Facteurs de risque crdiovasculaire

Définition d'un facteur de risque cardiovasculaire (FdR CV) :

état clinique ou biologique augmentant le risque de survenue d'un événement CV donné.

il doit exister une relation de causalité entre le FdR CV et l'événement CV présenté par le patient.

Caractéristiques d'un FdR:

·       son caractère non modifiable(= intrinsèque) comme l'âge, le sexe ou les ATCD familiaux, OU modifiable(= extrinsèque) comme le tabac.

·       sa puissance (risque relatif= RR) : risque encouru par un individu présentant ce facteur de risque comparativement à un patient ne le présentant pas. Par exemple, un patient tabagique a 5 fois plus de risque d'être artériopathe qu'un patient non tabagique : son RR est donc à5.

·       son caractère quantitatif ou graduel.

·       son indépendance vis-à-vis des autres FdR CV.

Ø CLASSIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE

4 Facteurs de risque MAJEURS

·       Hypercholestérolémie - Dyslipidémie mixte - certaines hypertriglycéridémies

·       Diabète

·       Hypertension artérielle (HTA)

·       Tabagisme

Ces FdR majeurs d'athérosclérose sont impliqués dans la survenue des maladies CV.

Ces FdR sont souvent associés entre eux, ainsi que notamment à l'obésité abdominale et aux facteurs comportementaux comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée, l'alcool ou le stress.

Facteurs de risque MODIFIABLES :

4 majeurs

·       Dyslipidémies : hypercholestérolémie avec ↗ LDLc et ↘ HDLc

·       Diabète

·       Hypertension artérielle (HTA)

·       Tabac

5 secondaires «indirects» (agissent par aggravation des FdR majeurs)

·       Obésité: IMC ≥ 30 kg/m2 ou surpoids (IMC = 25-30 kg/m2).

·       Syndrome métabolique : avec obésité abdominale

·       Insuffisance rénale chronique : « plus le débit de filtration glomérulaire baisse et plus le RCV augmente »

·       Sédentarité

•         Entraîne : prise de poids, syndrome métabolique, ↘HDLc

•         RR augmenté x 2-3 chez les patients sédentaires comparativement aux patients actifs

•         Intérêt de la réadaptation cardiaque+++

•         Préconiser: exercice physique ≥ 30 minutes par jour à adapter à l'âge et état général

·       Facteurs psychosociaux = conditions socio-économiques défavorables

•         induisent de nombreux FdR CV

3 Facteurs de risque NON MODIFIABLES

·       Age : homme ≥ 50 ans ou femme ≥ 60 ans

·       Sexe masculin: avant 65-70 ans, les hommes sont beaucoup plus exposés aux événements  cardiovasculaires (les œstrogènes auraient un rôle protecteur). Cette différence s'atténue après la ménopause. Le risque est identique après 65-70 ans.

·       Hérédité= antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce

o   Infarctus du myocarde ou mort subite < 55 ans : chez un parent au 1er degré de sexe masculin (père, frère, fils)

o   Infarctus du myocarde ou mort subite < 65 ans : chez un parent au 1er degré de sexe féminin (mère, sœur, fille)

Autres marqueurs de risque CV (associés à un risque de maladie cardiovasculaire augmenté, mais sans que le degré d'imputabilité ne soit formellement établi)

-      Excès d'alcool : > 3 verres de vin/jour chez l'homme et> 2 verres de vin/jour chez la femme

-      Stress: risque d'IDM induit par le stress= syndrome du Tako-Tsubo

Facteurs protecteurs du risque cardiovasculaire

-      Activité physique

-      Alimentation : régime méditerranéen, consommation de fruits et légumes

Ø ESTIMATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE GLOBAL

• Le risque cardiovasculaire global (RCV) est la probabilité de survenue chez une personne d'un événement cardiovasculaire majeur ( décès cardiovasculaire, infarctus, AVC) sur une période donnée (par exemple: à 5 ans, à 10 ans).

• Le calcul du RCV global n'a d'intérêt qu'en prévention primaire car, en prévention secondaire, les patients sont par définition à très haut risque CV.

• Tous patients en prévention primaire avec ≥ 1 FdR CV doit avoir une évaluation globale du risque CV, en utilisant le score « SCORE2 » si < 70 ans et « SCORE2-OP » si ≥ 70 ans (OP :older persons).

-  OUTILS « SCORE2 » et « SCORE-OP »

-      Il permet d'évaluer le risque de MORTALITE CV à 10 ans.

-      Cet outil SCORE2 est issu de larges études prospectives et adapté aux patients Européens, contrairement au score de Framingham (patients US).

-      Il permet de sensibiliser le patient à son pronostic à 10 ans. Il sensibilise également le patient au bénéfice du contrôle de l'HTA, de l'amélioration du bilan lipidique, de l'arrêt du tabac, etc.

-      Traitement des FdR CV recommandé si :

o   SCORE2 : > 7 ,5 % avant 50 ans ou> 10 % entre 50 et 70 ans

o   SCORE2-OP: > 15 % après 70 ans

-      Patients à considérer à haut risque d'emblée sans calcul de l'outil SCORE2 +++:

o   Prévention secondaire ( antécédent de cardiopathie ischémique, AVC, AOMI)

o   HTA sévère (TA≥ 180/ 110 mmHg)

o   Diabétique

o   Insuffisant rénal chronique

o   Dyslipidémie familiale

o   Lésions artérioscléreuses établies

Ø LA PREVENTION :

• La prévention PRIMAIRE

-      Destinée aux patients sans pathologie CV symptomatique +++

-      2 axes de la prévention primaire :

o   dépistage des pathologies CV asymptomatiques (athérome débutant)

o   dépistage et prise en charge des FdR CV

-      1 outil indispensable : CALCUL DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE (RCV) pour stratifier le risque des patients.

• La prévention SECONDAIRE

-      Destinée aux patients ayant déjà une atteinte CV cliniquement exprimée (angor, IDM, AVC, claudication intermittente ... )

-      3 axes de la prévention secondaire :

o diminuer les récidives de pathologies CV

o diminuer les complications des pathologies CV existantes (dont le décès)

o diminuer l'apparition d'autres pathologies CV associées

-      CONDUITE A TENIR EN PREVENTION PRIMAIRE

1-Interrogatoire : antécédents cardiovasculaires personnels et familiaux, recueil des FdR CV, recherche de signes fonctionnels (douleurs thoraciques d'effort, AOMI, impuissance, signes d'AIT)

2-Examen clinique : examen cardiovasculaire complet, prise de la PA aux 2 bras couché et debout, examen neurologique ...

3-Evaluer le risque cardiovasculaire global par l'outil SCORE2 /SCORE2-OP +++

4-Examens complémentaires

• Biologie : glycémie à jeun, bilan lipidique complet (cholestérol total, LDLc, HDLc, triglycérides) +/- CRP ultrasensible.

• ECG de repos systématique

• Score calcique coronaire +++

• ± ECG d'effort

• ± En fonction de l'examen clinique : écho-Doppler des MI et des TSA ...

5-Démarche thérapeutique :

-      Modifications du mode de vie +++

o   Prise en charge des facteurs de risque CV: arrêt du tabac++ , perte de poids ...

o   Education thérapeutique individualisée+++

o   Règles hygiéno-diététiques

o   Exercice physique d'au moins 30 minutes/jour

o   Alimentation

-      Traitement médicamenteux

-      CONDUITE A TENIR EN PREVENTION SECONDAIRE

• Dépister les autres localisations de l'athérome+++

• Règles hygiéno-diététiques et modifications du mode de vie indispensables

-      Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire : arrêt du tabac++ , perte de poids, etc.

-      Exercice physique d'au moins 30 minutes/jour.

-      Alimentation .

• Traitement médicamenteux

-      Aspirine : 75 à 100 mg/jour, systématique.

-      Statines systématiques avec LDLc cible< 0,55 g/1 (reco ESC 2019)

-      Traitement de l'HT A et du diabète

• Prise en charge spécifique des maladies athéromateuses (coronaire, AVC, AOMI...)

• Surveillance