neku vremensku tačku u jeku epidemije u nekom regionu. Osim toga, za početak vremenske ose bi trebalo da uzmemo određeni mali broj potvrđenih slučajeva u tom regionu. Drugim rečima, idealno je da vremenska osa za različite regione bude relativna u odnosu na početak epidemije u njima, a ne da se različiti regioni porede na isti datum. Radi jednostavnosti, ja ću se fokusirati na samo jedan region, evropski, i iako je epidemija u raznim zemljama u njemu počela na različite datume, ja ću ipak (neidealno) napraviti presek broja umrlih osoba zaključno sa 1. aprilom, i broja zaraženih osoba na dane koji su prethodili, jer je epidemija u tom regionu na te datume bila u jeku a nije bilo zabeleženo širenje virusa po bolnicama i domovima za stare, osim u Španiji i, pogotovo, Italiji, gde je epidemija i počela po bolnicama. Stoga se podaci za ove dve zemlje moraju tumačiti sa posebnim oprezom, da se ne bi dobila veštački veća procena stope smrtnosti od one prosečne za celi period epidemije. U kratkoj diskusiji ću se osvrnuti na to kako se ove razlike u počecima epidemije odražavaju na izračunate procene za zemlje u kojima je ona počela nešto kasnije ili nešto ranije nego u Nemačkoj, čiji početak epidemije će praktično služiti kao početak vremenske ose. Izračunaću i procenu za SAD jer je epidemija u SAD-u počela kada i ona u Nemačkoj.
Bitno ograničenje ove metodologije i način prevazilaženja. PCR test postaje negativan nakon prolaska infekcije, pa bi opisana metodologija dala procenu ukupne zaraženosti koja je manja od stvarne, a procenu stope smrtnosti - veću od stvarne. Štaviše, ovo bi dovelo do toga da izračunata kumulativna zaraženost stanovništva u nekom trenutku počne da pada iako stvarna kumulativna zaraženost mora uvek da raste sve do prestanka širenja zaraze. Jedan način da se izbegne lažna smanjenost zaraženosti, odnosno lažna uvećanost stope smrtnosti, je da se za najkasniji datum izveštavanja o slučaju u referentnoj zemlji (vremenski presek za procenjivanje) uzme datum koji nije kasniji od 20 dana nakon dana otkrivanja stotog slučaja u toj zemlji (8. mart 2020. za Nemačku), zato što se virusna RNK najlakše može otkriti 10 do 24 dana nakon nastupanja simptoma bolesti (https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-epidemiology-virology-clinical-features-diagnosis-and-prevention), pa bi ovaj način učinio verovatnim da je broj ljudi u uzorku koji su bili zaraženi ali više nemaju detektabilnu virusnu RNK u trenutku testiranja - bio srazmerno veoma mali i time uneo malu grešku.
(Dodatak, 19. novembar) U vreme kada je pisan gornji tekst, dakle u aprilu 2020., podaci PCR testiranja su bili dobijeni u periodu od početka epidemije do kraja marta, i u tom periodu su te testove, koji nisu bili toliko enormno mnogobrojni kao danas, radile visokokvalifikovane stručne osobe i, shodno dobroj laboratorijskoj praksi (DLP), broj amplifikacionih ciklusa u PCR-u posle koga se vrši detekcija nije premašivao 27-30. Sa prilično većim brojem ciklusa, kakav se danas primenjuje, fragmetni virusne RNK koji ne znače trenutnu nego već prošlu (tj. prethodnu) infekciju, odnosno kolonizaciju bez infekcije, se detektuju pozitivnim testom čak i mesecima nakon prolaska infekcije, odnosno pukog kontakta sa virusom.
Verovatno se neko od čitalaca već zapitao kako da napravimo ovu procenu u toku pandemije ako ne znamo za koliko dana izveštavanje o smrti zaostaje u odnosu na izveštavanje o pozitivnom slučaju. Postoje dobri podaci da je zaostajanje (tzv. lag) izveštavanja o smrti, ako ona nastupi, u odnosu na sam početak bolesti: 14-20 dana (mada u retkim slučajevima može biti i 7 dana a i 8 nedelja). Međutim, izveštaji o potvrđenom slučaju, kada nema prevelikog pritiska na dijagnostički sistem, kasne u odnosu na početak infekcije oko 4-12 dana (period do javljanja lekaru, trajanje izvođenja testa i administativne procedure izveštavanja), pa ću uzeti da je razumni lag između izveštavanja o slučaju i izeštavanja o smrtnom ishodu prosečno 9 dana. Uzeti ovaj lag kao fiksni je skoro najbolje što možemo da uradimo jer nikako ne možemo da poznajemo koliki je on zaista u svakom pojedinačnom slučaju, a čak ni prosečno po zemlji jer su velike razlike i između zemalja i unutar njih. Konkretno za Nemačku, gde su procedure testiranja i izveštavanja dobro razrađene, izveštavanje o smrtnim ishodima do 1. aprila ću uporediti sa izveštavanjem o potvrđenim slučajevima do 23. marta i smatraću da je presek izvršen za sve slučajeve kod kojih je bolest nastupila do 15. marta (17 dana prosečni lag od prvih smptoma do smrtnog ishoda sa 8 dana kašnjenja sa izveštavanjem o bolesti).
Ali ako zaista želimo da i drugde pratimo tako definisane slučajeve, onda moramo da uzmemo u obzir još i jedno dodatno kašnjenje u izveštavanju o bolesti, koje je različito u različitim zemljama. Naime, u nekim zemljama, u uslovima kada je porastao dnevni broj testiranja, došlo je do nedostatka opreme, kadrova i materijala, a i koordinacija samog izveštavanja je postala teža, i na rezultate se čeka još nekoliko dodatnih dana. S obzirom da mi je ovaj dodatni broj dana nepoznanica, uveo sam sledeće kriterijume za pojedinačne zemlje: ako je (1) broj potvrđenih slučajeva do 1. aprila bio veći od ili jednak 700 na milion stanovnika, onda je dodatno kašnjenje 6 dana, ako je (2) manji od 700 a veći od ili jednak 300, onda je 4 dana, i ako je (3) manji od 300 a veći od ili jednak 100 na milion stanovnika onda je 2 dana, a u ostalim slučajevima ga nema (tj. lag je 9 dana kao i u Nemačkoj). Dakle, da bih dobio broj zaraženih osoba u odnosu na koji treba gledati izveštavanje o smrtnosti zaključno sa 31. martom, za zemlje iz grupe (1), a to su: Italija, Španija, Francuska, Švajcarska, zemlje Beneluksa, Austrija, Norveška, Portugal, Island i najmanje zemlje zapadne Evrope, uzeo sam izveštavanje o slučajevima zaključno sa 28. martom, za zemlje iz grupe (2) a to su: Ujedinjeno Kraljevstvo, Švedska, Danska, Češka, Izrael, Irska, Slovenija, Estonija, Malta i SAD, ovaj datum je 26. mart, za zemlje iz grupe (3), a to su: ostale zemlje bivše Jugoslavije, Turska, Finska, Grčka, Rumunija, Jermenija, Litvanija, Letonija i Kipar, ovaj datum je 24. mart, a za preostale evropske zemlje i teritoriju Kosovo taj datum je 22. mart.
Prema podacima Robert Koh instituta, u Nemačkoj je do 23. marta testirano 563.939 uzoraka. Iako su neke osobe testirane više od jednom, tačan broj osoba nije objavljen. Stoga ću uzeti, kao razumno nagađanje, da je broj testiranih osoba u Nemačkoj do 23. marta jednak 85% od broja testiranih uzoraka, tj. 479.348. Od toga je, do istog datuma, test bio pozitivan kod 24.744 osobe. Međutim, broj hospitalizovanih u Nemačkoj (ili nekoj drugoj stranoj zemlji) nije dostupan za ovaj period pandemije. Zato prvo moramo da izvršimo procenu broja hospitalizovanih do 23. marta.
U tu svrhu najbolje je uzeti neki veliki region u kome se do 23. marta testiranje nije vršilo prošireno, već ciljano, kao u Kini, zato što je opšte prihvaćeno da je u bolnicama zadržano oko 20% od osoba pozitivnih na testu u situacijama kada se nije radilo prošireno testiranje, tj. od onih osoba koje su ispunjavale kriterijume definicije slučaja koje je postavila SZO i njhovih pozitivnih kontakata. Uzeo sam evropski region iz koga sam izuzeo zemlje za koje u podacima postoje neke očigledne anomalije, da bismo dobili što pravilniju procenu prosečne stope hospitalizacije u odnosu na celokupno stanovništvo. U Italiji i Španiji očigledno postoji sticaj okolnosti koji nije tipičan za ostatak sveta i podaci za njih više govore o društveno-državnom sistemu nego o osobinama virusa i bolesti. U Nemačkoj, zbog sveobuhvatnijeg testiranja, broj potvrđenih slučajeva nije uopšte pogodan za procenjivanje broja hospitalizovanih ljudi, tj. težih oblika bolesti. Na Rusiju, Ukrajinu i Uzbekistan, svaku, otpada veliki broj stanovništva ovog regiona, a u njima ima manje od 20 potvrđenih slučajeva na milion stanovnika do 1. aprila, pa se, ili ne može govoriti o prisustvu epidemije, nego o sporadičnim slučajevima, ili podaci nisu verodostojni. Isti kriterijum je isključio i Belorusiju, Kazahstan i Kirgistan. Region koji je ušao u razmatranje ima ukupno 468,7 miliona stanovnika. Zaključno sa izveštajnim datumima koje sam uzeo za pojedine grupe zemalja, kako sam gore objasnio, broj pozitivnih na testu za SARS-CoV-2 je u ovom regionu 122.688, a 20% od toga je 24.538, te bi to bio procenjeni broj hospitalizovanih osoba, što čini 0,0052% od ukupnog stanovništva. Štaviše, ovo bi mogao da bude procenat koji bi važio za Nemačku, jer je ona po zaraznosti u poslednjoj dekadi marta bila između visoko zaraženih i nisko zaraženih zemalja. Stoga ćemo uzeti 0,0052% za razumni procenat hospitalizovanih od COVID-19 u odnosu na sveukupnu populaciju, do 23. marta.
Dakle u Nemačkoj, koja ima 83,784 miliona stanovnika, razumno je očekivati da je do 23. marta zbog COVID-19 bolesti bilo hospitalizovano oko 4.386 osoba, što pomnoženo sa 1,5 (vidi gore) iznosi 6.579. Ostatak od 18.165 pozitivnih na testu su, znači, oni koji su ili imali lake i umereno lake simptome, tj. prehladu ili kašalj, ili su bili bez simptoma. Dakle, do 23. marta, ukupan procenjeni broj zaraženih SARS-CoV-2 virusom u Nemačkoj je: (83.784.000 - 6.579) / (479.348 - 6.579) x 18.165 + 6.579 = 3,225 miliona, što iznosi 3,85% od ukupne populacije. Stopa hospitalizacije u odnosu na ukupan broj zaraženih je: 4.386 / 3.225.000 = 0,136%. Ova stopa najviše zavisi od karaktera same bolesti, a ne zavisi mnogo od ljudskih aktivnosti (osim nekih prethodnih, kao što je nivo zagađenosti vazduha, opšte zdravlje stanovništva, ali vidi diskusiju), niti od vremenske tačke epidemije, pa je prilično reprezentativna, bar za zemlje razvijenog i donekle razvijenog sveta. Ovolika stopa hospitalizacije je 8,8 puta manja od one kod sezonskog gripa, (koja je 1,2% na osnovu podataka CDC-a za SAD). To nam govori da su, među zaraženima, teži oblici COVID-19 bolesti očekivano 8,8 puta ređi nego kod gripa. Procenjeni broj zaraženih nam takođe govori da je na svaku zaraženu osobu identifikovanu testiranjem dolazilo još procenjeno 129 zaraženih koje nisu bile testirane.
Od 26. marta su za Nemačku dostupni podaci za broj hospitalizovanih osoba do određenog datuma za definisani, veći, deo potvrđenih slučajeva. Tako je on na dan 1. april iznosio 6.382 od 49.176 potvrđenih slučajeva, što bi za njihov ukupni broj od 67.366 iznosilo 8.743 hospitalizovane osobe. Kada ponovimo gornju računicu za broj zaraženih osoba o kojima je izvešteno do 1. aprila (izveštavanje o smrtnim ishodima 10. aprila), dobijamo procenjeni kumulativni procenat od 6,04% zaraženih od ukupnog stanovništva. Tada je odnos pozitivnih na testu i procene svih zaraženih bio 1 : 75 u Nemačkoj. Kumulativni procenat zaraženih će biti veći do kraja pandemije, ali s obzirom na to da je oko 1. aprila počelo usporavanje rasta smrtnih ishoda u evropskom regionu, neće biti više nego 3-4 puta veći do kraja sezone respiratornih virusa, odnosno do kraja prvog talasa pandemije, tj. očekivano 18,2% - 24,2% . Procenat zaraženih od sezonskog gripa je u rasponu: 6,5% - 16,6% (očekivano 8,8%) od ukupne populacije, po sezoni, te je zaraznost kod COVID-19 procenjeno 1,1 do 3,7 puta veća (očekivano 2,4 puta veća) od one kod sezonskog gripa, pri čemu treba imati u vidu da se protiv gripa vrši vakcinacija, a protiv COVID-19 ne, što bi značilo da bi ovaj odnos bez vakcinacije verovatno bio isti ili nešto veći na strani gripa. S druge strane, za razliku od sezonskog gripa, za sprečavanje širenja COVID-19 zaraze su u nekim, ali ne svim, zemljama ovog regiona primenjene oštrije mere karantina i ograničenja kretanja, a da nisu, broj zaraženih bi bio veći (tj. ukupan broj bi bio postignut ranije). Međutim, pošto ovakve mere u Nemačkoj nisu bile primenjene odmah, kao ni u drugim zemljama, a bile su manje restriktivne, ova razlika u odnosu na sezonski grip ne bi trebalo da uzrokuje neko drastično smanjenje (više od nekoliko puta) ovde izračunate procene ukupne kumulativne zaraženosti COVID-19 koronavirusom u odnosu na situaciju u kojoj bi postojale manje restriktivne mere, donekle slične onima koje se primenjuju u toku epidemije sezonskog gripa.
Izvršiću sada procenu stope smrtnosti od COVID-19 u odnosu na ukupan broj zaraženih, za pojedinačne zemlje Evrope i za SAD. Već se iz repezentativne stope hospitalizacije (od ukupnog broja zaraženih), a to je, izračunali smo, 0,136%, odnosno 0,173% za izveštavanje od 1. aprila, i prvobitne stope smrtnosti u Kini (u odnosu na broj hospitalizovanih), a to je 8% - 21%, može dobiti gruba procena stope smrtnosti u odnosu na ukupan broj zaraženih, prosečno za sve zemlje: 0,01% - 0,04%. Sada ću dati manje grubu, a detaljniju, računicu.
Koristiću izračunati procenat zaraženih od ukupnog stanovništva. On je do 15. marta 2020. godine (izvešteno do 23. marta) bio 3,85%, kako sam gore izračunao koristeći podatke za Nemačku. Kada bi se pandemija svuda širila kao u Nemačkoj u zadnje dve nedelje marta, procenjeni ukupan broj zaraženih od kojih potiču izveštaji o umrlima do 1. aprila bi, dakle, za evropski region iznosio 18,04 miliona, za Nemačku - 3,23 miliona, za Italiju, koja ima 60,5 miliona stanovnika - 2,33 miliona, za Srbiju, koja ima 7 miliona stanovnika - 267.000, za SAD, koja ima 331 milion stanovnika - 12,74 miliona. Kada podelimo brojeve umrlih od te bolesti u tim zemljama izveštene na dan 1. april 2020, sa ovim brojevima, dobijamo sledeće stope smrtnosti od COVID-19: za evropski region - 0,05%, za Nemačku - 0,02%, za Italiju - 0,53%, za Srbiju - 0,01%, za SAD - 0,02%. Vidi se da ima razlike između pojedinih zemalja, ali i sličnosti (SAD, Nemačka i nordijske zemlje). Niske opšte stope smrtnosti od 0,002% do 0,01% koje sam dobio za zemlje Balkana, baltičke i istočnoevropske zemlje, kao i za Tursku i Izrael, verovatno su potcenjene, zbog toga što je tu procenat zaraženih do 23. marta izgledno bio manji nego onaj u Nemačkoj, a koji je u računici primenjen, zbog kasnijeg početka epidemije. Visoke dobijene stope smrtnosti u Italiji i Španiji (0,46%) se donekle mogu objasniti obrnutim efektom, to jest, one su precenjene. Pomenuću da iz ovih rezultata izgleda kao da neke zemlje koje nisu uvele oštre restriktivne mere imaju manju stopu smrtnosti od onih koje jesu. Ovo je jaka korelacija koja, sama po sebi, ne znači da postoji nekakav uzročno-posledični odnos, ali pruža razlog za indikaciju uzročnosti, ako se ona može objasniti nekim verovatnim mehanizmom, o čemu ću diskutovati niže.
Interesantna i važna je procena stope smrtnosti za Švedsku, koja na ovaj način izračunata iznosi oko 0,04%. U Švedskoj je bio primenjen drugačiji model mera nego u ostatku Evrope, sa smanjenim preprekama širenju virusa kroz populaciju (vidi prethodni tekst). Zapravo je ova procena precenjena baš zbog toga što je, zbog relaksiranih mera suzbijanja zaraze, zaraženost stanovništva bila izgledno veća od one primenjene u računici, a koja se konkretno odnosila na Nemačku. Stoga je u Švedskoj stopa smrtnosti verovatnije iznosila najviše 0,02%, te je slična onoj u Nemačkoj ili je i manja.
Moramo imati u vidu to da opštu stopu smrtnosti generalno određuju osobine samog virusa, dok ona principijelno ne bi trebalo da zavisi od primenjenih mera, koje zapravo treba da utiču na procenat zaraženih u populaciji (ali vidi niže). Stopa smrtnosti, dalje, u realnosti generalno ne zavisi od posmatrane vremenske tačke pandemije (mada razlike na vremenskoj osi između različitih zemalja mogu da utiču na gornju računicu kako sam već objasnio), osim ako između dve posmatrane tačke nije nastupio događaj povećanja umiranja koji je direktno u vezi sa prethodnim širenjem zaraze u bolnicama i domovima za brigu o starim osobama ili, pak, događaj pripisivanja fatalnih ishoda drugih bolesti prisutnih kod preminulih pacijenata smrtnom ishodu usled COVID-19 (zamena uzroka smrti u umrlicama). Realne razlike u stopama smrtnosti između zemalja najviše odražavaju kvalitet i strategiju terapije u bolnicama i neke druge faktore, kao što je zagađenost vazduha i opšte zdravstveno stanje stanovništva i njegova starost (demografski profil). U SAD i Nemačkoj, kao i u nordijskim zemljama, je generalno bolji kvalitet bolničke terapije, dok u Italiji preovladavaju stariji ljudi u celoj populaciji i veća je zagađenost, a stil života na njenom severu je nezdrav. Što se tiče strategije lečenja, u Italiji se primenjuje tzv. agresivna medicina, pa se više koriste bronhijalna intubacija i mehanička pluća (respiratori) nego u Nemačkoj i nordijskim zemljama. Zanimljivo, i u Nemačkoj preovladava starije stanovništvo u njenom demografskom profilu, ali je stopa smrtnosti značajno manja od prosečne za Evropu, što ukazuje na to da starija dob moguće nije sama po sebi faktor rizika, već je to onda kada je u sprezi sa oslabljenim zdravljem i slabim preventivnim merama za sprečavanje organskih oboljenja.
Izračunajmo sada verovatne stope smrtnosti od COVID-19 u odnosu na broj hospitalizovanih. Stopu smrtnosti u bolnicama možemo da procenimo deljenjem broja umrlih osoba do 1. aprila sa procenjenim brojem hospitalizovanih osoba do izveštajnih datuma koje sam naveo za pojedine grupe zemalja. Za ovaj drugi broj koristiću prethodno obrazloženu računicu, a to znači: broj potvrđenih slučajeva do tog ranijeg datuma, za svaku zemlju posebno, puta 20%. Za Nemačku sam bolničku stopu smrtnosti izračunao iz izračunate stope hospitalizacije i opšte stope smrtnosti. Tako dobijamo: za evropski region - 35,4%, za Nemačku - 16,7%, za Italiju - 67,2%, za Srbiju - 21,5%, za SAD - 20,9%. Ako ove stope uporedimo sa takvom stopom u Kini koja iznosi oko 19,0%, a koju sam dobio deljenjem procenta umrlih (3,8%) sa procentom hospitalizovanih (20%) od svih potvrđenih slučajeva u Kini, vidi se da je u evropskom regionu procenjena bolnička smrtnost veća od one u Kini, mada je ova prva procena heterogena te ima zemalja u kojima je izračunata slična stopa bolničke smrtnosti kao u Kini, a i dosta manja.
U zemljama koje su vršile vrlo ciljano testiranje, što zbog ograničenog broja testova u odnosu na broj stanovnika, što zbog rigoroznijih kriterijuma definicije slučaja, što zbog nevršenja testova kod kontakata, stvarni broj hospitalizovanih osoba će biti veći od 20% od potvrđenih slučajeva, dakle veći od ovde izračunatog, a time će stvarna bolnička stopa smrtnosti biti manja od ovde izračunate. Ovo donekle može da objasni visoku izračunatu ovu stopu u Holandiji (53,2%), Švedskoj (32,1%), a posebno u Ujednjenom Kraljevstvu (76,7%) i Francuskoj (47,3%), što bi značilo da su ove stope precenjene, ali ne i u Italiji, koja je već imala prošireno testiranje. Takođe se ovim može objasniti izračunata bolnička stopa smrtnosti u Norveškoj, od samo 3,6%, koja je potcenjena, jer je ova zemlja uveliko vršila prošireno testiranje i čak imala više nego dva puta više testiranih na hiljadu stanovnika nego Nemačka, na datume uzete za izveštavanje o slučajevima.
Mogući uzroci povećanja smrtnosti od COVID-19 u Italiji, Španiji i nekim drugim zemljama Evrope u odnosu na većinu drugih zemalja -
- bolničke infekcije, agresivna terapija, zagađenost vazduha, hronične bolesti i opasnost od grupnih karantina i zabrana kretanja
Glavni uzrok smrtnosti kod COVID-19 bolesti nije primarna virusna pneumonija (upala pluća) nego sekundarna bakterijska pneumonija, bakterijska sepsa i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS); tj. otkazivanje funkcije pluća. Umiranje od bakterija se pospešuje primenom bilo koje invazivne metode. Međutim, smrtnosti doprinosi i stavljanje pacijenta koji ima ARDS na respirator(!), kao što je pokazala jedna kineska studija. Respiratori su zapravo namenjeni pacijentima kojima su pluća zdrava ali ne mogu sami da dišu jer su u komi ili zbog nekog težeg hirurškog zahvata, a nisu namenjeni pacijentima sa oštećenim plućima! Ovo se može slikovito prikazati kao naduvavanje nagriženog balona. Za sepsu je isključivi krivac bolnica. U bolnicama u kojima kruže sojevi bakterija koje su rezistentne na antibiotike (kao npr. u Italiji) je teško odbraniti već oslabljenog pacijenta od smrtonosnog napada bakterija. Nepravovremeno preventivno davanje kombinovane antibiotske terapije je, stoga, verovatno jedan od ključnih uzroka smrtnosti kod COVID-19. Ovome umnogome doprinose moderne doktrine po kojima se lekari stalno instruiraju da ne leče pacijente od virusnih infekcija antibioticima.
Ali postoji i još jedan mogući kombinovani faktor zbog koga su u Italiji i Španiji, i donekle u Francuskoj i u Ujedinjenom Kraljevstvu veća i zaraženost i stopa smrtnosti nego u Nemačkoj, nordijskim zemljama i zemljama centralne Evrope sa većim stepenom demokratije. Uvođenje grupnih karantina, a naročito zbog uključenja ljudi koji su samo sumnjivi na zarazu ali stvarno nisu zaraženi ili imaju lažno pozitivan rezultat testa, očekivano izlaže zdrave ljude, i sigurno izlaže ljude koji imaju blage simptome - mešanju sa drugim zaraženim ljudima, i u jednom ograničenom prostoru su svi ovi ljudi stalno i ponavljajuće izloženi netipično velikoj količini SARS-Cov-2 virusa, a nisu još uvek razvili specifični imunitet na njega (kojem treba bar 10 dana, ako ne i par nedelja da se uključi), ali su izloženi i povećanoj koncentraciji drugih respiratornih virusa i bakterija, te je kod njih verovatnije da nastane teži oblik bolesti nego za one zaražene koji nisu bili izloženi grupnom karantinu. U prilog takvoj hipotezi o lošem uticaju grupnih karantina na morbiditet i letalitet kod COVID-19 bolesti govori činjenica da se među umrlima u značajnom procentu nalazi medicinsko osoblje zaduženo za pacijente bolesne od ove bolesti, tj. ljudi koji, da nisu bili u ponavljajućim uslovima netipično velike koncentracije virusa u zatvorenom prostoru, inače ne bi spadali u rizičnu grupu. Kada još imamo u vidu neminovne slučajeve preranog napuštanja karantina zbog lažno-negativnih kontrolnih testova, pobune, premeštanja između centara kolektivne izolacije, a naročito mešanje izolovanih osoba i osoblja, onda se mogu očekivati novi, dodatni fokusi epidemije izvan karantina u odnosu na situaciju da takvi grupni karantini nisu ni postojali.
Takođe, oštre mere izolacije i konstantno "bombardovanje" ljudi jednom te istom, lošom temom, uz stalno prisutan opravdani strah od nemaštine i gubitka egzistencije zbog urušavanja ekonomije koje takve oštre mere uzrokuju, izuzetno mnogo povećava nivo stresa, što slabi imunitet. Boravak u izolaciji od blagotvornog delovanja uživo druženja, makar na rastojanju od 1,5 m, neizlaganje suncu, kao i sedeći stil života, dodatno slabe imunitet. Nepravilno i neopravdano često nošenje hirurških maski dovodi do infekcija i smanjuje oksigenaciju i ishranu tkiva i time slabi imunitet. Nemogućnost pravovremenog odlaska kod lekara i na već zakazane dijagnostičke preglede, kao i nestašice lekova, čine hronične bolesnike od kardiovaskularnih i drugih bolesti dodatno podložnijim respiratornim infekcijama i povećavaju morbiditet u slučaju infekcije, jer su u takvim zemljama svi lekarski pregledi koji nisu hitni - odloženi, tj. obustavljeni do kraja vanrednog stanja ili vanredne situacije. Ovome znatno doprinosi i njihova jako smanjena fizička aktivnost i boravak u zatvorenom prostoru, što je apsolutno suprotno od uobičajenih preporuka lekara takvim pacijentima.
Stoga, u zemljama u kojima je demokratija popustila pred strahom te su u njima vlasti uvele grupne karantine, zabrane kretanja u vidu policijskog časa (eksplicitnog ili suštinskog) i čak trajne zabrane kretanja za starije osobe, kojima su redovno kretanje i izlazak iz zatvorenog prostora inače neophodni za očuvanje njihovog zdravlja, atipična, značajno veća izračunata stopa smrtnosti od COVID-19 u odnosu na ostale zemlje, može se u dobroj meri objasniti ljudskim faktorom, tj. takvim uvedenim merama koje mogu dovesti do većeg broja težih oblika bolesti nego kada takve mere nisu primenjene.
Zaključci:
15. marta (izveštavanje o slučajevima od 23. do 29. marta, zavisno od zemlje), procenjena prosečna zaraženost SARS-Cov-2 virusom u evropskim zemljama je bila oko 3,9% od ukupnog stanovništva, a 24. marta (izveštaji od 1. do 7. aprila) ova procena kumulativne zaraženosti u tom regionu je oko 6%, s tim što treba imati u vidu da se ove procene zaraženosti stanovništva zapravo odnose na 6 dana ranije datume zbog perioda inkubacije (od zaraženja do nastanka bolesti), za koji je utvrđeno da prosečno iznosi 5,5 dana;
verovatni konačni procenat svih zaraženih od COVID-19 bolesti u prvom talasu pandemije iznosiće oko 18% - 24% - samo oko dva do dva i po puta veći od takvog procenta za sezonski grip, iako se za sezonski grip vrši vakcinacija a za COVID-19 ne, i iako se u velikom delu regiona nisu primenjivale mere zabrane kretanja u slučaju ove druge bolesti, već uglavnom onakve mere koje se inače primenjuju za grip (distanciranje, izbegavanje skupova ljudi, zaštita bolnica), uz dodatno zatvaranje škola, vrtića i nekih biznisa, kao i međudržavnih granica i karantin/ samoizolaciju detektovanih zaraženih osoba;
procenjeni procenat hospitalizovanih od ukupnog broja zaraženih je oko 0,14% - 0,17% za COVID-19, nasuprot onom od 1,2% za grip, to jest učestalost teških i kritičnih oblika bolesti je kod COVID-19 - 7 do 9 puta manja nego kod sezonskog gripa;
procenjena stopa smrtnosti (IFR) kod COVID-19 u razvijenim zemljama koje imaju manje agresivan pristup lečenju a dobar kvalitet bolnica je prilično homogena i iznosi oko 0,01-0,02% (Finska, Island, Estonija, Norveška, Nemačka, Slovenija, Kipar, Izrael i SAD*) do 0,04% (Austrija, Danska, Portugalija, Švedska, Irska), od ukupno zaraženih. Ovde su donekle izuzetak Švajcarska (0,11%), Belgija (0,16%) i Luksemburg (0,1%), ali je vrlo verovatno da je kod njih početak epidemije bio bliži onom u Italiji nego onom u Nemačkoj, te su izračunate stope za ove tri zemlje izgledno precenjene i zapravo bliske prosečnoj stopi za region. Za ceo evropski region (kako je definisan u tekstu) procena je prosečno 0,05%. Izuzetak su Italija i Španija sa opštom (infektivnom) stopom smrtnosti od 0,53% i 0,46% (ali ove procene su nekoliko puta precenjene zbog dosta ranijeg početka epidemije). Osim u ove dve zemlje, maksimalne stope smrtnosti su 0,16% (Holandija) i 0,14% (Francuska) a sledi Ujedinjeno Kraljevstvo sa 0,07%. Ova stopa je kod sezonskog gripa oko 0,1%.
procene bolničke stope smrtnosti kod COVID-19 dosta variraju, sa prosekom za definisani evropski region od 35,4% i, osim za Nemačku, treba ih uzeti sa oprezom jer su brojevi hospitalizovanih osoba izračunati na osnovu jednobrazne pretpostavke da oni čine 20% od broja potvrđenih slučajeva. Ove procene se kreću od 1-11% (Island, Estonija, Norveška, Finska, Luksemburg, Austrija, Češka, Slovenija, Hrvatska, Jermenija, Izrael), preko 14-17% (Nemačka, Švajcarska, Portugalija, Litvanija, Moldavija), 20-24% (Irska, Danska, Srbija, Bugarska, Poljska, SAD), 30-37% (Belgija, Švedska, Grčka, Kipar, ostale zemlje Balkana), pa do 45% -77% (Italija, Španija, Francuska, Ujedinjeno Kraljevstvo, Holandija, Mađarska, Turska, Albanija, Rumunija). Ova stopa je kod sezonskog gripa oko 7,3%.
Za COVID-19, kombinacija 7-9 puta ređih težih oblika bolesti sa 7,5 puta manjom do manje od 10,5 puta većom smrtnošću kod tih težih oblika i izgledno dva i po puta većom zaraznošću, nego kod sezonskog gripa, dala bi očekivano manje od 1,2 puta veći broj žrtava po sezoni za COVID-19 u odnosu na grip, što se dobro slaže sa odnosom opštih stopa smrtnosti: očekivano 2,1 puta manja (10 puta manja do manje od 5 puta veća) nego kod gripa. Razlike među zemljama ukazuju na to da su organizacija zdravstvenih sistema i kvalitet bolničkog lečenja - bitni faktori koji utiču na smrtnost;
Smrtnost kod težih oblika COVID-19 bolesti izgleda da je 3 do manje od 67 puta veća u zemljama koje primenjuju grupne karantine i oštrije mere izolacije prvobitno zdravog stanovništva, a ne primenjuju pravovremenu profilaksu antibioticima, u lečenju primenjuju agresivnije metode, imaju bolničke sojeve bakterija rezistentnih na antibiotike, imaju veću zagađenost vazduha i veći procenat starijih (ali hronično bolesnih) ljudi u svojoj demografiji. Slično se odnosi i na opštu stopu smrtnosti (1,8 do manje od 53 puta veća). Ovo može da ukazuje na kontraproduktivnost oštrih mera suzbijanja zaraze ali i na nephodnost oštre zakonske regulative zaštite životne sredine i unapređenja prevencije bolesti organskih sistema.
* U SAD-u se do kraja marta kritični COVID-19 pacijenti nisu stavljali na respiratore pre terapije kiseonikom, ali od kada su njihovi lekari dobili direktive da preskoče terapiju kiseonikom i da neselektivno primenjuju agresivne metode (intubaciju i respiratore), stopa smrtnosti od COVID-19 u ovoj zemlji je jako porasla. Ovom rastu posebno doprinosi i označavanje raznih drugih pa i nerespiratornih bolesti kao COVID-19 samo zbog pozitivnog testa, kao i označavanje smrti kod stanja samo sumnjivih na COVID-19 kod pacijenata negativnih na testu kao smrti usled COVID-19. Za ovo drugo je SAD naknadno izvršila umanjujuću ispravku u javnim izveštajima, ali je ta praksa i dalje prisutna.
Ovi zaključci, s jedne strane, su ohrabrujući, i s druge, ne daju opravdanje za primenu onakvih restriktivnih mera suzbijanja zaraze kakve bi ugrozile budući život ljudi i uzrokovale povećanje smrtnosti od raznih drugih bolesti, što zbog urušavanja privrede i posledičnog ugrožavanja svačije egzistencije, što zbog nezdravog života u izolaciji.
Ovi rezultati ukazuju na to da, i bez vakcine, u zemljama koje imaju kvalitetnu zdravstvenu zaštitu i prevenciju organskih bolesti, i koje efikasno rešavaju problem zagađivanja vazduha, uobičajene mere suzbijanja zaraze koje se inače primenjuju za grip, posebno u bolnicama i kolektivnom smeštaju, uz dodatno održavanje rastojanja pri dužem ličnom kontaktu od bar 1,5 m i pojedinačnu izolaciju detektovanih zaraženih osoba, jesu dovoljne da održe smrtnost od COVID-19 na sličnom do 4,5 puta manjem nivou od prosečne smrtnosti od sezonskog gripa.
(ali vidi u prethodnom tekstu za Švedsku.)
Na drugoj strani, u zemljama koje imaju kombinaciju lošeg zdravstva, lošeg opšteg zdravlja stanovništva i zagađenog vazduha, smrtnost od COVID-19, i sa nekim restriktivnim merama suzbijanja zaraze, bi mogla da dostigne i 5 puta veću smrtnost od one za grip. No, treba imati u vidu da u tim zemljama (primer je Italija) i sam grip ima nekoliko puta veću smrtnost nego u većini drugih zemalja.
Mora se imati u vidu pojava tzv. virusne interferencije, a to je pojava da, tokom iste respiratorne sezone, malo je verovatno da jedna osoba može da dobije infekcije istog (u ovom slučaju, respiratornog) organskog sistema od strane dva različita virusa. To zači da se, mahom, virusi sezonskog gripa, tj. influenca virusi, i koronavirusi međusobno isključuju, kao i da se predviđene ukupne smrtnosti od gripa i od Covid-19 ne mogu sabirati.
Dodatak:
S obzirom na to da je u periodu nakon ovde uzetog poslednjeg datuma za procenu zaraženosti, tj. 24. marta 2020. godine, pa do završetka respiratorne sezone za koronaviruse, u skoro svim zemljama došlo do širenja zaraze po domovima za brigu o starim licima, te da u konačnom ishodu, a prema procenama iz više izvora, ovi štićenici čine bar polovinu svih žrtava Covid-19 bolesti, gorenavedene stope smrtnosti koje važe za normalne životne uslove treba pomnožiti sa dva da bi se dobile realno uočene stope smrtnosti nastale usled ljudskih grešaka i propusta. To znači da je realna prosečna stopa smrtnosti (IFR) kod Covid-19, u Evropskom regionu bila oko 0,1% (0,02% - 0,04% u Srbiji, Nemačkoj, Austriji, Danskoj, Skandinaviji, Irskoj, Portugaliji, Izraelu, kao i u SAD-u, odnosno 0,14% u UK), iako je mogla da bude dva puta manja, bar što se samog virusa tiče.
Uklanjanje restriktvinih mera bez pridržavanja drugih, razumnih, mera suzbijanja zaraze bi imalo za posledicu preopterećenost bolničkih kapaciteta u zemljama u kojima su ti kapaciteti mali, dakle u svim osim u Nemačkoj i nordijskim zemljama. Ovo bi bilo posledica bržeg dostizanja vrhunca (ali i bržeg jenjavanja) epidemije, koji bi bio sa većim brojem kritičnih pacijenata u kraćem periodu. Ipak, kombinacijom pojedinačnih "karantina", tj. samoizolacije lakše obolelih osoba koje nisu za bolnicu, i fizičkog distanciranja ljudi na više od 1 m u zatvorenom prostoru, kao i oštre kontrole ulaska ljudi u bolnice i domove za brigu o starim osobama, postigao bi se isti efekat neopterećivanja bolničkog sistema, sa manjim štetnim efektom na zdravlje hroničnih bolesnika, ali i svih ljudi, kao i na ekonomiju. Ovakav model je manje-više primenjen u delu evropskih zemalja i do 17. marta u SAD-u (ali vidi u prethodnom tekstu za Švedsku), dok su u nekim zemljama Evrope i sveta mere bile mnogobrojnije i radikalnije. Osim toga, zbog COVID-19 je, pored pacijenata na intezivnoj nezi, hospitalizovano još dva puta toliko, a mnogi od njih ne zahtevaju stalni bolnički nadzor i njihovim kućno-ambulantnim lečenjem bi se nešto od bolničkih kapaciteta oslobodilo. Za druge bolesti se tako postupa. Na primer, pacijent sa stabilnom anginom pektoris ne zahteva bolnički nadzor, gde bi nepotrebno zauzimao mesto za pacijenta sa nestabilnom anginom ili infarktom miokarda.
Jedna kineska studija je pokazala da stavljanje COVID-19 pacijenta koji ima ARDS na respirator ne doprinosi njegovom preživljavanju, a može da ga dodatno ugrozi. Nikako ne treba smesti s uma to da su mnoge umrle osobe koje se vode kao žrtve COVID-19 bolesti zapravo umrle od prethodno postojećih bolesti, naročito karcinoma pluća ali i drugih karcinoma, dijabetesa i srčanih bolesti, a da se kod njih nije pokušalo individualno tj. personalizovano lečenje ili nastavak lečenja tih bolesti, već su ih lečili pulmolozi po uniformnoj strategiji koja je bila određena za lečenje COVID-19. Ovo neadekvatno lečenje je svakako povećalo broj smrtnih ishoda!
Kao jedna od pouka koja nam dolazi iz krize uzrokovane COVID-19 pandemijom, ali i ljudskom percepcijom te epidemije, je to da je ubuduće neophodno da svet promeni prioritete i da mnogo više ulaže u javne zdravstvene sisteme, u opsežne programe prevencije organskih oboljenja i u odlučne poteze za smanjenje zagađenosti vazduha. Ovakve stalne mere bi bile efikasnije od ma kojih ad hoc mera, a drastično bi smanjile smrtnost od drugih bolesti.
Izvori brojčanih podataka:
https://www.cdc.gov/flu/about/burden/preliminary-in-season-estimates.htm
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/
https://ourworldindata.org/covid-testing
https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Situationsberichte/Archiv.html
https://www.worldometers.info/world-population/population-by-country/
18. april, 2020, revidirano 29. aprila, 4. maja i 8. maja 2020.
Nenad Ilić
