カウンセリング同意書
カウンセリング同意書
カウンセリング同意書
姫ゆりカウンセリングルーム
姫ゆりカウンセリングルーム（以下、当ルーム）はオンライン専門のカウンセリングルームです。当ルームにて、カウンセリングを利用される利用者（以下、クライエント）は、「カウンセリング同意書」（以下、本同意書）への同意が必須となります。専用フォームよりお申し込みの場合は同意書への同意にチェックが必須となります。フォーム以外のお申し込みの場合は同意確認フォームの提出が必須となります。メールにて同意確認専用のフォームを添付しますのでフォーム提出してください。本同意書の内容をご理解、ご同意の上でカウンセリング契約をお結びください。
第１条（姫ゆりカウンセリングルームご利用に関して）
心理療法カウンセリングは医療行為ではありません。現在、医療機関で診療を受けている場合は、担当医師に必ずご相談の上でご利用ください。
カウンセリングへの参加はクライエント自身の意志と責任において、ご判断頂きお決め下さい。
カウンセリング，各種レッスン，イベント等は全てオンライン対面にて行い、お顔出しが出来ない方はご利用いただけません。
カウンセリングの成果をあげるために、クライエントはカウンセリングに必要なすべての情報を率直にご提供ください。
カウンセリングの継続中に、クライエントは様々な重要なことを決める場合があります。最終的にはクライエントが決定するものとし、それに基づいた行動の結果に対する責任はクライエント本人に帰することをご理解下さい。
カウンセリングを終えるのはクライエントの判断です。但し、その場合には必ずカウンセラーと相談の上でお決め下さい。
カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
カウンセリング効果は利用する時期や心身の状態などのいくつかの要因に影響されるため、個人差が認められることをご了承ください。また、効果を保証するものではありません。
心理研究及びカウンセリングの質的向上のため、調査などにご協力頂く場合がございます。
カウンセラーはクライエントと私的な関係を持ちません。
クライエントが18歳未満の場合、保護者の同意が必要となります。
カウンセリングの性質上、クライエント本人の希望であっても、カウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においてもクライエントに開示できません。
カウンセラーが医療による治療が必要であると提案した場合は、それを尊重してください。
クライエントが飲酒をしていた場合や、重大な約束違反、または多大な迷惑をカウンセラー あるいは当ルームにかけるような事態が生じた場合、カウンセリングの継続が不適切と判断し、当ルームの利用をお断りする場合があります。この場合の返金は対応しておりません。
カウンセリング時間中ならびにカウンセリング時間外においてクライエントの自傷・自殺行為等もしくは破壊行為等全ての違法行為等について、当ルーム及びカウンセラーは責任を負いません。
クライエントが利用規約，本同意書の定めに違反したことにより，クライエントが当ルーム及び当ルームが利用・業務提携する事業者等を含む第三者に損害を及ぼした場合，クライエント等は，当該損害を賠償する責任を負い，いかなる場合も当ルーム及び当ルームが利用・業務提携する事業者等を含む第三者を免責するものとします。
クライエントが、上記第１条16に違反し当ルーム，当ルームが利用・業務提携する事業者等又は第三者に損害を与えたクライエント等は，当ルーム，当ルームが利用・業務提携する事業者等及び他の利用者等又は第三者が受けたすべての損害を賠償する義務を負うものとします。
第１条16・17に違反した場合や、当ルーム，当ルームが利用・業務提携する事業者または第三者を誹謗中傷する行為やあらゆる迷惑行為等を行ったクライエントに関しては、今後、当ルームのご利用を一切お受けできません。
守秘義務に基づき、クライエントのカウンセリング内容は厳守されます。クライエントの同意がない限り、他の人にクライエントの個人的な情報を知らせることは原則としてありません。但し、以下の項目に該当する場合は、個人情報を開示することがあります。
（１）利用者から、書面上にて情報開示の同意を得た場合
（２）利用者または第三者の生命が危険にさらされるおそれまたは著しい法令違反が あると当方が判断した場合
（３）利用者本人または第三者が虐待を受けている可能性または虐待の危険にさらされる可能性があると当方が判断した場合
（４）利用者が自殺をする意思を明らかにし、実行される可能性が非常に高いと当方が判断した場合
（５）法令等により開示が求められた場合
第２条（予約全般に関して）
当ルームは完全予約制のため、予約のない方のカウンセリング，各レッスン等はお受けできません。
当ルームのカウンセリング，各種レッスン，セミナーは、電話カウンセリング，メール相談を除き、全てオンラインでの対面となりますので、お顔出しが出来ない方のご利用はお断りしております。
予約申し込みは、各予約フォーム，カウンセリング終了後，メール，電話にて受け付けております。
予約状況によりご希望の日時をご予約いただけない場合がございます。
現在、重度の精神疾患を患っておられる方及び治療中の方のカウンセリングはお受けできません。
医師の治療等が必要であったり、法律関係の相談が必要と判断される方のカウンセリングはお引き受けできません。
第３条（本同意書の変更）
当ルームは当ルームの都合により本同意書の内容を必要に応じ予告なく改定することができ、クライエントは当ルームを利用する際その都度，本同意書の内容を確認するものとします。改定後にクライエントが各サービスを利用した場合には改定に同意したものとみなします。なお、本同意書を確認しなかったことに起因する直接または間接に生じた利用者及び第三者に与える損害については、その内容，態様の如何に係わらず、当ルームは一切の責任を負わないものとします。
（姫ゆり会員について）
姫ゆり会員利用をご希望の方は「姫ゆり会員登録」フォームより会員登録をしてください。姫ゆり会員の方は会員料金にてご利用いただけます。
ご利用には会員登録が必須となります。登録フォームに記載の「会員規約」に同意されない方は登録，ご利用いただけません。
ご夫婦の場合は、Cu会員にご登録いただくとご夫婦一緒に行うカウンセリングだけでなく、個々にカウンセリングを受けることも可能です。
会員の種類は個人会員３種類と、夫婦会員（Cu会員）がございますが、それぞれご利用料金，年会費が異なります。
有効期間は、会員登録完了通知メール到着日より１年間有効。
登録完了後１年以内の会員ランク変更不可。
姫ゆり会員の方以外の会員利用はできません。
何らかの不正行為等が発覚した場合は、当ルームの権限において強制退会の手続きをします。
（定期カウンセリングについて）
定期カウンセリングはカウンセリングを継続することを基本としており、定められたカウンセリングペースで最低３回以上のカウンセリングを受けられる方が対象となります。
定期カウンセリングは、初期・中期・後期と段階によりカウンセリングペースが異なりますが、自由にお好きなペースで進めていくということではなく、各期のカウンセリングペースをお守りいただきながら進めて行きます。定期カウンセリングは継続による経済的負担を軽減するための料金設定とさせていただいております。カウンセリングペースをお守りいただけない場合，３回以上カウンセリングを受けられなかった場合、不正利用と判断できる場合は単発カウンセリングの料金となり、差額分をご請求させていただきます。
また、ご病気等により継続中に長期に渡るお休みをご希望される場合は、定期カウンセリング一時休止措置をお取りします。但し、最長３カ月間を限度とし、３ヶ月を過ぎてもカウンセリングを再開されない場合は定期カウンセリングを中止とさせていただきます。その場合の返金・減額は出来ません。
（イベント，セミナー等について）
イベント，セミナー等は、ホームページ，ブログでの告知しております。ご利用中、ご利用経験のあるクライエント様方には、メールにてお知らせさせていただく場合があります。
（オンラインについて）
当ルームの全てのサービスは、ZOOMを利用して行います。電話，メール相談を除く全てのサービス（カウンセリング，アンガーマネジメントレッスン，イベント，セミナー，交流会）において対面で行います。
お顔出しは必須となりますので、お顔出し不可の方のご利用はお断りしております。
万が一、お支払い完了後にお顔出しを拒否された場合はキャンセル（キャンセル料100％発生，返金不可）となり、予約は取り消しとなります。
ご予約当日、オンラインサービスを開始してからお顔出しを拒否された場合は、その時点でサービス終了となりキャンセル（キャンセル料100％発生，返金不可）となります。
また、オンラインではレコーディングをさせて頂きます。レコーディングは、カウンセリング記録，資料作成，心理アセスメント，事例検討，心理研究，振り返りなどを目的としており、カウンセラー以外の第三者に公開・開示するためのものではありません。
また、レコーディング記録の保管期間は最長５年間とし、期間が過ぎましたら完全に破棄，削除いたします。
当ルームをご利用される際、必要な方はZoomのダウンロードをお願いします。通信環境の良好な場所でご利用ください。万が一、クライエント様側の通信トラブルによりカウンセリングが中断となった場合の時間の延長や料金減額・返金の対応はできません。カウンセラー側の通信トラブルによる中断は、延長，延期などの対応をさせていただきます。
（予約変更に関して）
全予約について、お支払い前の変更は可能です。
お支払い完了後は予約確定となり他の予約依頼を全てお断りして日程確保，身体確保をするため、原則として予約変更はお受けしておりません。
やむを得ない場合は、予約当日の５日前までにメールにてご連絡ください。予約日の前後３日以内で予約をお取り直しさせていただきます。
予約に空きが無い場合はキャンセルとなり、その場合キャンセル料100％が発生し一切の返金・減額には応じられません。
３回以上、予約変更をされた場合はご利用をお断りする場合がございます。
（キャンセルに関して）
お支払い前はキャンセル可能です。
カウンセラーは、お一人のカウンセリング，各種レッスン等に対して、当日のカウンセリングやレッスン等だけではなく、事前準備，資料作成，記録作成，事例検討，心理アセスメントなど多くの業務を行っております。
お支払い完了後は予約が確定し、カカウンセラーの身体確保をするためキャンセルは不可となります。お支払い完了後は如何なる理由であっても返金・減額には応じられません。万が一、キャンセルされる場合はキャンセル料100％を申し受けます。
また、キャンセルが２回以上続いた場合は当ルームのご利用をお断りする場合がございます。
（料金に関して）
カウンセリング料金は、クライエントお一人に対して１回のカウンセリングを行うのに要する、カウンセラーの活動時間（事前準備，カウンセリング，記録作成，資料作成，事例検討，心理アセスメント等）に対してお支払いいただくもので、カウンセリングの内容やカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。
ご利用中に料金改定がされた場合は、新しく定められた料金をお支払いください。
（お支払いに関して）
支払方法、支払い期限は当ルームの定める通りとし、内容に変更があった場合は変更後の定めに従うものとします。
お支払い方法は原則として一括前払いとなります。
お支払い方法は、銀行振込（振込手数料等はご利用者負担），オンラインクレジットカード決済（Visa/Mastercard/Amex/JCB/Diners Club/Discover）が可能です。
お支払い時期は予約申し込み日より３日以内となります。
お申し込み受付後に、銀行振込の方には振込先口座情報を、オンラインクレジットカード決済の方にはオンライン決済URLを、メールにて添付します。
定期カウンセリングは３回分までまとめて前払いも可能です。（カウンセリング終結間近はこの限りではありません。）
銀行振込にてお支払いされる方は、銀行振込割引があります。（お支払い料金のお知らせメールに割引後のお支払い総額を記載）
（その他）
1. お問い合わせ以外の電話は他のクライエント様のご迷惑になるため固くお断りいたします。
2. 利用者本人以外の方の同席は一部を除き原則お断りしております。
（急なトラブル発生時または災害時の予約変更・キャンセルに関して）
クライエント、カウンセラーは、予約当日に急なトラブルが発生した場合や自然災害の影響によりカウンセリング，各種レッスン等が困難な場合は、予約日時の変更を可能とします。その場合は、双方は速やかな連絡を厳守とします。
（開室時間・休室日）
※開室時間・休室日が変更となった場合は、変更内容をホームページ，ブログに記載します。
※時間外・休室日は、カウンセラーの休養・都合が最優先となるため、お引き受けする場合は、カウンセラーの身体状態が良好であり、日程調整が可能な場合に限らせて頂きます。
開室時間
10：00 － 22：00（22時以降応相談）
提供サービス，イベント等はこの限りではありません
時間外応相談（20時以降は夜間利用料が別途必要）
休室日
不定休（休室日応相談）
連 休
年末年始，ＧＷ，夏期，その他
私は カウンセリング同意書の内容を理解、納得し同意致します。
日付 年 月 日
住所（〒 － ）
電話番号（ ）
氏名 （ 印 ）
保護者氏名（１８歳未満の場合のみ）
氏名 （ 印 ）