La encefalitis por anticuerpos contra los receptores NMDA que tiene un cuadro clínico similar a la esquizofrenia sugiere el posible papel que podría jugar la inmunidad celular adaptativa en el desarrollo de la esquizofrenia idiopática. Este estudio evaluó el uso de metotrexate a bajas dosis con el esquema usado en enfermedades autoinmunes sería eficaz y bien tolerado en pacientes con esquizofrenia. Se evaluó la respuesta en 92 pacientes que recibieron metotrexate 10 mg semanales frente a placebo ambos acompañados de 5 mg de ácido fólico durante 12 semanas, encontrando una mejoría en la escala de síntomas positivos en el grupo que recibió metotrexate (-2,5; IC 95%: -4,7 a -0,4), mientras que no se observaron cambios significativos en la escala de síntomas negativos (-0,39; IC 95%: -2,01 a 1.23).

La FDA emitió el pasado 9 de Noviembre una autorización de uso de emergencia (EUA) para un tratamiento con anticuerpos monoclonales de pacientes con COVID-19 leve a moderado. El bamlanivimab, producido por Eli Lilly, está autorizado para pacientes que dan positivos en la prueba de SARS-CoV-2, tienen 12 años o más, pesan al menos 40 kg y tienen mayor riesgo de progresión a COVID-19 grave u hospitalización. Aquellos en mayor riesgo incluyen adultos de 65 años o más y pacientes con ciertas comorbilidades médicas. El tratamiento debe administrarse lo antes posible y dentro de los 10 días posteriores al inicio de los síntomas, y no está autorizado para pacientes hospitalizados o aquellos que requieren oxigenoterapia. Esta autorización de uso se basa en parte en un resultado secundario de un ensayo de fase 2 aleatorizado, controlado con placebo de bamlanivimab: en un análisis intermedio, la incidencia a los 28 días de hospitalización o visita al departamento de emergencias entre aquellos con alto riesgo de progresión de la enfermedad fue aproximadamente 3% en los que recibieron bamlanivimab versus 10% en los que recibieron placebo.

• Recomendación 1: Entre los pacientes con COVID-19, el panel de guías de la IDSA recomienda no usar hidroxicloroquina. (Recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada). Observación: Se considera que la cloroquina es de clase equivalente a la hidroxicloroquina.

• Recomendación 2: Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, el panel de guías de la IDSA recomienda no usar hidroxicloroquina más azitromicina. (Recomendación fuerte, certeza de evidencia baja). Observación: Se considera que la cloroquina es de clase equivalente a la hidroxicloroquina.

• Recomendación 3: Entre los pacientes que han sido ingresados ​​en el hospital con COVID-19, el panel de directrices de la IDSA recomienda la combinación de lopinavir / ritonavir solo en el contexto de un ensayo clínico. (Brecha de conocimiento)

• Recomendación 4: Entre los pacientes hospitalizados en estado crítico * con COVID-19, el panel de directrices de la IDSA recomienda dexametasona en lugar de no dexametasona. (Recomendación fuerte, evidencia de certeza moderada). Observación: Si no se dispone de dexametasona, se pueden utilizar dosis diarias totales equivalentes de glucocorticoides alternativos. Dexametasona, 6 mg IV o VO durante 10 días (o hasta el alta) o una dosis equivalente de glucocorticoides se puede sustituir si no se dispone de dexametasona. Las dosis diarias totales equivalentes de glucocorticoides alternativos a la dexametasona 6 mg al día son metilprednisolona 32 mg y prednisona 40 mg. * Enfermedad crítica se define como pacientes en ventilación mecánica y ECMO. La enfermedad crítica incluye la disfunción de órganos terminales como se ve en la sepsis / shock séptico. En COVID-19, la forma más común de disfunción de órganos terminales es el SDRA

• Recomendación 5: Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave **, pero no crítico, el panel de directrices de la IDSA sugiere dexametasona en lugar de no dexametasona. (Recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia). Observación: Se puede sustituir dexametasona 6 mg IV o VO durante 10 días (o hasta el alta) o una dosis equivalente de glucocorticoide si no se dispone de dexametasona. Las dosis diarias totales equivalentes de glucocorticoides alternativos a la dexametasona 6 mg al día son metilprednisolona 32 mg y prednisona 40 mg. ** La enfermedad grave se define como pacientes con SpO2 ≤94% con aire ambiente, incluidos los pacientes que reciben oxígeno suplementario.

• Recomendación 6: Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 *** no grave sin hipoxemia que requieran oxígeno suplementario, el panel de guías de la IDSA sugiere no utilizar glucocorticoides. (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia) *** La enfermedad no grave se define como un paciente con una SpO2> 94% que no requiere oxígeno suplementario.

• Recomendación 7: Entre los pacientes que han sido ingresados ​​en el hospital con COVID-19, el panel de guías de la IDSA sugiere contra el uso rutinario de tocilizumab. (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia)

• Recomendación 8: Entre los pacientes que han sido ingresados ​​en el hospital con COVID-19, el panel de directrices de la IDSA recomienda el plasma convaleciente COVID-19 solo en el contexto de un ensayo clínico. (Brecha de conocimiento)

• Recomendación 9: En pacientes hospitalizados con COVID-19 * grave, el panel de IDSA sugiere remdesivir en lugar de ningún tratamiento antiviral. (Recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia). Observación: Para su consideración en situaciones de contingencia o capacidad de crisis (es decir, suministro limitado de remdesivir): Remdesivir parece demostrar el mayor beneficio en aquellos con COVID-19 grave con oxígeno suplementario en lugar de en pacientes con ventilación mecánica o ECMO. * La enfermedad grave se define como pacientes con SpO2 ≤94% con aire ambiente y aquellos que requieren oxígeno suplementario, ventilación mecánica o ECMO.

• Recomendación 10: En pacientes con oxígeno suplementario pero no con ventilación mecánica o ECMO, el panel de IDSA sugiere un tratamiento con 5 días de remdesivir en lugar de 10 días de remdesivir. (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia). Observación: En pacientes con ventilación mecánica o ECMO, la duración del tratamiento es de 10 días.

• Recomendación 10: En pacientes con oxígeno suplementario pero no con ventilación mecánica o ECMO, el panel de IDSA sugiere un tratamiento con cinco días de remdesivir en lugar de 10 días de remdesivir. (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia). Observación: En pacientes con ventilación mecánica o ECMO, la duración del tratamiento es de 10 días.

• Recomendación 11: Entre los pacientes con COVID-19 grave que reciben oxígeno suplementario pero no reciben ventilación mecánica o ECMO, el panel de IDSA sugiere un tratamiento con cinco días de remdesivir en lugar de 10 días de remdesivir. (Recomendación condicional, baja certeza de la evidencia). Observación: En pacientes con ventilación mecánica o ECMO, la duración del tratamiento es de 10 días.

• Recomendación 12: Entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 grave, el panel de la IDSA sugiere contra el uso de famotidina con el único propósito de tratar COVID-19 fuera del contexto de un ensayo clínico. (Recomendación condicional, certeza de evidencia muy baja)

Background:

Venous thromboembolism (VTE), which includes deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), occurs in ∼1 to 2 individuals per 1000 each year, corresponding to ∼300 000 to 600 000 events in the United States annually.

Objective:

These evidence-based guidelines from the American Society of Hematology (ASH) intend to support patients, clinicians, and others in decisions about treatment of VTE.

Methods:

ASH formed a multidisciplinary guideline panel balanced to minimize potential bias from conflicts of interest. The McMaster University GRADE Centre supported the guideline development process, including updating or performing systematic evidence reviews. The panel prioritized clinical questions and outcomes according to their importance for clinicians and adult patients. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach was used to assess evidence and make recommendations, which were subject to public comment.

Results:

The panel agreed on 28 recommendations for the initial management of VTE, primary treatment, secondary prevention, and treatment of recurrent VTE events.

Conclusions:

Strong recommendations include the use of thrombolytic therapy for patients with PE and hemodynamic compromise, use of an international normalized ratio (INR) range of 2.0 to 3.0 over a lower INR range for patients with VTE who use a vitamin K antagonist (VKA) for secondary prevention, and use of indefinite anticoagulation for patients with recurrent unprovoked VTE. Conditional recommendations include the preference for home treatment over hospital-based treatment for uncomplicated DVT and PE at low risk for complications and a preference for direct oral anticoagulants over VKA for primary treatment of VTE.

https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998

Comparative effectiveness of biological medicines in rheumatoid arthritis: systematic review and network meta-analysis including aggregate results from reanalysed individual patient data

Objective: To assess the comparative effectiveness of biological medicines in rheumatoid arthritis in sufficiently similar patient populations, based on the current definitions of key outcomes.

Design: Systematic review and network meta-analysis including aggregate results from reanalysed individual patient data.

Data sources: Clinical study reports and aggregate results from reanalyses of individual patient data on key outcomes for rheumatoid arthritis provided by study sponsors for studies conducted up to 2017, and several databases and registries from inception up to February 2017.

Eligibility criteria for selecting studies: Randomised controlled trials investigating patient relevant outcomes in adults with rheumatoid arthritis treated with biological medicines in combination with methotrexate after methotrexate failure for at least 24 weeks.

Results: 45 eligible trials were identified. Combining data from clinical study reports and aggregate results from reanalyses of individual patient data allowed extensive analyses yielding sufficiently similar populations and homogeneous study results for network meta-analyses, including up to 35 studies on eight biological medicines combined with methotrexate. These analyses showed few statistically significant differences between the combination treatments. For example, anakinra showed less benefit than almost all the other seven biological medicines regarding clinical remission or low disease activity (clinical disease activity index ≤2.8 or ≤10, respectively) and certolizumab pegol showed more harm than the other seven biological medicines regarding serious adverse events or infections. Some outcomes had very wide 95% confidence intervals, potentially implying unidentified differences between the eight biological medicines, but wide 95% confidence intervals were less prominent for low disease activity, serious adverse events, and infections. Owing to a lack of head-to-head trials, results were mainly based on indirect comparisons with a limited number of studies, and recently approved Janus kinase inhibitors could not be included.

Conclusions: For patients with rheumatoid arthritis after methotrexate failure, only minor differences in benefits and harms were seen between biological medicines in combination with methotrexate. However, the analysis was hampered by a lack of long term direct comparisons. The substantial information gain achieved by the reanalysis of individual patient data calls for the routine availability of individual patient data.

www.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=32636183

Efficacy and safety of low-dose glucocorticoids combined with methotrexate and hydroxychloroquine in the treatment of early rheumatoid arthritis: A single-center, randomized, double-blind clinical trial

Introduction: Glucocorticoids (GCs), especially low-dose GCs, are commonly prescribed for rheumatoid arthritis (RA), although the risk/benefit ratio is controversial. A randomized, double-blind clinical trial was performed to evaluate the efficacy and safety of low-dose oral GCs combined with methotrexate (MTX) and hydroxychloroquine (HCQ) in early RA (ERA).

Methods: Eighty untreated ERA patients were randomized into the trial (GCs + MTX + HCQ) and control (placebo + MTX + HCQ) groups, for 1-year treatment. Therapeutic evaluation indices were American College of Rheumatology (ACR) 20 of ACR, disease activity score (DAS) 28- erythrocyte sedimentation rate (ESR), visual analog scale scores, joint function, health assessment questionnaire-disability index score, morning stiffness duration, C-reaction protein and ESR. The clinical indicators were evaluated pre-treatment and at 1st, 3th, 6th and 12th month of treatment. The MRI data of single joint (ie, the most swollen joint) for each patient were acquired with a revised OMERACT RAMRIS Scoring System before and after treatment. The correlation analysis was adopted to confirm whether the efficacy of GC treatment is related to the time of RA onset. The side effects (eg, gastrointestinal reactions, liver dysfunction, upper respiratory tract infection, leukocyte reduction) were also monitored.

Results: At 1st month, 55% and 20% cases in the experimental and control groups achieved ACR20 response, respectively, indicating a significant difference (χ = 16.157, P < .001). This trend continued until 6th month. At 12th month, the number of patients achieved ACR20 response was similar in both groups. At 1st to 6th month, DAS28- ESR scores in the experimental group were significantly lower than control values (all p < .05). The experimental group showed improved inflammation, quality of life and radiological symptoms. Bone erosion remained unchanged in the experimental group, while worsening in control group. Correlation coefficients between RA duration and DAS28-ESR score were 0.496, 0.464, 0.509, and 0.550 at 1st, 3th, 6th, and 12th month, respectively. No differences were found in adverse events between the 2 groups.

Conclusions: Low-dose GCs combined with MTX and HCQ significantly achieves disease remission indexed by ACR20 and DAS28-ESR, and improves clinical and radiological outcomes in ERA patients at the early stage, with superiority over placebo + MTX + HCQ, without enhancing adverse reactions.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/32629668/

SARS-CoV-2 infection in patients with autoimmune rheumatic diseases in northeast Italy: A cross-sectional study on 916 patients

Background: Whether patients with autoimmune rheumatic diseases (ARD) have a higher risk for SARS-CoV-2 infection (COVID-19) and how SARS-CoV-2 pandemic impacts on adherence to therapy has not been fully elucidated. We assessed the rate and clinical presentation of COVID-19, and adherence to therapy in a large cohort of patients with ARD followed-up in a tertiary University-Hospital in Northeast Italy.

Methods: Between April 9th and April 25th^, 2020, after SARS-CoV-2 infection peak, a telephone survey investigating the impact of COVID-19 on patients with systemic lupus erythematosus (SLE), systemic sclerosis (SSc), rheumatoid arthritis (RA), ANCA-associated vasculitis (AAV), and idiopathic inflammatory myopathies (IIM) was administered. Demographics, disease activity status, therapy, occupational exposure, and adherence to social distancing advise were also collected.

Results: 916 patients (397 SLE, 182 AAV, 176 SSc, 111 RA, 50 IIM) completed the survey. 148 patients developed at least one symptom compatible with COVID-19 (cough 96, sore throat 64, fever 64, arthromyalgias 59, diarrhea 26, conjunctivitis 18, ageusia/hyposmia, 18). Among the 916 patients, 65 (7.1%) underwent SARS-CoV-2 nasopharyngeal swab (18 symptomatic and 47 asymptomatic), 2 (0.21%) tested positive, a proportion similar to that observed in the general population of the Veneto region. No deaths occurred. 31 patients (3.4%) withdrew ≥1 medication, mainly immunosuppressants or biologics. Adoption of social distancing was observed by 860 patients (93.9%), including 335 (36.6%) who adopted it before official lockdown.

Conclusions: COVID-19 incidence seems to be similar in our cohort compared to the general population. Adherence to therapy and to social distancing advise was high.

Keywords: ANCA vasculitis; Idiopathic inflammatory myopathies; Rheumatoid arthritis; SARS-CoV-2; Systemic lupus erythematosus; Systemic sclerosis.

El entendimiento del impacto del género en los desenlaces de la inmunoterapia podría agregar otro componente al rompecabezas que constituye el uso óptimo de los inhibidores de punto de chequeo.

El pasado 21 de septiembre, la doctora Anna Dorothea Wagner, del hospital Universitario de Lausanne en Suiza planteó, en el marco del ESMO 2020, la importancia del sexo y el género como factores modificadores del estado de salud y enfermedad que han tenido un reconocimiento cada vez mayor en la literatura científica. Algunos estudios ya han reportado las diferencias significativas que existen entre los sexos, con la correspondiente implicación sobre la manera en la que actúa la inmunoterapia y el impacto que podrían tener los biomarcadores entre hombres y mujeres.

En el congreso virtual ESMO, dos trabajos chinos que estudiaron el uso de inhibidores inmunológicos de punto de chequeo en el tratamiento del cáncer ilustraron la complejidad del ásunto. Un meta-análisis de ocho estudios aleatorizados con más de cinco mil pacientes con cáncer de pulmón (NSCLC) mostró mejoría en la supervivencia global tanto en hombres como en mujeres tratados con inhibidores de punto de chequeo al compararse con los esquemas de quimioterapia (Abstract 1041P). Sin embargo, a diferencia de los hombres, en las mujeres no se observó beneficio en cuanto a la supervivencia libre de enfermedad. Otro estudio presentó los resultados de un análisis conjunto de los datos combinados de 6000 pacientes (Abstract 1036P) que sugiere de igual manera que los niveles de expresión de PDL1 a los cuales los inhibidores de punto de chequeo son efectivos son diferentes entre hombres y mujeres y deberían tenerse como guía para el tratamiento.

Sin embargo, la investigación no solo se limita a la inmunoterapia, otro trabajo presentado en ESMO 2020 describe las tendencias de mortalidad del cáncer de pulmón (Abstract 1788P) entre hombres y mujeres. Este estudio reportó una diferencia decreciente en la mortalidad desde 2001 hasta 2017 entre hombres y mujeres en Estados Unidos y Europa.

ESMO 2020 recogió estas, entre otras experiencias en la sesión especial, ‘What is gender medicine and why do we need it in oncology?’. Este tópico ya había sido planteado previamente en el consenso de 2018 ESMO workshop on gender medicine and oncology. El cual se encuentra disponible en texto completo en Annals of Oncology. 2019 Dec 1; 30(12):1914-1924.