Contexto del caso clínico y descripción del problema

Contexto Mundial y Nacional

La ictericia neonatal es una enfermedad muy común en los recién nacidos. A nivel mundial, se reportan casos de esta enfermedad. En el caso de los nacidos a término ,el doctor Miguel Ñacari informa en su publicación el la revista Panacea que hay un 55,2% de prevalencias en Estados Unidos; 29% en Nepal; 6,7% en Nigeria; y, en Europa, los valores varían entre 6% y 59%. En la región, las prevalencias son de 76,3% en Bolivia, y de 69,2% en Chile. En contraste, en nuestro país, es de alrededor de 7% [1].

Carga mundial de enfermedad

La contribución de la ictericia neonatal (NNJ) al mundo la carga de enfermedad (GBD) permanece en gran parte desconocido, debido a la escasez de datos basados en la población y la limitaciones de las revisiones sistemáticas [2].

Incidencia

Incidencia a nivel mundial

Debido a la falta de monitoreo y registro de esta enfermedad, se realizó un estimado de 1,1 millones de neonatos que presentan casos hiperbilirrubinemia grave[3], dato que está acorde con el siguiente cuadro.

Tabla 1.Revisión sistemática y meta-análisis de la incidencia de ictericia neonatal severa por cada 10 000 neonatos de 24 meses o menos. [4]

Se puede observar la relación entre el ingreso de los países y incidencia de casos de ictericia neonatal severa(>25mg/dL) [4]. Se dice que esta relación se presenta por la falta de atención y monitoreo por escasez de fondos. Factores que debilitan la detección y monitoreo adecuado son: la cantidad de nacimientos fuera de un centro de salud, haciendo la detección temprana de la enfermedad, responsabilidad de los padres; también influye el acceso a centros de salud correctamente equipados.[5]

Incidencia en Perú

En el caso de los nacidos a pretérmino, ictericia afecta al menos al 60% de los 80% de los recién nacidos prematuros en todo el mundo y desarrollará esta condición en las primeras 2 semanas de vida [2]. Por otro lado según el trabajo académico de Luis Andrés Tapia Monsalve, la estadística de ictericia neonatal es de 39 por cada 1000 recién nacidos, concentrándose el 48% de los casos en Lima y Callao y siendo los recién nacidos pre término los más afectados [6].

Mortalidad

La NNJ representó 1309,3 muertes por 100.000 neonatos (95% IU:1116.8-1551.3) y ocupó el séptimo lugar globalmente [2]. En la tabla 1 se puede apreciar que en los primeros 6 días el nivel de bilirrubina alcanza su pico más alto, por lo que se complica la condición del bebe y como resultado tiene una mayor tasas de mortalidad. Además los subsaharianos de África y el sur de Asia, donde NNJ fue el séptimo y octavo líder causa de mortalidad, respectivamente [5].

Por otro lado en la tabla 2 se observa que la taza de mortalidad con índice sociodemográfico (IDE) de valores en el bajo-medio o bajo quintiles son mayores.

Tabla 2. Tasas de mortalidad por 100.000 (95% IU) resultantes de NNJ en 2016 por regiones [5]

Tabla 3. Tasas de mortalidad por 100.000 (95% IU) resultantes de NNJ en 2016 clasificados por el índice sociodemográfico (SDI o IDE). Nota: el SDI es una medida compuesta del estado de desarrollo de un país basada en el ingreso promedio por persona, educación logro, y la tasa de fecundidad total descritas en su totalidad en GBD 2016 Child Mortality Collaborators.‍ [5]

Costos

Análisis de bilirrubina

Según el INEI [7] el ingreso promedio en el Perú es de 1790,5 soles. Observando los valores promedio de los tratamientos más comunes, es evidente el costo excesivo para el ingreso de un habitante peruano promedio.

Tabla 4. .Elaboración propia con apoyo de entrevista realizada al pediatra Erico Marcel Cieza Mora

Tabla 5.Promedio de costos en Ecuador [8]

Tabla 6. Costos promedio de una vía estándar en el Hospital de Niños de Seattle [9]

Definición del Problema

Métodos de Detección

Según la guía clínica de NICE [10], para realizar la detección de la bilirrubinemia se puede utilizar la punción en el talón, obteniendo la bilirrubina sérica y el bilirrubinómetro transcutáneo para medir la bilirrubina transcutánea, sin embargo ambos métodos generan desventajas a considerar.

Punción de talón

Conocemos que la malapraxis durante esta prueba invasiva es capaz de generar daño nervioso, osteomielitis, celulitis, infecciones y cicatrices, pero la principal desventaja de la toma de muestra de bilirrubina sérica es el dolor ocasionado al neonato, el cual es intensificado por la cantidad de veces que se realiza la punción(Figura 1). El número de punciones también aumenta con el uso de lancetas manuales en vez de automáticas ya que necesitan 2 punciones para recolectar la cantidad de muestra necesaria en 43.3%. El uso de estas genera enrojecimiento en 46.7%, moretones en 53.3%, mayor SPO2, mayor ritmo cardíaco, mayor NIPS, 100% lloró(con el automático solo 30%). A pesar de ello, estas son más utilizadas en países como Turquía, debido a su menor costo[11].

El cerebro de un recién nacido se encuentra en un desarrollo rápido, en el cual está determinando las respuestas a distintos estímulos, por lo que el dolor es asociado a procesos oxidativos que impiden el desarrollo de las células mielinizantes, lo cual explica la disminución de la sustancia gris en 21 de 66 zonas cerebrales, al igual que la disminución de la sustancia blanca. Esto afecta mayormente en las zonas sensorio-motora, premotora temporal y parietooccipital[12].

Estas afecciones provocan la disminución del umbral de dolor, afecta el desarrollo conductual, emocional, causar dificultades de aprendizaje o causar autolesiones en adultos[11].

Bilirrubinómetro Transcutáneo

El BTC tiene la habilidad de entregar el valor denominado bilirrubina transcutánea. Este se utiliza por la existente correlación entre la BTC y la BST que le da a la prueba un 90.6% de sensibilidad [15], coeficiente de correlación de 0.8 en bebés pretérmino con una subestimación de 1mg [16].

Es un método no invasivo mas tiene limitaciones, primero, al utilizar la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence[10], podemos ver que este producto es recomendado solo para bebés con una edad gestional mínima de 35 semanas, para mantener un alto coeficiente de correlación, y no debe ser utilizado en las primeras 24 horas de vida.

La persistencia de la ictericia después de 14 días de vida, los datos de la bilirrubina transcutánea no es suficiente, se necesita imperativamente los valores de bilirrubina directa, indicando posibles enfermedades hepáticas, e indirecta, 85% significa fisiológica, producto de leche materna, reabsorción de hematomas, síndrome de Gilbert, Crigler-Najjar, eritropoyesis ineficaz, congénito hipotiroidismo, hipoglucemia, etc. Estos valores se necesitan para realizar un diagnóstico certero y un pronto tratamiento[13].

Herramientas para identificar el problema

Planteamiento de la Problemática

La falta de seguimiento y detección temprana en países en desarrollo como el Perú, por el uso de pruebas invasivas y con repercusiones neurológicas o, en menor cantidad, costosas y no específicas. Obteniendo así una prognosis más desalentadora.

Bibliografía (IEEE)

[1] M. Ñacari Vera, “Prevalencia de Ictericia neonatal y factores asociados en recién nacidos a término,” Revista Médica Panacea, vol. 7, no. 2, pp. 63–68, 2019. Available: https://doi.org/10.35563/rmp.v7i2.29

[2] B. O. Olusanya, M. Kaplan, and T. W. R. Hansen, “Neonatal hyperbilirubinaemia: A global perspective,” The Lancet. Child & adolescent health, 28-Jun-2018. [Online]. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30119720/.

[3] S. B. Cruz Huertas, “ICTERICIA SIN HEMÓLISIS Y FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS AL REINGRESO HOSPITALARIO DE NEONATOS, COMPLEJO HOSPITALARIO POLICIAL – 2018,” UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA, 24-Apr-2020. [Online]. Available: https://repositorio.urp.edu.pe/bitstream/handle/URP/2899/SCRUZ.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

[4] Slusher TM;Zamora TG;Appiah D;Stanke JU;Strand MA;Lee BW;Richardson SB;Keating EM;Siddappa AM;Olusanya BO; “Burden of severe neonatal jaundice: A systematic review and meta-analysis,” BMJ paediatrics open, 25-Nov-2017. [Online]. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29637134/.

[5] B. O. Olusanya, S. Teeple, and N. J. Kassebaum, “The contribution of neonatal jaundice to global child mortality: Findings from the gbd 2016 study,” American Academy of Pediatrics, 01-Feb-2018. [Online]. Available: https://pediatrics.aappublications.org/content/141/2/e20171471.

[6] L. A. Tapia Monsalve, “Prevalencia Y Factores Asociados a Ictericia Neonatal Patológica En Recién Nacidos Pretérmino Tardíos Del Hospital Nacional Cayetano Heredia En Julio-Diciembre Del 2019,” Univ. Peru. Cayetano Hered., p. 16, 2019.

[7] INEI, “Empleo creció en 2,9% en Lima Metropolitana durante el trimestre diciembre 2019 y enero-febrero 2020,” Instituto Nacional de Estadística e Informática. 16-Mar-2020 [Online]. Available: inei.gob.pe/prensa/noticias/empleo-crecio-en-29-en-lima-metropolitana-durante-el-trimestre-diciembre-2019-y-enero-febrero-2020-12140/.

[8] S. C. Martínez Ortiz, “ANALISIS DEL COSTO DE LAS TERAPIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA EN EL HOSPITAL CARLOS ANDARDE MARIN EN EL D.M.Q. QUITO. 2013,” Instituto Tecnológico Cordillera. Oct-2013 [Online]. Available: dspace.cordillera.edu.ec/xmlui/bitstream/handle/123456789/1159/64-FARM-13-13-1712923083.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

[9] Romero HM;Ringer C;Leu MG;Beardsley E;Kelly K;Fesinmeyer MD;Haaland WL;Johnson JB;Migita D; “Neonatal jaundice: Improved quality and cost savings after implementation of a standard pathway,” Pediatrics, 21-Feb-2018. [Online]. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29467276/.

[10] National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, “Neonatal Jaundice Clinical Guideline,” Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Oct-2016) [Online]. Available: https://www.nice.org.uk/guidance/cg98/evidence/full-guideline-245411821.

[11] O. S. Merter and Z. B. Bolişik, “The effects of manual and automatic lancets on neonatal capillary heel blood sampling pain: A prospective randomized controlled trial,” Journal of pediatric nursing, 07-Dec-2020. [Online]. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33303279/.

[12] Grupo de Trabajo de Dolor en Neonatología, Comité de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN), “ Manejo del dolor en Neonatología,” Sociedad Argentina de Pediatría Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo. 16-Apr-2019 [Online]. Available: sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_manejo-del-dolor-en-neonatologia--89.pdf.

[13] Comité Nacional de Hepatología Pediátrica, “Consenso de hiperbilirrubinemia del primer trimestre de la vida,” Sociedad Argentina de Pediatría. 01-Aug-2019 [Online]. Available: sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_consenso-de-hiperbilirrubinemia-del-primer-trimestre-de-la-vida-99.pdf.

[14] S. Y. Flores Velasquez, “FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A ICTERICIA NEONATAL EN RECIÉN NACIDOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL REGIONAL GUILLERMO DIAZ DE LA VEGA, ABANCAY 2018,” UNIVERSIDAD nacional DEL ALTIPLANO PUNO, 2021. [Online]. Available: http://repositorio.unap.edu.pe/bitstream/handle/UNAP/15011/Flores_Velasquez_Shirley_Yesenia.pdf?sequence=1&isAllowed=y.

[15] Ş. Ercan and G. Özgün, “The accuracy of transcutaneous bilirubinometer measurements to identify the hyperbilirubinemia in outpatient newborn population,” Clinical biochemistry, 27-Mar-2018. [Online]. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29601801/.

[16] M. Cucuy, A. Juster-Reicher, O. Flidel, and E. Shinwell, “Correlation between transcutaneous and serum bilirubin in preterm infants before, during, and after phototherapy,” The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, May-2018. [Online]. Available: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28372516/.

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