MTX SC

S. Grazio¹, D. Perković², N. Laktašić Žerjavić³, F. Grubisic⁴, M. Glasnović⁵, A. Gudelj Gračanin⁶, Ž. Kolak⁷, H. Kolar Mitrović⁸, J. Morovic-Vergles⁹, P. Perić¹⁰, P. Šimac², I. Žagar¹⁰, I. Doko¹¹, V. Trkulja¹²

¹Zagreb University School of Medicine, University Hospital Centre Sestre Milosrdnice, Rheumatology, Physical Medicine and Rehabilitation, Zagreb, Croatia; ²Split University School of Medicine, University Hospital Centre Split, Dpt. of Internal Medicine, Split, Croatia; ³Zagreb University School of Medicine, University Hospital Centre Zagreb, Dpt. of Rheumatic Diseases and Rehabilitation, Zagreb, Croatia; ⁴Zagreb University School of Medicine, University Hospital Centre Sestre Milosrdnice, Dpt. for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine, Zagreb, Croatia; ⁵Osijek University School of Medicine, University Hospital Centre Osijek, Dpt. of Internal Medicine, Osijek, Croatia; ⁶Zagreb University School of Medicine, University Hospital Dubrava, Dpt. of Internal Medicine, Zagreb, Croatia; ⁷General County Hospital, Vinkovci, Divison of Physical Medicine and Rehabilitation, Vinkovci, Croatia ⁸Zagreb University School of Medicine, University Hospital Centre Zagreb, Dpt. of Rheumatic Diseases and Rehabilitation, Zagreb, Croatia; ⁹Zagreb University School of Medicine, University Hospital Dubrava, Dpt. of Internal Medicine, Zagreb, Croatia ¹⁰Zagreb University School of Medicine, University Hospital Centre Zagreb, Dpt. of Rheumatic Diseases and Rehabilitation, Zagreb, Croatia; ¹¹Zagreb University School of Medicine, University Hospital Centre Sestre Milosrdnice, Dpt. of Rheumatology, Physical Medicine and Rehabilitation, Zagreb, Croatia; ¹²Zagreb University School of Medicine, Dpt. of Pharmacology, Zagreb, Croatia

Antecedentes: Se ha demostrado previamente que la biodisponibilidad de la forma oral de MTX alcanza la meseta a la dosis de 15 mg semanales y que la forma subcutánea tiene una mejor eficacia y menos efectos secundarios, lo cual podría traducirse en mejor calidad de vida (QoL) y mejor adherencia.

Objetivos: Se llevó a cabo un estudio observacional longitudinal, inducido por el ámbito académico en pacientes con AR y formas periféricas de PsA tratados con DMARDs convencionales que pasaron de recibir terapia oral (P.O.) a subcutánea (S.C.) de MTX. Anteriormente informamos sobre la mejor eficacia de MTX S.C. en comparación con P.O. El objetivo de esta parte del estudio que estamos presentando fue evaluar los cambios en la calidad de vida (QoL), los eventos adversos y la adherencia en estos pacientes a los 6 meses de haber iniciado el tratamiento.

Métodos: Cuarenta y ocho pacientes consecutivos (79,2% mujeres) con diagnóstico establecido de AR (77,1%) y PsA periférica se inscribieron en las clínicas ambulatorias de seis centros en Croacia. La mediana de edad fue de 61 años (39-79), y la mediana de la duración de la enfermedad fue de 120 meses (3-528). Los datos se recopilaron al inicio del estudio (T0) (en P.O. MTX), en el día 90 (±10 días) (T1) y en el día 180 (±10 días) (T2) durante el tratamiento con MTX S.C. La mediana de la dosis de MTX se mantuvo estable durante el estudio (15mg semanales). En cada visita se midió la calidad de vida (QoL) utilizando EuroQuol-5D (EQ-5D), se registraron eventos adversos relacionados con el uso de MTX, y la adherencia por el número de dosis olvidadas.

Resultados: La evaluación de la salud global EQ-5D mostró una mejora significativa en la calidad de vida de los pacientes en tratamiento con MTX S.C. durante el seguimiento de 6 meses (cambio de T0 a T2 8.6; IC 95% 4.00 - 13.3), y se observó la misma tendencia en cada uno de sus cinco componentes. El número de pacientes que experimentaron eventos adversos relacionados con el uso de MTX disminuyó después de cambiar de P.O. a S.C. pasado de 52.1% durante los últimos 3 meses en MTX P.O. a 33.3% durante los primeros 3 meses y 18.2% durante los últimos 3 meses de uso de MTX S.C. En la adherencia al tratamiento también se observó una mejoría pasando de 25% de los pacientes que perdieron una dosis durante los últimos 3 meses con MTX P.O. a 6,3% y 2,3% en los primeros y los últimos 3 meses en MTX S.C. respectivamente.

Conclusión: En nuestro grupo de pacientes con AR y PsA periférica que cambiaron de MTX P.O. a S.C. hubo una mejoría constante en la QoL, los eventos adversos y la adherencia.

L. R. Caballero Motta¹, A. M. Anzola Alfaro¹, L. A. Torrens Cid¹, C. Y. Soleto¹, B. Serrano Benavente¹, I. Janta¹, J. Molina Collada¹, C. Gonzalez¹, I. Monteagudo¹, J. M. Alvaro Gracia¹, J. C. Nieto¹

¹Gregorio Marañón Hospital, Rheumatology, Madrid, Spain

Antecedentes: El Metotrexato (MTX) es generalmente la primera terapia de línea para la artritis reumatoide (AR) debido a su relación favorable entre eficacia y toxicidad. Sin embargo, el mecanismo exacto y el tiempo de respuesta del tratamiento en un entorno clínico y ultrasonográfico aún son inciertos.

Objetivos: Describir la respuesta clínica y ecográfica a MTX durante los primeros 6 meses de tratamiento en pacientes con AR temprana que iniciaron el metotrexato subcutáneo como el primer medicamento modificador de la enfermedad (DMARD).

Métodos: Estudio de cohorte prospectiva continua de pacientes con AR temprana (criterios ACR-EULAR 2010), mayores de 18 años en tratamiento inicial con MTX-SC. Los pacientes tuvieron una evaluación clínica y ultrasonográfica al inicio y en los meses 1, 3 y 6. Se recopilaron datos demográficos, proteína C reactiva [CRP], velocidad de sedimentación globular [ESR], factor reumatoide [FR], anticuerpos anticitrulinas [ACPA]), índices de actividad inflamatoria (DAS28esr y DAS28crp) y respuesta de EULAR al tratamiento (valor delta de -1,2 en puntuaciones DAS28). Las articulaciones exploradas con ultrasonido fueron los codos y muñecas (radiocarpal y articulación intercarpiana) contadas como una sola articulación, 1^a-5^a metacarpofalángica (MCF), interfalángica proximal (IFP), rodillas, articulaciones tibio-talar y subtalar y articulaciones metatarsofalángicas 2^a-5^a (MTF). Se evaluaron erosiones óseas en 2^o y 5^o MCF, estiloides, cúbitos distales y 5^o SMN. La Sinovitis se valoró semicuantitativamente de 0 a 3 (OMERACT) y se calculó en el modo B y Doppler.

Resultados: Se incluyeron 35 pacientes (edad media 61,2 años, 65,7% mujeres) con una mediana de 0,8 (+/-8) meses de retraso en el diagnóstico. Los pacientes recibieron en promedio15mg MTX-SC/semanal. Se encontró un DAS28esr más alto en los datos de base para el grupo que tuvo una respuesta para el mes 1 (línea de base DAS28esr 5,5 frente a 4,2 p-0,01), no se encontraron otras diferencias significativas. Durante el primer mes se logró una respuesta significativa en 13 (41%) pacientes y remisión en 11 (35%) (Tabla 1). 17 pacientes tienen datos de 6 meses. 11 (64,7%) han logrado una respuesta EULAR en comparación con la línea de base (P-0,0005) de las cuales 7 (54,5%) ya lo había alcanzado por el mes 1. Se encontró una diferencia en la dosis de MTX (mes1 14,8 frente a mes6 17,1 p-0,03) entre el mes 1 y el 6, sin diferencias en la actividad de la enfermedad. En los datos de línea de base ultrasonográficos; 8 pacientes (22,9%) ha tenido erosiones, con una media de 2,75 erosiones/paciente (22 de las 280 ubicaciones). Durante el seguimiento, la calificación global bajó, sin diferencias en el modo B, pero diferencias significativas en Doppler en la marca de 6 meses (Tabla 2). A partir de este informe, 10 pacientes (28,5%) había detenido el tratamiento con MTX debido a la falta de respuesta o efectos adversos y 8 (22,9%) están esperando una evaluación de 6 meses.

Conclusión: En esta cohorte la mitad de los pacientes que respondieron al tratamiento lo habían logrado en el mes 1. La respuesta se relacionó con un perfil inflamatorio basal más alto. Se encuentra poca diferencia en los datos clínicos entre el mes 1 y el 6, sin embargo, los resultados ultrasonográficos sugieren que se necesitan al menos 6 meses para alcanzar la mejora en el doppler. MTX tiene un efecto rápido sobre el dolor articular; las puntuaciones DAS28 requieren más tiempo para suprimir completamente la actividad inflamatoria.

Referencias: [1]Braun, J. et al. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008

S. Afilal¹, H. Rkain^1,2, B. Berchane³, J. Moulay Berkchi¹, S. Fellous¹, T. Fatima Zahrae¹, A. Ilham1, N. Alami¹, T. Latifa¹, N. Hajjaj-Hassouni⁴, F. Allali¹

¹El Ayachi Hospital, Faculty of Medicine and Pharmacy of Rabat, Mohammed V University, Rheumatology B, Rabat, Morocco. ²Laboratory of Physiology, Faculty of Medicine and Pharmacy of Rabat, Mohammed V University, Rabat, Morocco. ³El Ayachi Hospital, Higher Institutes of Nursing Professions and Health Techniques Rabat, Rheumatology B, Rabat, Morocco. ⁴International university of Rabat, Rabat, Morocco

Antecedentes: El metotrexato es el estándar de oro para el tratamiento de la AR. En nuestro contexto, los pacientes con AR prefieren ser inyectados por paramédicos en lugar de realizar la auto inyección. Esto puede explicarse por las malas percepciones de los pacientes acerca de la auto inyección o por falta de información sobre el procedimiento. Por lo tanto, la educación adecuada sobre la auto inyección puede ser un elemento importante para superar estos obstáculos y mejorar la autogestión de la enfermedad.

Objetivos: Comparar las percepciones de los pacientes con AR sobre la auto inyección de metotrexato antes y después de una sesión de educación del paciente.

Métodos: Estudio piloto prospectivo que incluyó 27 pacientes consecutivos (81,5% mujeres, edad media 44,4 años, tasa de analfabetismo 40,7%) con RA (mediana de la duración de la enfermedad de 4 años, retraso promedio en la referencia al especialista de 6 meses, mediana de la duración del uso de metotrexato de 1 año). Los pacientes se beneficiaron de una sesión individual de educación al paciente para aprender a auto inyectarse con metotrexato por vía subcutánea. La sesión de educación al paciente fue supervisada por una enfermera y un reumatólogo con un control una semana más tarde. Las percepciones de la renuencia a la auto inyección y las dificultades encontradas por los pacientes se evaluaron antes de la sesión de educación del paciente, después de la 1^a y 2^a auto inyección de metotrexato utilizando una escala analógica visual de 10 mm. Los pacientes también informaron de su nivel de satisfacción (10 mm VAS) después de la 1^a y 2^a auto inyección.

Resultados: La duración promedio de la sesión de educación al paciente es de 13 minutos. La Tabla 1 compara la evolución de los grados de renuencia a la auto inyección, las dificultades encontradas y la satisfacción experimentada por los pacientes.

Summary

Background: Methotrexate is one of the most commonly used systemic drugs for the treatment of moderate to severe psoriasis; however, high-quality evidence for its use is sparse and limited to use of oral dosing. We aimed to assess the eff ect of an intensifi ed dosing schedule of subcutaneous methotrexate in patients with moderate to severe plaque-type psoriasis.

Methods: We did this prospective, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial (METOP) at 16 sites in Germany, France, the Netherlands, and the UK. Eligible patients were aged 18 years or older, had a diagnosis of chronic plaque psoriasis for at least 6 months before baseline, had currently moderate to severe disease, and were methotrexate treatment-naive. Participants were randomly assigned (3:1), via a computer-generated random number sequence integrated into an electronic data capture system, to receive either methotrexate at a starting dose of 17·5 mg/week or placebo for the fi rst 16 weeks, followed by methotrexate treatment of all patients up to 52 weeks (methotrexate–methotrexate vs placebo–methotrexate groups). Dose escalation to 22·5 mg/week was allowed after 8 weeks of methotrexate treatment if patients had not achieved at least a 50% reduction in baseline Psoriasis Area and Severity Index score (PASI), with corresponding volume increases in placebo injections. Treatment was combined with folic acid 5 mg/week. Group allocation was concealed from participants and investigators from the time of randomisation until an interim database lock at week 16, and was open label from week 16 onwards, with no masking of participants or investigators. The primary effi cacy endpoint was a 75% reduction in PASI score (PASI 75) from baseline to week 16. We did analysis by modifi ed intention to treat, with non-responder imputation. This study is registered with EudraCT, number 2012-002716-10.

Findings: Between Feb 22, 2013, and May 13, 2015, we randomly assigned 120 patients to receive methotrexate (n=91) or placebo (n=29). At week 16, a PASI 75 response was achieved in 37 (41%) patients in the methotrexate group compared with three (10%) patients in the placebo group (relative risk 3·93, 95% CI 1·31–11·81; p=0·0026). Subcutaneous methotrexate was generally well tolerated; no patients died or had serious infections, malignancies, or major adverse cardiovascular events. Serious adverse events were recorded in three (3%) patients who received methotrexate for the full 52 week treatment period.

Interpretation Our fi ndings show a favourable 52 week risk–benefi t profi le of subcutaneous methotrexate in patients with psoriasis. The route of administration and the intensifi ed dosing schedule should be considered when methotrexate is used in this patient group.

Fueron elegibles para inclusión seis ensayos con 624 pacientes. La mayoría de los estudios tuvieron riesgo de sesgo incierto en dominios clave. La calidad de las pruebas se calificó como "moderada" para cada resultado evaluado mediante GRADE, con la excepción de los efectos secundarios hematológicos que se calificaron como "bajos". No hubo una heterogeneidad significativa entre los ensayos, incluso en los casos en que se agruparon los estudios sobre el ácido fólico y el ácido folínico.

En los pacientes que recibieron suplementos de cualquier forma de folato exógeno (ya sea ácido fólico o folínico) mientras estaban en tratamiento con MTX para la artritis reumatoide, se observó una reducción del riesgo relativo del 26% (9% absoluto) en la incidencia de efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, vómitos o dolor abdominal (RR 0,74; IC del 95%: 0,59 a 0,92; P = 0,008). El ácido fólico y folínico también parecen proteger contra la elevación anormal de la transaminasa sérica causada por el MTX, con una reducción del riesgo relativo del 76,9% (16% absoluto) (RR 0,23, IC del 95%: 0,15 a 0,34; P < 0,00001), así como la reducción del abandono del MTX por parte del paciente por cualquier razón (60,8% de reducción del riesgo relativo (15,2% absoluto), RR 0, 39, IC del 95%: 0,28 a 0,53; P < 0,00001).

Se analizó el efecto del ácido fólico o folínico sobre la incidencia de estomatitis / llagas en la boca, y aunque se observó una tendencia hacia la reducción del riesgo, los resultados no fueron estadísticamente significativos (RR 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,06)

No fue posible sacar conclusiones significativas sobre el efecto del ácido fólico o folínico en los efectos secundarios hematológicos del metotrexato debido al escaso número de eventos y a la deficiente información de este resultado en los ensayos incluidos.

No parece que la administración de ácido fólico o folínico tenga un efecto estadísticamente significativo sobre la eficacia del MTX en el tratamiento de la artritis reumatoide (medida por los parámetros de actividad de la enfermedad de la artritis reumatoide, como el recuento de articulaciones sensibles e hinchadas, o las puntuaciones de la evaluación global del médico).