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Lo primero que debe tener en cuenta es que la ecografia no es su primer recurso. La solicita solo si no puede examinar la periferia con seguridad. Y en la solicitud es importante que especifique que se busquen desgarros en la periferia
Su recurso principal es la oftalmoscopia indirecta con pupila dilatada. Idealmente debe poder acostar el paciente y estar familiarizado con la indentacion escleral. Debe hacer el examen completo de la periferia DE LOS DOS OJOS. No es infrecuente que un paciente consulte por moscas en un ojo y tenga el desgarro en el otro. Puede usar tambien lente de contacto con espejos para ver la periferia
No olvide un signo clave: la presencia de celulas en vitreo. Si son rojas o pigmentarias, busque el desgarro. Si son blancas, busque el foco de retinitis. Puede enfrentar las siguientes situaciones:
Celulas pigmentarias
Celulas pigmentarias
Polvo de tabaco. Si ve pigmento es muy seguro que hay un desgarro. Busquelo.
Puede haber pigmento por patologia del iris: dispersion pigmentaria, laser, cirugia de catarata, de glaucoma, trauma
Hemorragia
Hemorragia
Si ve celulas rojas y/o celulas de pigmento, alta sospecha de desgarro. Si no logra ver periferia pida ecografia y siga de cerca. Piense tambien en trauma, diabetes, hipertension, drepanocitos, discracias sanguines, vasculitis retinal
Celulas blancas
Celulas blancas
Si hay celulas blancas, a veces en vitreo posterior, esta ante una vitreitis. Causa muy frecuente especialmente si forman grumos: toxoplasmosis. (ver mas)
No hay celulas en vitreo. Ni siquiera en vitreo posterior (luz de la lampara coaxial, foco profundo, puntos que se mueven al mover el ojo). Pudo revisar cuidadosamente la periferia y esta seguro que no hay desgarros ni lesiones predisponentes: Cite el paciente en un mes, para hacerle la misma revision.
Hay celulas pigmentarias o rojas en vitreo, pero no encuentra lesion en periferia o no esta seguro. Es muy probable que el paciente tenga un desgarro. Si hay retinologo disponible remita inmediatamente, o a mas tardar en 24 horas y de instrucciones de reposo.
Esta seguro que vio el desgarro Y NO HAY RETINA DESPRENDIDA ALREDEDOR. Es aconsejable que cuando vea el desgarro, lo confirme con lente de espejos en la lampara de hendidura. De esa manera confirma que lo va a poder tratar con laser y que la retina no esta desprendida. Si tiene experiencia con laser y se siente comodo tratando, hagalo pero es recomendable que solicite una evaluacion por retina a la semana del tratamiento, para verificar que quedo completo. Si vio el desgarro y no se siente comodo tratandolo, remita a retina en una plazo maximo de 24 horas y de instrucciones de reposo.
En revision que se hizo de laser para desgarros en la Clinica de Oftalmologia de Cali, se encontro que hasta el 30% de los tratamientos profilacticos terminaban en desprendimiento y que la mayoria habian sido hechos por oftalmologos generales.
Si determina que no es posible ver la periferia por opacidad de medios, pida una ecografia urgente indicando que esta buscando un desgarro, y remita con el resultado a retina,
Si determina que no es posible ver la periferia por opacidad de medios, pida una ecografia urgente indicando que esta buscando un desgarro, y remita con el resultado a retina,
Si ve celulas blancas en la lampara de hendidura, busque un foco retinal. La primera posibilidad es una toxoplasmosis retinal aguda. Si no encuentra foco y hay uveitis anterior, indique esterorides, aines y dilatacion, cita a uveitis o retina. Si no hay uveitis anterior NO DE ESTEROIDES. No aplique inyeccion de esteroides hasta que no se haya descartado etiologia infecciosa.
En cualquier circunstancia, y sin importar los hallazgos, si no pudo examinar bien la periferia, asegurese que el paciente entiende que puede tener algo potencialmente serio y que debe ver un retinologo pronto.
Recuerde: A TODO PACIENTE, independiente de los hallazgos, se le debe dar la instruccion: Si le aparecen moscas nuevas, o las fotopsias se intensifican o la vision se torna borrosa, debe consultar de urgencias de nuevo. El periodo de riesgo alto para desprendimiento de retina despues de un desprendimiento del vitreo posterior, es de tres meses. Aunque no tenga nada hoy, pueden ocurrirle lesiones despues.
Recuerde que la edad del DVP es alrededor de los 60 años. Paciente menor de 50 años con moscas volantes es improbable que sea DVP a menos que sea miope o tenga antecedente de trauma, uveitis o cirugia.
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