İlaç Zehirlenmelerinde Acil Tedavi İlkeleri

• Toksikoloji (zehir bilimi), kimyasal maddeler, ilaçlar ve toksinlerin kazayla, kasıtlı olarak ya da kötüye kullanılması sonucu ortaya çıkan akut veya kronik zehirlenmelerin araştırılması, önlenmesi, izlenmesi, değerlendirilmesi ve tedavisi konularında faaliyet gösteren bilim dalıdır.

• Kronik intoksikasyonda tedavi, toksik madde alımının kesilerek vücuttan uzaklaştırılması asasına dayanır.

• Akut zehirlenmelerde ise derhal ve etkin tedavi gerekir.

• Akut zehirlenmeler genellikle oral yolla meydana gelir. Bu yol da tedaviye en uygun yoldur.

• Akut zehirlenme olgularının hastaneye sevki esastır. (Hastanın beraberindekilere hangi müdahalelerin yapıldığı yazılıp verilmeli.). Mümkünse hangi madde (varsa ilaç) ile zehirlendiği belirtilmeli.

• Bazen zehirlenme belirtileri geç ortaya çıkar (yavas salıveren haplar, asetik salisilik asid,  asetaminofen, trisiklik antidepresanlar, atropin-difenoksilat karışımı, demir tozları v.b) hastaneye sevk için belirtilerin ortaya çıkması beklenmemelidir.

1. Akut zehirlenmede tanı

• Zehirlenme şüphesi bulunan vakalarda tanı koyabilmek için hastanın değerlendirilmesinin eksiksiz yapılması gerekir.

1.1. Anamnez

• Zehirlenme vakalarında hastanın bilinci açıksa anamnez kendisinden, bilinci kapalı ise yakınlarından veya hastayı hastaneye getirenlerden alınmalıdır. Hastanın ve hastayı getirenlerin kimlik bilgileri öğrenilmeli ve kayıt altına alınmalıdır. Anamnezde hastanın daha önce kullandığı ilaçların öğrenilmesi gerekir bunun yanı sıra herhangi bir hastalığının olup olmadığının araştırılması da önemlidir. Psikiyatrik hastalarda aşırır dozda ilaç kullanıp intihar girişimi sıklıkla rastlanan bir durumdur ve bu vakalar yüksek risk taşıyan vakalardır. Psikiyatrik hastalar dışında bazı vakaların hasta olduklarını öğrenmesi sonucu bazen hastalar bunalıma girip intihara yönelim olabilir.

• Zehirlenme şüphesi taşıyan hastanın bulunduğu ortamın araştırılması son derece önemlidir. Banyoda bulunması karbon monoksit intoksikasyonu tanısını ilk planda düşünmeyi gerektirir. Hastanın yanında bulunan boş ilaç kutuları da tanı koymada yardımcı olabilir. Klinik tabloyu değiştirebileceğinden hastaneye gelmeden önce herhangi bir tedavi yapılıp yapılmadığının öğrenilmesi de önemlidir.

1.2. Semptomlar

• Ağız yolu ile olan zehirlenmelerde ilk görülen semptomlar genellikle gastrointestinal sistemin (GİS) irritasyonuna bağlıdır. Zehirlenme kendini ağız, boğaz ve midede yanma şeklinde gösterir ve genellikle bulantı/kusma buna eşlik eder. İlacın emilmesine ve etki mekanizmasına bağlı olarak solgunluk, morarma (siyanoz), ipliksi(filiform) nabız, konvulsiyon şok ve koma gözlenebilir. Başlangıçta hastanın semptomlarının az olması tanı koymada yanıltıcı olabilir. Semptomsuz veya semptomları az olan bir hasta öldürücü dozda ilaç almış fakat toksisite bulguları henüz ortaya çıkmamış olabilir. Bu yüzden intoksikasyon kuşkusu olan her vakanın çok ciddi olarak takip edilmesi gereklidir.

1.3. Fizik muayene bulguları

• Alınan toksik maddenin etki mekanizmasına bağlı olarak çok çeşitli fizik muayene bulguları ortaya çıkar. Birden fazla ilaç alanlarda fizik muayene bulguları hekimi aldatıcı olabilir. Bazı ilaçlar diğerinin muayene bulgularını gizleyebilir. Hangi ilacın alındığı anlaşılamamışsa hastada görülen bazı semptomlardan tanı koymaya çalışılmalıdır

2. Akut zehirlenmede tedavi

• Akut zehirlenme tedavisinde 4 yaklaşım uygulanır.

2.1. Semptomatik veya destekleyici tedavi yöntemleri

• Antidotu olsun veya olmasın tüm entoksikasyon durumlarında mutlaka uygulanmalıdır.

• Hava yolunun açık kalması,

• Aritmi, hipotansiyon ve kardiyovasküler kollaps önlenmesi,

• Konvülsiyonun(nöbet) önlenmesi,

• Asit-baz dengesinin düzeltilmesi,

• Hipoglisemi, hipotermi, hiperterminin önlenmesi ve tedavisi,

• Beyin ödemi ve akut böbrek yetmezliğinin önlenmesi.

2.2. Absorbsiyonun engellenmesi

• Absorbsiyonun engellenmesi uzaklaştırma ve Gastrik lavaj (mide yıkama) olmak üzere iki sekilde yapılır.

2.2.1. Uzaklastırma

• Oral yolla alınan zehirler için geçerlidir.

2.2.1.1. Kusturma

• Kusturmanın yapılmaması gereken durumlar;

• Hasta bilinçsizse,

• Korozif zehirlerle zehirlenme oluşmuşsa (özafagus nekrozu, mide delinmesi riski mevcuttur.)

• Konvülsiyon veya konvülsiyon tehdidi varsa (Örn.: SSS.stimülanlari ile entoksikasyon)

• Petrol ürünleri ile zehirlenme durumunda. Aspirasyon ihtimali yüksek, bu durumda kimyasal pnömoni gelişebilir. Ancak petrol distilasyon ürünleri çözücü olarak kullanılmışsa -örn: organofosfatli insektisidler bu riske rağmen kusturulmalı, çünkü söz konusu maddelerin potansiyel riski daha yüksek.

• Zehir alımından sonra uzun zaman geçmişse. İlk iki saat içinde kusturmanın kontrendike olmadığı bir durumda kusturma kesinlikle gerekli ve yararlıdır. Ancak bazen 6 saate kadar uzatılabilir. Ayrıca bu süre, ilacın absorbsiyon hızı, midenin dolu veya boş olmasına göre değişebilmektedir.

• Kusturma posterior farinks uyarılarak yapılabildiği gibi ipeka şurubu ya da apomorfin enjeksiyonu ile de yapılabilir.

2.2.1.1.1. İpeka Şurubu

• İpeka, Güney Amerika’da yetişen Cephaelis ipecacuanhae bitkisinden elde edilen bir alkaloiddir.

• Birlesik Devletler farmakopesinde (USP) tanımlanan ipeka surubunun 20 ml’lik dozu 25-32 mg alkaloid içerir.

• Türk farmakopesindeki (TF) ise dilüedir ve yaklaşık 7 kez daha az alkaloid içerir. Bu nedenle yetişkinlerde 20 ml’lik dozu kusturmaz ancak ekspektoran etki yapar.

• Yetişkinlerde kusturucu etki için en az 50 ml’lik doz verilmelidir.

• 9 ay - 1 yaş arası bebeklerde 10 ml, 1 yas- 12 yas arası çocuklarda 15 ml dozda kusturucu etki yapar.

• Midenin dolu olması kusturucu etkiyi kolaylaştırır, bu nedenle şurup 200-300 ml suyla içirilir. İçilen bu su zehiri dilüe ederek ilave yarar sağlar

• Yaklaşık 20 dakika içinde kusma oluşur.

• Eğer kusma olmazsa ikinci doz verilir. 30 dakika içinde yine kusma oluşmazsa hastanın midesi yıkanmalıdır. Çünkü ipeka şurubunun içerdiği emetin (kusturucu etkiden asil sorumlu olan alkaloid) ve sefalin alkaloidlerinin absorbe edilmesi durumunda atriyum fibrilasyonu ve diğer tür aritmilerin durumunda atriyum fibrilasyonu ve diğer tür aritmilerin oluşması ihtimali vardır.

• İpekanın mide ve bağırsaklar üzerine lokal irritan etkisine ilaveten Kemotrigger Zone (CTZ) üzerine de etkisi vardır.

• Lokal etkisi nedeniyle antiemetik ilaç zehirlenmelerinde dahi etkin olabileceği gösterilmiştir.

• Santral Sinir Sistemi (SSS) depresyon etkisi apomorfinden zayıftır, özellikle çocuklarda önemsiz derecededir. Çocuk hekimliğinde kusturucu etkisi nedeniyle daha sık kullanılır.

2.2.1.1.2. Apomorfin

• Morfin türevidir, yapısı dopamine benzer.

• Kemotrigger Zone (CTZ)’u uyararak etki oluşturur.

• Oral kullanılmaz, sadece cilt altı(SC) kullanılır.

• Yetişkin dozu 0.1 mg/kg, çocuk dozu 0.066 mg/kg dır. Özellikle çocuklarda toksiktir.

• Günümüzde fazla kullanılmamaktadır.

2.2.2. Gastrik lavaj (mide yıkama)

• Kusturma yapılamadığı durumlarda veya hasta kusmadığında uygulanır.

• Mideye özel ekipmanlarla su verilip geri alma seklinde uygulanır. Mide içeriği temiz gelinceye kadar isleme devam edilir. Toplam 5 litreyi asmamak gerekir.

• Çocuklarda dilüsyonel hiponatremi tehlikesine karşı serum fizyolojik ile işlem yapılır.

• Her seferinde 10 ml/kg verilir ve toplam 2 litreyi aşmamak gerekir.

• Hasta komada ise aspirasyon ihtimaline karsı manşonlu endotrakeal tüp takmak gerekir (Hasta bilinçsiz ancak öğürme refleksi kaybolmamışsa gerekmez).

• Korozif madde zehirlenmelerinde gaucher borusunun sokulması ve su verilmesi ile mide ve özofagus delinmelerine neden olunduğu gösterilmiştir. Bu durumda mide kateteri en az travmatik girişimdir. Ancak zehiri uzaklaştırma etkinliği düşüktür.

• Kusturma mide içeriğini boşaltmada mide yıkamaya göre üstündür.

• Mide içeriğini daha fazla boşalttığı gibi duedonumun ve jejunumun üst kısmının içeriği de boşaltılmış olur.

Bağırsakların boşaltılması

• Bağırsaklara geçmiş olan zehirin uzaklaştırılması için mideyi boşalttıktan sonra aktif kömür ile genellikle pürgatif (magnezyum sitrat, magnezyum sülfat veya sodyum sülfat) bir ilaç verilir.

• Renal yetmezlikli hastada anüriye bağlı magnezyum atılımı azalacağından magnezyum birikerek santral sinir sistemi depresyonu sonucu nöromüsküler felç gelişme tehlikesine karşı konjestif kalp yetmezliği olan ve hipertansiyonlu hastalarda magnezyum sülfat uygulanır. Önerilen dozu 15-30 g magnezyum sülfatı 300 ml sıvıda çözürek uygulamaktır.

2.3. Absorbsiyonu yavaşlatma

• Lokal antidotlar; hafif zehirlenmelerde ağızdan yutturmak suretiyle, daha ağır zehirlenmelerde ise midede bırakılmak suretiyle veya mide yıkama suyuna katılarak uygulanabilir.

• Lokal antidotlar aşağıdaki yollarla etki oluştururlar:

Adsorbe etme (fiziksel kompleks olusturma),

Zehirle kimyasal kompleks oluşturarak absorbe olmayan bileşiğe dönüştürme veya absorbe olsa bile toksik olmayan bileşiğe dönüştürme,

Zehirle kimyasal reaksiyona girerek inaktive etmek,

Zehiri presipite (çöktürme) etmek.

2.3.1. Adsorbanlar

• En çok tercih edilen lokal antidot aktif kömürdür. İnce toz halinde bulunan aktif kömür geniş spektrumlu, sık kullanılanılır.

• Toksik olmadığından ve alınan zehir miktarı çoğu zaman belli olmadığından yüksek dozlarda (50-60 g) kullanılabilir. Aktif kömür yaklaşık 350-400 ml suya karıştırılarak kullanılır. Gerekli durumlarda 4 saatte bir tekrarlanabilir. Zehirlenmenin ilk 2 saatinde uygulanması en etkin sonucu verir.

• Uzun etkili ilaçlarda ve enterohepatik siklusa girenlerde daha uzun süre etkindir.

• Partikül çapı ne kadar küçükse o kadar etkindir.

• Pürgatiflerle beraber uygulanması daha etkindir.

• İpeka şurubu ile uygulanmamalı, ipekayı da bağlayıp etkisizleştirebilir.

• Striknin, fizostigmin, nikotin ve diğer bazı alkaloidlerle olan zehirlenmelerde potasyum permanganat solüsyonu içirilmesi veya mide yıkama suyu olarak kullanılması bunları oksidleyerek inaktive eder. Bu solüsyon 1:10.000 konsantrasyonda kullanılır. Kolestiramin, anyon değiştirici bir reçinedir, parasetamol, aspirin ve benzeri asidik ilaçları absorbe ederek etkisizleştirir.

• Korozif alkali zehirlenmelerinde ise zayıf asitlerin sudaki solüsyonları (% 1’lik asetik asid solüsyonu, sirke, askorbik asit, limon suyu, sitrik asit) içirilir.

• Hidroklorik asit (tuz ruhu), nitrik asit (kezzap) ve benzeri güçlü asit zehirlenmelerinde ise sodyum bikarbonat kullanılır. Ancak bunun sakıncaları (kimyasal reaksiyon sonucu karbondioksit oluşarak mide gerilmesi ve lokal ısı artısı) nedeniyle magnezya sütü ve magnezi kalsine tercih edilir.

• Cilt altına enjekte edilen ilaçların toksik etkisi ortaya çıktığında veya zehirli böcek sokması durumunda kısa süreli turnike uygulaması da zehirin absorbsiyonunu yavaşlatabilir.

2.3.2. Sistemik Antidotla tedavi

• Kimyasal antagonistler: Vücutta zehirle kimyasal kompleks yaparak etki ederler.

• Fizyolojik antagonistler: Vücutta zehirlenme etkeni tarafından etkilenen organlar veya yapılar üzerinde zıt etki yaparlar.

• Farmakolojik antagonistler: Bunlar spesifik antagonistlerdir. Zehirin etkilediği reseptör düzeyinde etki (inhibisyon veya aktivasyon) oluştururlar.

• Zehirlenme etkenini toksik olmayan bileşiğe dönüştüren antidotlar:

• Siyanür: Siyanür entoksikasyonunda nitrit uygulanması ile methemoglobinemi olusturularak kandaki siyanürün bağlanması ve böylece inaktivasyonu sağlanır.

• Sodyum tiyosülfat: İntravenöz yol ile sodyum tiyosülfat verilerek siyanürü toksik olmayan tiyosiyanata dönüştürülür.

• Asetaminofen, karaciğer hücrelerinde reaktif metabolitlere dönüşerek hücrenin glutatyon stoğunu tüketir ve hücrede dejenerasyon ve nekroz oluşturur. Asetaminofen (parasetamol)’ün yaptığı karaciğer hasarını önlemek için intravenöz yol ile N-asetilsistein verilir. N- asetilsistein, sistein donörü olması nedeniyle glutatyon sentezini artırır ve reaktif metabolitlerin inaktivasyonunu hızlandırır. Aynı durum böbrek hücreleri için de geçerlidir. Oral N -asetilsistein ve metionin de aynı amaçla kullanılabilir.

• Zehir tarafından bloke edilmiş enzimi çalışabilir duruma getiren veya onun etkinliğini artıran ilaçlar:

• Kolinesteraz enzimini aktif duruma getiren pralidoksim veya obidoksim. Organofosfatli insektisidler, kolinesteraz enzimine kovalent bağla bağlanarak enzimi irreversibl olarak inaktive ederler. Pralidoksim ve obidoksim bu bağı kopartıp enzimi aktive ederler.

• Zehirlenme etkeninin daha toksik bir bileşiğe biyotransformasyonunu engelleyen antidotlar:

• Metil alkol, etilen glikol zehirlenmesinde etil alkol kullanımı gibi. Etanol, alkol dehidrojenaz enzimine karşı zehirlenme etkeni (metanol, etilen glikol) ile yarışmaya girerek; metil alkolun daha toksik olan formaldehide etilen glikolun glikoaldehid üzerinden daha toksik olan oksalik aside ve glikolata dönüşmesini engeller.

2.4. Absorbe edilmiş ilacın atılımın sağlanması

• İlaçların eliminasyonu bilindiği gibi metabolizma ve/veya itrah yoluyla olmaktadır.

• Akut ilaç zehirlenmesinde enzim etkinliğinin artırılması pratik değildir ancak itrahı hızlandırmak mümkündür. Bu başlıca 4 şekilde yapılır:

• Böbreklerden itrahı arttırmak (zorlu diürez)

• Periton diyalizi ve hemodiyaliz

• Hemoperfüzyon

• Kan değişme (exhange transfusion)

• Böbreklerden itrahın artırılması: İntravenöz fizyolojik sıvılar (%0.9’luk NaCl ve % 5’lik glikoz) ve diüretik (genellikle furosemid) verilerek yapılır. Böylece glomerüler filtrasyon hızı artırılır.

• Ayrıca idrar pH’sının değiştirilmesi de mümkündür. Bu yolla ilacın iyonizasyonu artırılıp reabsorbsiyonu azaltılır. Örneğin salisilat ve fenobarbital zehirlenmelerinde idrar, trometamin, sodyum laktat solüsyonları ve laktatlı ringer kullanılarak bazikleştirilir.

• Bazik ilaçlarla zehirlenmelerde ise amonyum klorür, askorbik asit veya arjinin hidroklorür intravenöz yolla kullanılır.

• Hemodiyaliz: Kanın selefon borudan geçirilerek pasif difüzyonla zehirli maddenin kandan uzaklaştırılması sağlanır. Salisilat, lityum, alkol (metanol, etanol, etilen glikol) zehirlenmelerinde hayat kurtarıcı olabilir.

• Hemoperfüzyon: Kanın reçine ve aktif kömür dolu bir kartuştan geçirilmesi esasına dayanan teknik bir yöntemdir. Bu yöntem ile Fenobarbital, teofilin, trisiklik antidepresanlar, digitoksin kolayca vücuttan temizlenir.