LES ARTERES

Les gros vaisseaux :

LES GROS VAISSEAUX ARTERIEL :

-       A : L’Aorte thoracique

L’Aorte thoracique est le tronc d'origine de toutes les artères de l'organisme. Elle nait de l’orifice aortique, de 6 à 7 cm de la circonférence, est situé à la base du ventricule gauche ; il est muni de 3 valvules sigmoïdes :

-        Une postérieure, non coronaire,

-        Deux antéro latérales. Surmontées par les ostia des artères coronaires droite et gauche.

  1- Aorte ascendante :

Dans sa portion intra-péricardique :

-La portion ascendante de la crosse aortique forme un gros tronc artériel, long de 7 cm, large de2.5 à 3cm , qui monte obliquement en haut, en avant , et à droite ; il présente une dilatation , les sinus de Valsalva                       ( excroissance qui permettent l’ouverture correcte des valves sans obstruction des artères coronaires) , au dessus des valves sigmoïdes, à l’endroit où naissent les deux artères coronaires.

Dans sa portion extra-péricardique :

Relativement étendue au niveau de la veine cave supérieure, la portion extra-péricardique est très réduite au niveau du pédicule artériel.

La portion ascendante de la crosse aortique est dépourvue de péricarde au niveau d’une portion restreinte, verticalement ascendante, qui se poursuit en arrière par la portion horizontale de la crosse, également extra-péricardique.

L’aorte présente là une nouvelle dilatation, le grand sinus (3 à 3,5 cm de calibre), à l’endroit où s’exerce la pression maximale de la systole ventriculaire gauche.

Cette portion extra-péricardique est située :

- en avant : au-dessus du péricarde fibreux qui recouvre le croissant de Haller, jusqu’à un point culminant correspondant à l’origine du tronc artériel brachio-céphalique ;

- en arrière : à gauche du péricarde fibreux qui recouvre la fossette sus-artérielle, sus-jacente à l’artère pulmonaire droite.

Le tracé de la ligne de réflexion montre que le revêtement péricardique est plus étendu en arrière et à droite qu’en avant et à gauche.

2- La crosse de l’aorte :

Au-dessus des troncs supra-cardiaques, les branches collatérales de la crosse de l’aorte constituent un plan vasculaire artériel, profond, formé de droite à gauche :

• LE TRONC BRACHIO-CEPHALIQUE : première branche née de la convexité aortique, à l'union des portions ascendante et horizontale. Long de 3 cm, large de 13 mm, il se porte obliquement en haut et en dehors, en croisant le bord droit de la trachée, et se termine derrière l'articulation sterno-claviculaire droite en se bifurquant en carotide primitive droite, ascendante en avant et en dedans, et sous-clavière droite, transversale en arrière et en dehors.

•  LA CAROTIDE PRIMITIVE GAUCHE : nait de la convexité aortique à 1 cm en arrière du tronc brachio-céphalique, un peu à gauche de la ligne médiane. Longue de 3 à 5 cm dans sa portion thoracique, elle se dirige verticalement en haut, et légèrement en arrière, sur le flanc gauche de la trachée, elle quitte le thorax derrière l'articulation sterno-claviculaire gauche.

•  L’ARTERE SOUS CLAVIERE GAUCHE : née à 2 cm en arrière près de la terminaison de la crosse aortique, est très nettement postérieure. Longue de 3 cm dans sa portion thoracique, elle sort du thorax en dehors et en arrière de I ‘articulation sterno-claviculaire gauche.

Rapports de la portion horizontale de l’aorte :

-        En avant et à gauche : réponds à la plèvre médiastinale du poumon gauche dont elle est séparée par le phrénique gauche et les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs en avant , les nerfs cardiaques supérieurs des deux vagues et du sympathique gauche qui se rendent au plexus cardiaque superficiel, le vague gauche plus en arrière formant avec le phrénique le triangle de Grosse, tous ces éléments étant croisés en écharpe par la veine intercostale supérieure gauche.

-        En arrière et à droite : elle croise la trachée au voisinage de sa terminaison ; elle en est séparée par la première bourse séreuse de Calori, par les ganglions pré-trachéo-bronchique et les nerfs cardiaques moyens et inférieurs des deux vagues et du sympathique gauche ainsi que tous les nerfs cardiaques du sympathique droit qui se rendent au plexus cardiaque profond. Plus en arrière, elle pénètre dans le médiastin postérieur et répond à l’œsophage et au nerf récurrent gauche accompagné de la chaine ganglionnaire récurrentielle dans l’angle trachéo-oesophagien.

-        En bas : elle chevauche d’avant en arrière la bifurcation de l’artère pulmonaire et l’origine de la pulmonaire droite ; elle est reliée à l’origine de l’artère pulmonaire gauche par le ligament artériel reliquat du canal artériel. En avant du ligament le quadrilatère de Wrisberg contient le ganglion de Wrisberg, le plexus cardiaque superficiel et des éléments s’insinue le nerf récurrent gauche né du vague gauche et qui sous-croise la crosse aortique avant de remonter dans l’angle trachéo-oesophagien.

-        En haut : elle donne naissance à trois branches volumineuses : le tronc artériel brachio-céphalique droit qui croise la face antérieure de la trachée et passe donc dans le médiastin antérieur, la carotide primitive gauche qui monte le long du flanc gauche de la trachée et enfin la sous-clavière gauche qui s’éloigne rapidement dans le médiastin postérieur. Tous ces éléments sont croisés en écharpe par le tronc veineux brachio-céphalique gauche qui forme avec la carotide et la sous-clavière et le bord supérieur de la crosse aortique le quadrilatère de Bourgery croisé lui-même par la veine intercostale supérieure gauche.

3-L’aorte descendante :

LE SEGMENT DESCENDANT DE L’AORTE THORACIQUE : Il fait suite à la crosse aortique avec laquelle il forme un angle voisin de 90. L’aorte thoracique descendante pénètre dans le médiastin postérieur au niveau de D4 et décrit un trajet qui, dans I ‘ensemble, est verticalement descendant. Elle est légèrement oblique en bas et à droite puisque d’abord distante de deux à trois centimètres de la ligne médiane, elle s’en rapproche progressivement pour devenir franche ment médiane et prévertébrale au niveau de sa terminaison à hauteur de D12. Elle semble ainsi s’enrouler en spirale autour de l’œsophage thoracique. Dans son ensemble, I’Aorte descendante thoracique décrit une courbe à concavité antérieure jusqu’à hauteur de D 10, puis à concavité postérieure jusqu’à l’orifice aortique du diaphragme au niveau de D 12.

Fig 3: Médiastin vue gauche (avec ablation du poumon et section partielle de ta plèvre pariétale) 

1. plexus brachial, artère subclavière                             8. m. omo-hyoidien                                                         16. ganglion thoracique

2. n. vague gauche                                                                       9. membrane suprapleurale                                        17. v. hémi-azygos accessoire

3. v. brachio-céphalique gauche                                          10. m. trapèze                                                                     18. cavité pleurale

4. vestige de thymus                                                                   11. m.rhomboide                                                              19. v. hémi-azygos

5. a. pulmonaire gauche                                                           12. m. érecteur du rachis                                               20. aorte thoracique et son plexus

6. a. et v. thoracique internes                                                13. conduit thoracique                                                   21. n. grand splanchnique

7. n. phrénique gauche                                                             15. n laryngé récurrent gauche, lig. artériel

• RAPPORTS de l’Aorte descendante :

-En arrière, avec le plan prévertébral et, à la partie haute du médiastin, avec les articulations costo-vertébrales gauches dont elle est séparée par la veine hémi-azygos supérieure. Au niveau de la face postérieure de l’aorte thoracique naissent également les artères intercostales à partir de la quatrième.

- A droite, à sa partie supérieure, elle répond à la face latérale des corps vertébraux de D4 et de D5 et au bord gauche de l’œsophage. Elle répond également au vague droit qui descend à la face postérieure de l’œsophage. Elle se rapproche progressivement de la veine grande azygos avec laquelle elle forme le triangle inter-azygo-aortique. Plus bas, enfin, elle répond aux origines des nerfs splanchniques droits et à la chaine sympathique thoracique droite. Le rapport essentiel est en fait représenté ici par le canal thoracique qui monte verticalement en arrière de l’œsophage, en avant des corps vertébraux.

-En avant, elle répond tout d’abord à la face postérieure du pédicule pulmonaire gauche, et au nerf vague gauche qui rejoint à ce niveau la face antérieure de l’œsophage. Plus bas, I’aorte descendante se glisse en arrière de l’œsophage à laquelle elle est unie par le muscle aortico-oesophagien. Enfin, à la partie inférieure de la région, au niveau de l’espace infra-médiastinal postérieur, l’aorte s’écarte progressivement de L’œsophage dont elle est finalement séparée par l’arcade médiane des piliers du diaphragme et par la lame fibreuse pré-aortique de Virno, condensation du tissu cellulaire du médiastin.

-A gauche, I’aorte répond successivement de haut en bas à la plèvre médiastinale et à la chaîne sympathique thoracique puis, plus bas, à l’hémi-azygos gauche et aux origines des nerfs grand et petit splanchniques.

-B) Aorte abdominale :

Fait suite à l’aorte thoracique, au niveau de D12, et se termine par une bifurcation, au niveau de L4 ou L4-L5.

• Situation : profonde, devant le rachis lombaire, dont il suit la convexité antérieure ; placée à sa droite, la veine cave inférieure qui constitue son rapport essentiel.

Trois positions peuvent se rencontrer :

-médiane : lorsque le tronc se projette sur la portion axiale des corps vertébraux, surtout chez le sujet jeune.

-paramédiane droite : sur le 1/3 droit des corps

-paramédiane gauche : sur le 1/3 gauche.

•  Direction :

- chez le sujet jeune : aorte rectiligne, verticale, sans sinuosités.

-Chez sujet âgé :aorte sinueuse , convexe à droite ou à gauche, parfois très contournée  et asymétrique

•  Dimension :

-longueur : 15 à 18 cm en moyenne.

-calibre : 20 à 30 mm.

• Branches collatérales :

-        Pariétales :

-        Antérieures : artères diaphragmatiques inférieures au nombre de deux (droit et gauche) : les plus hautes, se détachant isolément, ou par un tronc commun, à la hauteur de D12, ou du disque D12-L1.

-        Postérieures : artères lombaires au nombre de 8 artères, homologue des intercostales, naissant par paires, de la face postérieure de l’aorte, à la hauteur des corps de L1 , L2, L3,L4.

-        Viscérales :

les plus volumineuses et les plus importantes du point de vue vasculaire ;

-        Tronc cœliaque : né de la face antérieur de l’aorte , immédiatement au-dessous des diaphragmatiques, à la hauteur du disque D12-L1 ;après un court trajet (10 à 30mm) descendant , il se divise de façon très variable de en 3nterminales :

o   Artère gastrique gauche

o   Artère splénique

o   Artères hépatique commune

-        Artères surrénales moyennes : nées à la hauteur de de l1, abordant le bord interne de chaque glande surrénale.

-        Artères mésentérique supérieure :de gros calibre à l’origine (8 à 9 mm) à la face antérieure de l’aorte , à la hauteur du disque L1-L2, 10mm au dessous du tronc cœliaque.

-        Artères rénales : nées des face latérales de l’aorte , un peu au dessous de la mésentérique supérieure , à la hauteur du disque L1-L2, ou de la moitié supérieur de L2.

-        Artères génitales ou gonadique : nées de la face antérieure de l’aorte , un peu au dessous des rénales , à la hauteur de L2 :

o   Chez l’homme : artère spermatique ou testiculaire

o   Chez la femme : artère ovarienne

-        Artères mésentérique inférieure : née de la face antérieure de l’aorte un peu à gauche de la ligne médiane, à 5 cm au dessus de la bifurcation aortique, à la hauteur du disque L-L3, ou di corps de L3.

En résumé les branches de l’aorte abdominale :

-        2 Artères diaphragmatiques inferieurs

-        8 Artères lombaires

-        1 tronc cœliaque (avec 3 terminales)

-        2 Artères capsulaires moyennes

-        1 Artère mésentérique supérieure

-        2 Artères génitales

-        1 Artère mésentérique inférieure

   C-La bifurcation aortique

Est formée par les deux terminales principales de l’aorte, les artères iliaques primitives ; elle est désignée en chirurgie sous le nom de « carrefour aortique ».

• Situation : plaquée contre la partie basse du rachis lombaire, elle se projette le plus souvent sur le corps de L4 ou sur le disque L4-L5 ; elle est toujours plus haute chez les sujets jeunes (parfois L3) que chez les sujets âgés (parfois L5) ; sur la paroi abdominale, elle correspond approximativement à l’ombilic.

• Angle d’ouverture : l’angle sous aortique d’écartement des artères iliaques est de 60 à 70° ; il est plus ouverte dans le type sinueux que dans le type rectiligne ;la situation plus verticale et plus postérieur de l’artère iliaque primitive gauche crée une sorte  torsion qui rend souvent asymétrique la bifurcation ; dans la lumière, l’angle d’ouverture forme un véritable « éperon aortique » qui sépare les deux iliaque primitives.

• Branches terminales : artères iliaques commune.

   D-Artères iliaques primitives ou iliaque commune :

Née de la bifurcation aortique, l'iliaque primitive se divise, après 6 cm de trajet, en iliaque externe et iliaque interne.

a) Origine : variable suivant la situation de la bifurcation dont l'angle d'ouverture est de 60 à 70 degrés ; le plus souvent devant le corps de L4 ou le disque L4-L5.

b) Trajet : oblique en bas, en dehors et légèrement en avant, rectiligne chez l'enfant, avec des flexuosités chez le vieillard.

L'iliaque primitive gauche est toujours située sur un plan plus postérieur que la droite, ce qui donne à la bifurcation aortique un mouvement de torsion sur son axe.

c) Terminaison : par bifurcation, à hauteur du disque lombo-sacré, un peu au-dessus de l’aileron sacré

-Artère iliaque externe.

-Artère iliaque interne.

-Artère sacrée moyenne

d) Dimensions : longueur = 6 cm, calibre = 11 mm

e) Collatérales : grêles et inconstantes

— rameaux ganglionnaires, et musculaires,

— artère urétérale moyenne,

— artère iliolombaire (lorsqu'elle ne naît pas de l'iliaque interne).

   E-ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

Branche de bifurcation externe de l'iliaque primitive, elle ne donne que deux, collatérales sur son trajet, et devient fémorale commune après son passage sous l'arcade crurale : elle est donc essentiellement destinée à irriguer le membre inférieur.

a) Origine : à hauteur du disque lombo-sacré, à 3,5 cm de la ligne médiane à droite, à 4,5 cm à gauche.

b) Trajet : oblique en bas, en avant et en dehors, en suivant La ligne innominée, tout en dessinant deux courbures :

— l'une peu marquée, à concavité interne,

— l'autre très marquée, à concavité antérieure la « courbure sous-psoïque », qui la fait plonger dans le pelvis.

c) Terminaison : sous l’arcade crurale, avec un léger changement de direction, dessinant un angle de 140° à sinus interne entre l’iliaque externe et la fémorale commune.

d) Dimensions :

-longueur = 10 à 12 cm, plus importante chez la femme,

-calibre = 9 à 10 mm.

e) Collatérales : des rameaux destinés, pour les ganglions lymphatiques et le psoas.

deux branches plus importants :

1)  Artère épigastrique ou épigastrique inférieure :

Assez volumineuse, elle naît du versant interne de l’iliaque externe, à 1 cm en amont de l’arcade crurale ; puis elle décrit trois segments.

- crosse à concavité supéro-externe, encadrant l’orifice inguinal profond, et s'opposant chez l’homme à la crosse du canal déférent

- oblique en haut et en dedans, sous le fascia transversalis .

- verticale, à partir de l’arcade de Douglas, dans la gaine du grand droit de l'abdomen, où elle se termine à hauteur de l’ombilic en s’anastomosant dans le muscle avec la branche abdominale de l’artère mammaire interne ;

— collatérales :

- artère funiculaire ou crémastérienne destinée aux enveloppes du cordon spermatique,

- artère du ligament rond, son équivalent chez la femme,

- rameau anastomotique avec l'artère obturatrice,

- rameau sus-pubien,

- rameaux musculaires pour le grand droit et les trois muscles larges.

2)  Artère circonflexe iliaque profonde :

Moins volumineuse elle naît du versant externe de l’iliaque externe en face de l’artère épigastrique ; elle se dirige en haut, en dehors et en arrière, dans un dédoublement du fascia iliaca, et se divise en deux terminales, à hauteur de l’épine iliaque antérosupérieure :

- branche ascendante, ou abdominale, dans les muscles abdominaux, 

-branche horizontale, ou iliaque, qui longe la crête 1liaque et s’anastomose avec les artères lombaires, et le rameau iliaque de l’ilio-lombaire.

   F-ARTÈRE ILIAQUE INTERNE

Branche de bifurcation interne de l'iliaque primitive, elle possède de nombreuses branches pariétales et viscérales qui assurent l'irrigation des parois et des viscères du petit bassin.

a) Origine : un peu au-dessus de l'aileron sacré, en dedans de la sacro-iliaque, un peu plus haute chez la femme que chez l'homme.

b) Trajet : dessinant une large courbe à convexité antéro-interne, elle présente deux portions .

-haute ou supra-pelvienne : oblique en bas, en avant et en dehors, où l'artère est accolée à l’iliaque externe, de son origine au détroit supérieur .

- basse ou pelvienne : très courte, oblique en bas et en arrière dans le pelvis.

LES GROS TRONCS VEINEUX

   A-Veines iliaques externes :

a) Origine : sous l’arcade crurale, en dedans de l'artère.

 b) Trajet : oblique en haut et en arrière, le long du bord interne du psoas.

c) Terminaison : en se réunissant à la veine iliaque interne, devant l’articulation sacro-iliaque

franchement interne par rapport à son artère, à l’origine, la veine iliaque externe devient progressivement postéro-interne, puis postérieure, la bifurcation veineuse se faisant un peu au-dessous de la bifurcation artérielle :

— à droite : la bifurcation veineuse, assez externe, se fait sous l’artère iliaque externe, .

 —à gauche: la bifurcation veineuse est plus interne, sous l'iliaque interne, et les deux veines iliaques externe et interne sont placées en dedans de leurs artères.

De chaque côté une gaine conjonctive commune (fascia d'Abernethy) entoure l’artère et la veine iliaques externes, et adhère au fascia iliaca.

d) Calibre : 13 à 14 mm

e) Collatérales :

 — veine circonflexe iliaque profonde : satellite de l'artère.

 — veine épigastrique : également satellite, et double sur les 2/3 supérieurs de son trajet, importante voie de dérivation en cas d’obstacle sur le tronc veineux iliaque (séquelle de phlébite).

   B-Veines iliaque internes :

Homologue de son artère, elle a le même territoire, mais sa disposition est très variable ; trois types peuvent être décrits :

a)      Type unique : le plus classique, sous forme d’un gros tronc veineux long de 5 cm, d’un calibre de 12 mm franchement postérieure à son artère, à droite, et postéro-interne à gauche elle rejoint la veine iliaque externe en avant de la sacro-iliaque, mais le confluent veineux est plus bas situé que le confluent artériel, et apparait au-dessous de la fourche des artères iliaques.

b)   Type double : dans 50 % des cas, avec deux veines :

— l'une postérieure : volumineuse,

— l'autre antérieure : plus grêle recevant les veines ombilicale et obturatrice.

c)   Type plexiforme : plus rare, avec deux ou trois anastomoses qui unissent les deux troncs veineux.

-Collatérales : les branches afférentes collectent le sang des parois du pelvis, de la région fessière, des viscères pelviens et du périnée ; elles peuvent être classées en deux groupes ; le plus souvent deux veines accompagnent chaque artère :

1. veines pariétales :

— veines fessières

— veines ischiatiques

— veines obturatrices

— veine ilio-lombaire

— veines sacrées latérales

2. Veines viscérales

— veine honteuse interne

— veines vésicales inférieures

— veines hémorroïdales moyennes

— veines utérines

— veines vaginales

   C-Veines iliaque primitive :

a) Origine : plus basse que la bifurcation iliaque, devant l'articulation sacro-iliaque,

b) Trajet : oblique en haut et en dedans, avec une direction plus verticale pour la veine droite,

 — à droite : la veine est postérieure à son artère, puis lui devient postéro externe.

— à gauche : la veine est franchement interne à son artère, puis elle croise obliquement la bifurcation bi-iliaque, en délimitant le triangle inter-ilio-aortique ; elle s'engage enfin sous l'artère iliaque primitive droite.

c) Terminaison : le confluent veineux se fait à droite de la ligne médiane, derrière l'artère iliaque primitive droite au niveau de L5.

d) Dimensions :

-longueur = 5,5 cm à droite, et 7,5 cm à gauche,

-calibre : important, surtout à gauche = 16 à 18 mm

e) les afférentes :

— veine sacrée moyenne : longeant l'artère homonyme en avant du sacrum, et se jetant le plus souvent dans la veine iliaque primitive gauche ; la veine sacrée moyenne est parfois dédoublée sur une partie de son trajet.

— veine lombaire ascendante : née du bord supérieur de la veine, et remontant le long du rachis lombaire, entre les deux plans du psoas, où elle s’anastomose avec les veines lombaires : par rapport au plexus lombaire, elle est antérieure dans sa moitié inférieure, et postérieure dans sa moitié supérieure ; avec la 12° veine intercostale, elle constitue la racine externe de la veine grande azygos, et de l’hémi-azygos à gauche.

   D-Veine cave inférieure :

Satellite de l'aorte abdominale, elle forme le tronc de retour commun des veines sous-diaphragmatiques :

a) Origine : par jonction des deux veines iliaques primitives, sur le flanc droit de L5, à 2 cm au-dessous de la bifurcation aortique.

 b) Trajet : elle décrit deux portions :

 — abdominale : la plus longue, à droite de la colonne lombaire et l’aorte rétropéritonéale, d'abord verticale jusqu'à L1,puis légèrement oblique à droite, lorsqu'elle s'enfonce dans la gouttière de la face postérieure du foie,

— thoracique : après la traversée du diaphragme par l'orifice quadrilatère, elle s'infléchit en avant et à gauche, et, pénétrant dans le péricarde, se jette dans l'atrium droit, à la hauteur de D9,

c) Dimensions :

— longueur : 22 cm en moyenne, dont 18 cm pour la portion abdominale,

— Calibre : augmentant de bas en haut, il passe de 20 à 30 mm, et présente deux renflements :

— l'un rénal : au-dessus des veines rénales, 

— l'autre sus-hépatique : au-dessus des veines sus-hépatiques

e) Branches afférentes :

1-pariétales :

— antérieures : veines diaphragmatiques inférieures : recevant les veines capsulaires supérieures, elles se jettent dans la veine cave immédiatement au-dessus des veines sus-hépatiques,

— postérieures : veines lombaires : 4 de chaque côté, les plus longues étant les gauches qui passent derrière l'aorte ; elles sont anastomosées entre elles par la veine lombaire ascendante qui monte entre les deux plans du psoas et constitue la racine externe de l’azygos

2- viscérales : nombreuses et importantes : de bas en haut. On distingue :

— veine génitale droite (ou gonadique droite),

-chez l’homme : testiculaire

-chez la femme : ovarienne

-à gauche, la veine génitale se jette dans la veine rénale correspondante,

— veines rénales: courte à droite, longue et pré-aortique à gauche ; elles occupent dans le pédicule rénal un plan antérieur pré-artériel et rejoignent la veine cave à la hauteur de L2,

— veine capsulaire moyenne droite: courte et volumineuse, la gauche se jetant dans la veine rénale gauche,

— canal veineux d’Arantius: chez le fœtus, il fait communiquer la branche gauche de la veine porte avec la veine cave, mais il s’oblitère après la naissance.

— veines sus-hépatiques : subdivisées en deux groupes :

+petites veines : 10 à 15, drainant le lobe de Spiegel sous forme d’un véritable pédicule postérieur du foie.

+grosses veines : au nombre de deux troncs veineux :

-veine droite : calibre 18 mm

-tronc commun : calibre 15 mm, formé par les deux autres veines sus hépatiques : moyenne et gauche.

Elles rejoignent la veine cave dans son segment rétro-hépatique.

f) Anastomoses :

 — avec le système cave supérieur

— dans la paroi abdominale antérieure (entre veines épigastrique et mammaire interne),

 — avec les azygos : par les racines internes de la grande azygos et de l’hémiazygos inférieure,

— dans le canal rachidien : par les plexus intra et extra-rachidiens.

Ces anastomoses expliquent que la ligature ou la thrombose de la veine cave inférieure au-dessous des rénales soit compatible avec la vie :

 — avec le système porte

— anastomoses rectales : entre les veines hémorroïdales

— anastomoses œsophagiennes : entre la veine coronaire stomachique et la veine diaphragmatique inférieure gauche, et les veines œsophagiennes,

— anastomoses ombilicales : entre les veines pariétales et les veines para ombilicales (accompagnant le cordon fibreux de la veine ombilicale),

— anastomoses péritonéo-pariétales : ou veines de Retzius ( Anatomiste et anthropologue suédois), développées dans les portions accolées du tube digestif (racine du mésentère et côlons).

Normalement peu fonctionnelles, ces anastomoses se dilatent notablement au cours des obstructions portales, et permettent le retour du sang du tube digestif vers le cœur droit.

   E- La veine cave supérieur :

+Dans sa portion extra-péricardique :

longue de 4 à 5 cm dans sa portion extrapéricardiaque (les 2/3 supérieurs), descend plus bas sur son flanc droit, en bec de flûte, du fait de la direction oblique du péricarde.

Elle entre en rapport : 

- en arrière :

- avec le pédicule pulmonaire droit : à la limite des portions intra et extra-péricardiques, l'artère pulmonaire droite, sensiblement horizontale, croise la face antérieure de la bronche souche droite, à 2 cm au-dessous et en dehors de la bifurcation trachéale,

- avec la crosse de la grande veine azygos qui décrit sa courbe à concavité inferieure au-dessus du pédicule, avant de se jeter à la face postérieure de la veine cave, (Fig. 13)

-avec la loge paratrachéale droite de Baréty limitée :

-en arrière : par la trachée,

-en avant : par la veine cave supérieure,

-en dedans : par la portion horizontale de la crosse aortique,

-en dehors : par la plèvre médiastinale droite, cette loge est occupée par les ganglions lymphatiques latéro-trachéaux droits, dont le plus important, le ganglion de Rouvière, est placé en dedans de la crosse de l’azygos,

-avec le nerf vague droit : situé à 12 mm en arrière de la veine cave, avant de croiser obliquement la face postérieure de la bronche souche droite ;

- à gauche : avec la partie haute de la portion ascendante de la crosse aortique, séparée d'elle, au-dessus du péricarde, par un étroit interstice, la fente de Ricard ;

-à droite : avec le nerf phrénique droit, oblique en bas et en avant, accompagné par les vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, et descendant entre la veine cave supérieure et la plèvre médiastinale, à laquelle il adhère intimement ;

- en avant : avec le cul-de-sac pleural costo-médiastinal antérieur, oblique en bas et en dedans, et avec le bord antérieur du poumon droit; avec le ganglion lymphatique de Bartels, au contact de la veine, et, chez l'enfant, avec la loge thymique ; au-delà le cul-de-sac costo-médiastinal antérieur et le bord antérieur du poumon droit séparent la veine cave des vaisseaux mammaires internes et du plastron sterno-costal ; l’aire de projection thoracique correspond à la moitié interne du 1er cartilage costal droit.

Dans sa portion intra-péricardique :

Il est long de 2,5 à 3 cm, depuis la pénétration de la veine dans le sac fibreux ; mais la direction oblique en bas et en dehors de la ligne de réflexion séreuse entraîne une disposition asymétrique de la gaine veineuse, qui ne recouvre que les 3/4 de la circonférence de la veine, beaucoup plus intra-péricardique en avant et à gauche qu'en dehors et à droite.

+Rapports :

La veine cave supérieure répond :

— en avant : à l'auricule droite, implantée sur le toit de l'atrium droit,

— à gauche : à l'orifice droit du sinus transverse de Theile, qui la sépare de la portion ascendante de la crosse aortique ; à la partie haute, au niveau de l’adhérence des gaines artérielle et veineuse au péricarde fibreux, l'artère pulmonaire droite fait saillie au-dessus de l'orifice, et forme la limite inférieure de la « fossette sus-artérielle », située entre l’aorte et la veine cave supérieure.

— en arrière : à la veine pulmonaire supérieure droite, séparée d'elle par un diverticule du péricarde séreux, la fossette rétro-cave d’Allison, et surmontée par la-branche droite de l'artère pulmonaire droite, dans son segment perpendiculaire, dont la face inférieure est revêtue par la séreuse péricardique.

— en dehors : au péricarde fibreux, qui la sépare du nerf phrénique droit et des vaisseaux diaphragmatiques supérieurs, collés contre la plèvre médiastinale

L'aire de projection thoracique correspond à la partie interne du 2eme espace droit

+Terminaison :

l'orifice de la veine cave supérieure, circulaire, de 2 à 2,5 cm de diamètre, est dépourvu de valvule, à l’union des parois supérieure et postérieure de l’atrium droit. Situé dans un plan oblique en bas et en arrière, il se projette sur le bord supérieur du 3 cartilage droit. Il répond à la cavité atriale droite et en particulier, à la partie haute de la « crista terminalis », au nœud sinu-atrial de Keith et Flack, point de départ de l’automatisme cardiaque.

   F -Le système Azygos :

Ils sont représentés par les veines azygos et leurs affluents notamment  les veines intercostales.

Les veines azygos forment un système anastomotique tendu entre la veine cave supérieure et la veine cave inférieure à la face antérieure du rachis dorsal. Elles sont représentées par la grande veine azygos à droite, les hémiazygos supérieure et inférieure (ou veines petites azygos) du côté gauche.

1 - LA VEINE GRANDE AZYGOS

Naît dans l’espace infra-médiastinal postérieur à hauteur de D11 par deux racines, l’une externe : la veine lombaire ascendante droite, l’autre interne venue de la face postérieure de la veine cave inférieure. Dans le médiastin postérieur la grande azygos chemine verticalement de bas en haut jusqu'à hauteur de la quatrième dorsale où elle prend une direction oblique en haut et en avant décrivant au-dessus du pédicule pulmonaire une crosse symétrique de la crosse de l’aorte pour venir se terminer à la face postérieure de la veine cave supérieure. Dans son trajet thoracique ascendant, elle répond :

·       en arrière, au plan vertébral dont elle est séparée par les artères intercostales droites ;

·       en avant, au pilier droit du diaphragme puis au bord droit de l’œsophage et au vague droit ;

·       en dehors, elle reste à distance du sympathique et des splanchniques et elle est revêtue par la plèvre médiastinale qui forme ici, en avant d'elle, le cul-de-sac inter-azygo-œsophagien ;

·       en dedans ,elle répond à l'aorte thoracique dont elle s’écarte progressivement formant avec elle le triangle inter-azygo-aortique dont la bissectrice est formée par le canal thoracique.

2- LA VEINE HEMI-AZYGOS INFERIEURE GAUCHE :

Nait à la partie la plus basse de l’espace infra-médiastinal postérieur à hauteur de D12 par la convergence des deux racines, l’une externe, l'autre interne né de la veine rénale gauche. Elle monte verticalement dans la partie basse du médiastin postérieur et répond :

·       en arrière, au plan prévertébral dont elle est séparée par les artères intercostales gauches ;

·       en dedans, à l’aorte qui est à son contact ;

·       en dehors, à distance, au sympathique thoracique et à la plèvre médiastinale,

A hauteur de D8, elle prend une direction oblique en haut et à droite et passe entre l'aorte et le canal thoracique en avant, le plan vertébral en arrière pour venir se terminer dans la veine grande azygos.

3 - LA VEINE HEMI-AZYGOS SUPERIEURE GAUCHE

A une origine variable : tantôt elle semble se prolonger avec la première veine intercostale, tantôt lorsqu'il existe une veine intercostale supérieure gauche drainant les trois premières veines intercostales gauches, elle semble se continuer avec la quatrième veine intercostale. Quoi qu'il en soit, elle descend à la partie la plus postérieure du médiastin postérieur, en arrière de l’aorte thoracique, sur le flanc antérolatéral gauche de la colonne dorsale, dont elle est séparée par les quatre premières artères intercostales gauches. À hauteur de D7, elle prend une direction oblique en bas et à droite passant entre aorte, canal thoracique et œsophage en avant et plan prevertébral en arriere pour se terminer dans la grande veine azygos.

VASCULARISATION DU MEMBRE SUPERIEUR :

LES ARTERES :

L’artère axillaire unique de l’aisselle puis du bras ( l’artère humérale), se divise en deux branches (l’artère radiale et l’artère cubitale) qui s’anastomose entre elles à la paume de la main ( les arcades palmaires)

   A-L’ARTERE AXILLAIRE :

-origine : fait suite à l’artère sous clavière.

-trajet : depuis le milieu de la face inférieure de la clavicule, jusqu’au bord inférieur du muscle grand pectoral.

-terminaison : en se continuant par l’humérale.

-direction : proche de la verticale, avec une faible obliquité en avant et en dehors

-Longueur : 7à 8 cm

-calibre : 8 à 10 mm

-Branches collatérales : 6à 7 branches étagées ainsi :

+deux à trois antérieur :

-thoracique supérieur

-acromio thoracique

-petites thoraciques : 1 à 2 , inconstantes.

+une interne : mammaire externe ou thoracique latérale.

+une postérieure : sous scapulaire.

+ deux externes : naissant souvent par un tronc commun

-circonflexe antérieure.

-circonflexe postérieure.

   B-L’ARTERE HUMERALE OU BRACHIALE :

-origine : fait suite à l’axillaire.

-trajet : du bord inférieure du pectorale au pli du coude.

-terminaison : en trifurcation en donnant l’artère radiale , l’artère cubitale et l’artère interosseuse commune.

- longueur : 18 à 25 cm

-calibre : 6 mm

-branches collatérales : 5 principales.

+musculaires : la plus grosse étant l’artère deltoïdienne.

+nourricière de l’humérus

+humérale profonde

+collatérale interne supérieure

+collatérale interne inférieure

Les trois dernières collatérales participant à la formation des cercles artériels du coude.

   C-L’ARTERE RADIALE :

-origine : bifurcation de l’humérale

- trajet : d’abord rectiligne, légèrement oblique en bas et en dehors, depuis son origine jusqu’à la gouttière du pouls ; elle décrit ensuite une courbe en spirale autour du bord externe du carpe pour gagner la paume de la main par le premier espace intermétacarpien.

-terminaison : en formant l’arcade palmaire profonde

-Branches collatérales : 6 principales

-récurrente radiale antérieure

-transverse antérieure du carpe ( s’anastomosant avec une branche identique de la cubitale)

-radio palmaire

-dorsale du pouce

-dorsale du carpe ( s’anastomosant avec une branche identique de la cubitale pour former l’arcade dorsale du carpe, d’où naissent les interosseuses, se divisant en collatérales dorsales des doigts)

-interosseuse dorsale du 1e espace.

   D-L’ARTERE CUBITALE :

-origine : bifurcation de l’humérale

-trajet : par un trajet oblique, elle gagne le bord interne de l’avant-bras, puis elle descend verticalement jusqu’au bord inférieure de l’os piriforme, et devient oblique en dehors à la main .

-terminaison : en formant l’arcade palmaire superficielle

-branches collatérales : 5 principales

+tronc des récurrentes cubitales, donnant deux branches : antérieure+ postérieure

+tronc interosseuses donnant aussi deux branches : antérieure, la plus importante, qui suit le nerf homologue postérieure, d’où nait la recurrente radiale postérieure.

+dorsale du carpe

+transverse antérieure du carpe.

+cubito palmaire ( qui forme l’arcade palmaire profonde)

  E- L'artère interosseuse commune

Elle est courte et volumineuse.

    -origine : Elle naît un peu au-dessous de l’artère récurrente ulnaire.

-trajet : Elle descend latéralement et se divise au-dessus de la membrane interosseuse antébrachiale en deux branches : les artères interosseuses antérieure et postérieure.

• L’artère interosseuse antérieure

- Elle descend, en avant de la membrane interosseuse, entre les muscles long fléchisseur du pouce et fléchisseur commun profond des doigts.

- Elle traverse la partie distale de la membrane interosseuse.

- Elle se termine à la face dorsale du carpe en s’anastomosant avec l’artère interosseuse postérieure.

- Elle donne des rameaux aux muscles voisins, à l’artère du nerf médian et aux artères nourricières du radius et de l’Ulna.

• L’artère interosseuse postérieure

- Elle traverse l’espace interosseux, au-dessus de la membrane interosseuse antébrachiale.

- Dans la loge postérieure de l’avant-bras, elle chemine entre les deux plans musculaires de cette loge, avec la branche profonde du nerf radial.

- Elle s’anastomose alors avec l’interosseuse antérieure et rejoint le réseau dorsal du carpe.

- Elle donne l'artère récurrente interosseuse qui passe entre les muscles supinateur et anconé pour s’anastomoser avec l’artère collatérale moyenne de l’artère brachiale profonde.

- Elle irrigue les muscles de la loge postérieure.

   F-LES ARCADES PALMAIRES :

·       L’arcade palmaire profonde :

Formée par l’anastomose à plein canal de l’artère radiale et de l’artère Cubito palmaire, se trouve dans la loge interosseuse.

-Branches collatérales :

+Ascendantes : grêles pour le carpe

+Descendantes : les plus importantes avec

+L’interosseuse du 1er espace  (tronc des collatérales du pouce + collatérale externe de l’index)

+les interosseuses des 2, 3, et 4eme espaces, qui donnent une branche perforante pour les interosseuses dorsales, et se terminent en s’unissant aux artères digitales correspondantes.

·       L’arcade palmaire superficielles :

Formée par la terminaison de la cubitale, se trouve dans la loge palmaire.

-Branches collatérales : elle donne de dedans en dehors, 4 artères digitales :

+La 1er collatérale interne du 5eme doigt

+La 2eme collatérale externe du 5eme +collatérale interne du 4éme doigt

+la 3eme collatérale externe du 4eme + collatérale interne du 3eme doigt

+la 4eme collatérale externe du 3eme + collatérale interne du 2eme doigt.

Elle s’anastomose avec la radiale, par la radio palmaire, et avec de nombreuses variations, avec l’interosseuse du 1er espace, ou ses branches.

LES VEINES :

Le sang veineux du membre supérieur est drainé par des veines profondes, satellites des artères , et par des veines superficielles, situées sous la peau.

A- Veines profondes :

Au nombre de deux par artère, elles longent l'artère correspondante, et s'anastomosent entre elles par des branches transversales ; elles sont munies de valvules à concavité tournée vers le cœur, destinées à favoriser la circulation de retour.

Seule la veine axillaire est unique, placée en dedans, puis en avant de son artère ; mais elle reçoit un canal veineux collatéral, qui provient d'une veine humérale, et qui longe l'artère en dehors.

B- Veines superficielles :

1. Aux doigts et à la main : les veines sont surtout développées à la face dorsale. Le réseau veineux sous-unguéal se jette dans une veine péri-unguéale, qui rejoint une arcade digitale, située en arrière de la 1" phalange du doigt.

La jonction de ces arcades constitue au dos de la main des veines métacarpiennes, dont la réunion forme une arcade dorsale de la main.

Celle-ci est alimentée :

- en dehors : par la veine céphalique du pouce,

- en dedans : par la veine salvatelle du petit doigt.

2. A l’avant-bras : trois veines montent à la face antérieure :

- une latérale, sur le bord externe : la radiale superficielle, qui fait suite à la céphalique du pouce ;

-une médiale, sur le bord interne : la cubitale superficielle, qui fait suite à la salvatelle

-une médiane, où intermédiaire : de trajet variable, qui commence au niveau du poignet, et rejoint le milieu du pli du coude.

3. Au pli du coude : c'est le schéma classique du « M veineux » de Winslow en réalité très variable. Dans la disposition typique, la veine médiane se divise en deux branches divergentes :

-La veine médiane céphalique, en dehors

-La veine médiane basilique, en dedans.

La 1er s'unit à la radiale superficielle pour former la veine céphalique ; la 2eme s'unit à la cubitale superficielle pour former la veine basilique.

Ce réseau superficiel communique avec le réseau profond par une « veine communicante » qui naît près de la bifurcation de la veine médiane.

d. Au bras : la veine céphalique monte en dehors du biceps, et gagne le sillon delto-pectoral, où elle devient sous-aponévrotique. Traversant l'aponévrose clavi-pectorale, elle forme une « crosse », et se jette dans la veine axillaire ;

La veine basilique monte en dedans du biceps, perfore l’aponévrose à la partie moyenne du bras, et se termine soit dans la veine humérale interne, soit dans la veine axillaire.

VASCULARISATION DU MEMBRE INFERIEURE :

LES ARTERES :

L’artère fémorale qui irrigue la cuisse, se continue par l’artère poplitée, qui se divise à la jambe en artère tibiale antérieure et tronc tibio-péronier qui se divise à son tour en artère tibiale postérieure et artère fibulaire; la vascularisation du pied est assurée par la terminaison de ces artères qui, sous le nom de pédieuse et de plantaires, s’anastomosent largement entre elles.

  A- L’ARTERE FEMORALE :

-origine : fait suite à l’iliaque externe sous le ligament inguinal

-trajet et rapports : oblique en bas, en dedans, et en arrière, elle est dans l’ensemble presque verticale, suivant une ligne d’incision qui part du milieu du ligament inguinal, et rejoint le bord postéro-supérieur du condyle interne fémoral.

- au niveau de l'arcade crurale : l'artère fémorale commune fait suite à l’iliaque externe sous le ligament inguinal ; accompagnée en dedans par sa veine, elle apparaît à la racine de la cuisse .

- au niveau du triangle de Scarpa : toujours fémorale commune, l'artère parcourt la région inguino-fémorale interne, presque verticalement, en avant des deux muscles profonds, le psoas-iliaque et le pectiné ; les deux muscles superficiels, le couturier (en dehors) et le moyen adducteur (en dedans), descendent en convergeant pour former à leur croisement la pointe du triangle ; à quelques centimètres sous le ligament inguinal, elle se divise en fémorale superficielle et fémorale profonde ; situé en dehors de l’artère, le nerf crural (ou nerf fémoral) donne ses 4 branches terminales : musculo-cutané externe, musculo-cutané interne, nerf du quadriceps, et nerf saphène interne ;

-au niveau de la région moyenne de la cuisse : il devient l'artère fémorale superficielle, l'artère parcourt la gouttière musculaire creusée à la face interne de la cuisse, entre le vaste interne et les adducteurs ; le couturier, son muscle satellite, la croise en avant, obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; le nerf saphène interne l’accompagne ;

- au niveau du canal de Hunter : au quart inférieur de la cuisse, l'artère s'engage dans un canal triangulaire, entre le vaste interne, le grand adducteur, et l’aponévrose qui les unit ; la veine fémorale est ici placée en arrière de l'artère ;

- au niveau de l'anneau du 3° adducteur : en passant par cet anneau, au-dessus du condyle interne du fémur, la fémorale superficielle devient artère poplitée.

-terminaison : à l’anneau du 3eme adducteur.

-Direction : elle forme d’abord un léger coude avec l’iliaque externe, et se dirige progressivement vers la face interne du fémur, formant avec lui un angle aigu ouvert en haut dont le sommet est situé à l’union 1/3 moyen 1/3 inférieur de sa diaphyse.

-longueur : entre 25 et 35 cm , selon les sujets

-calibre : 8 à 15 mm.

-Collatérales : A part de nombreuses branches musculaires destinées à la face antérieure de la cuisse, l’artère fémorale présente 6 collatérales, dont la plus importante est la fémorale profonde :

+sous cutanée abdominale ou épigastrique superficielle

+circonflexe iliaque superficielle, anastomosé avec la fessière et la circonflexe iliaque profonde.

+honteuse externe supérieur.

+et honteuse externe inférieure pour le scrotum ,ou les grandes lèvres, et les téguments de la région pubienne.

+fémorale profonde : de gros calibre (8 à 10 mm) elle nait du triangle de Scarpa, et passe successivement entre le pectiné et moyen adducteur, entre moyen et petit adducteur, et entre moyen et grand adducteur ; très importante par ses collatérales, qui peuvent rétablir la circulation jambière lorsque l’artère fémorale superficielle est oblitérée, elle donne :

-L’artère du quadriceps.

-L’artère circonflexe antérieur ou latérale qui s’anastomose autour du col chirurgicale de fémur avec :

-L’artère circonflexe postérieure ou médiane

-Les artères perforantes au nombre de 3, qui traversent les adducteurs et s’anastomosent en formant une longue voie collatérale postérieure.

-Grande anastomotique ou artère descendante du genou : née dans le canal de Hunter, elle prend part à la constitution du réseau périarticulaire du genou.

   B-L’ARTERE POPLITEE :

-origine : fait suite de l’artère fémorale au niveau de l’anneau du 3eme adducteur (4cm au-dessus du condyle interne fémoral)

-trajet : d’abord oblique en bas et en dehors , sur 3 cm , croisant ainsi la surface poplitée ; puis verticale selon le grand axe du creux poplité.

-terminaison : à l’arcade du soléaire, par bifurcation en tibiale antérieure et tronc tibio-péronier.

-direction : rectiligne dans l’extension du genou , flexueuse dans la flexion.

-longueur :16à18cm

-calibre : 7 mm

-Collatérales : 5 artères articulaires pour le genou , et 2 artères musculaires pour le jumeaux :

+articulaire supéro-interne : née au-dessus du condyle interne de fémur 

+articulaire supéro-externe : née un peu plus bas, passant sous le biceps, et participant, comme la précédente, au réseau péri-rotulien.

+articulaire moyenne : impaire, s’épuisant dans l’échancrure intercondylienne.

+articulaire inféro-interne : assez volumineuse, née un peu au dessous de l’interligne du genou, irriguant aussi le muscle poplité.

+articulaire inféro-externe : plus grêle, née au niveau de l’interligne , contournant la tubérosité externe du tibia, et participant comme la précédente, au réseau péri-rotulien ;

+artères jumelles ou surales : au nombre de deux, volumineuses, née parfois d’un tronc commun, et irriguent largement les deux muscles jumeaux .

Les anastomoses se font avec deux territoires :

+Fémoral : par l’articulaire supéro-interne, qui rejoint la grande anastomotique.

+Inférieur : par les articulaires inférieures qui complètent le réseau périarticulaire du genou et le réseau péri-rotulien, et réinjectent au dessous les trois récurrentes tibiales et les deux récurrentes péronières.

Ces nombreuses anastomoses permettent la revascularisation des artères jambières lors des oblitérations de l’artère poplitée.

   C- LES ARTERES DE LA JAMBE :

•  L’ARTERE TIBIALE ANTERIEUR :

-origine : fait suite à l’artère poplitée au niveau de l’anneau du soléaire.

-trajet : d’abord dans la loge postérieure de la jambe, puis au dessus de la membrane interosseuse, et enfin dans la loge antérieure de la jambe.

-terminaison : au bord inférieure de la branche supérieure du ligament annulaire antérieur du cou de pied , où elle devient artère pédieuse.

-direction : verticale, un peu oblique en dedans.

-calibre : 3à 4 mm

-branches collatérales :

+récurrente tibiale postérieure : inconstante, se terminant derrière l’articulation tibio-péronière supérieure ;

+récurrentes péronières : antérieure et postérieure.

+récurrente tibiale antérieure : une des plus volumineuses, née au niveau de la crosse, elle remonte en haut et en dedans, à travers les insertions supérieures du jambier antérieur, pour participer au cercle artériel du genou ; elle donne l’artère des péroniers latéraux, qui emprunte le même orifice que le nerf tibial antérieur .

+artères musculaires : une vingtaine, pour le jambier antérieur, l’extenseur propre, l’extenseur commun, le péronier antérieur, et les péroniers latéraux.

+artère malléolaire interne.

+artère malléolaire externe.

• Tronc tibio-péronier :

-origine : à l’anneau soléaire.

-trajet : verticale, dans la loge jambière postérieure.

-terminaison : par bifurcation en tibiale postérieure et péronière.

-longueur : 4 à 5 cm

-calibre : 5 mm

-branches collatérales :

+artères supérieures du soléaire.

+récurrente tibiale interne.

+artère nourricière du tibia.

v  L’ARTERE TIBIALE POSTERIEURE :

-Origine : bifurcation du tronc tibio-péronier.

-trajet : d’abord oblique en bas et en dedans, puis verticale, dans la loge jambière postérieure.

-terminaison : dans le canal calcanéen, par bifurcation en deux artères plantaires.

-calibre : 4 mm

-Branches collatérales :

+rameaux musculaires : pour les muscles voisins ; l’artère inférieure du soléaire est la plus volumineuse.

+artère anastomotique avec la péronière qui réalise une arcade sus retro tarsienne.

+artère malléolaire postéro-interne.

+rameaux calcanéens.

•  L’ARTERE PERONIERE :

-Origine : bifurcation du tronc tibio-péronier.

-trajet : d’abord oblique en bas et en dehors, puis verticale, dans la loge jambière postérieure.

-terminaison : par bifurcation, au 1/3 inférieure de la jambe.

-calibre : 2 à 3 mm, parfois plus grosse si une artère tibiale est grêle, ou oblitérée.

-branches collatérales :

+artère nourricière du péroné.

+rameaux musculaires : pour les muscles voisins de la loge postérieure et pour les péroniers latéraux.

Par son rôle anastomotique, l’artère péronière constitue une excellente voie de suppléance.

   D- LES ARTERES DU PIED :

Au dos du pied : la pédieuse.

A la plante du pied : les deux artères plantaires.

•   L’ARTERE PEDIEUSE :

-Origine : au bord inférieure de la branche supérieure du ligament annulaire antérieur du cou de pied.

-trajet : suivant l’axe du pied, du milieu de l’espace intermalléolaire à la partie postérieure du 1er espace interosseux.

-terminaison : dans le 1er espace, où elle plonge pour se continuer à plein canal avec la plantaire externe.

-Branches collatérales :

+artère dorsale du tarse anastomosée avec la malléolaire externe.

+artère du sinus du tarse.

+artère sus-tarsienne interne

+artère dorsale du métatarse ; la plus volumineuse, formant avec la dorsale du tarse l’arcade dorsale du tarse : elle donne 3 rameaux antérieurs : interosseuses dorsales des 2eme, 3eme, et 4eme espaces, d’où naissent les dorsales des orteils ; chaque interosseuse dorsale communique par une perforante avec la portion transversale de la plantaire externe.

+artère interosseuse dorsale du 1er espace : véritable terminale de l’artère pédieuse.

• L’ARTERE PLANTAIRE INTERNE :

-Origine : branche de bifurcation interne de la tibiale postérieure, dans le canal calcanéen.

-trajet : d’arrière en avant, recouverte par l’abducteur du gros orteil, qu’elle croise obliquement ; le nerf plantaire interne est placé en dehors d’elle.

-terminaison : au niveau de la tête du 1er métatarsien, soit en se continuant par la collatérale interne du gros orteil, soit en s’anastomosant avec l’interosseuse plantaire du 1er espace.

-branches collatérales :

+rameaux cutanés

+rameaux profonds pour les muscles et les articulations.

•  L’ARTERE PLANTAIRE EXTERNE :

-Origine : dans le canal calcanéen.

-trajet : d’abord en avant et en dehors, vers l’extrémité postérieure du 5eme métatarsien, en une courbe à concavité supérieure, puis transversalement en dedans, au niveau de la base des métatarsiens, en une courbe à convexité antérieure.

-terminaison : à la partie supérieure du 1er espace interosseux.

-branches collatérales :

+Portion oblique : rameaux musculaires, osseux, et cutanés.

+Portion transversale :

-branches supérieures : perforantes postérieures pour les interosseuses dorsales.

-branches inférieures : pour d’adducteur du gros orteil

-branches postérieures : pour l’articulation de Lisfranc.

-branches antérieures : les plus importantes :

+Collatérale plantaire externe du 5éme orteil ;

+Interosseuses plantaires des 2eme, 3eme, 4eme, espaces, devenant les collatérales plantaires des orteils.

+Interosseuse plantaire du 1er, s’anastomosant avec l’interosseuse dorsale du 1er espace, et la collatérale plantaire interne du 2éme espace.

Tout ce système est calqué sur celui de la main, et les homologies sont évidentes entre :

L’artère pédieuse et l’artère radiale

L’artère plantaire interne et l’artère radio-palmaire

L’artère plantaire externe et l’artère cubitale

L’artère plantaire et l’arcade palmaire profonde

L’artère plantaire superficielle et l’arcade palmaire superficielle.

LES VEINES :

Comme au membre supérieur, les veines du membre inférieur se subdivisent en veines profondes, satellites des artères, et en veines superficielles, ou sous-cutanées

A. VEINES PROFONDES

Au nombre de deux par artère, au niveau du pied et de la jambe, elles longent l'artère homologue, et s’anastomosent entre elles par des branches transversales,

À partir du tronc veineux tibio-péronier, la veine est en général unique, Maïs parfois dédoublée par un canal collatéral veineux dans la moitié inférieure du creux poplité.

Toutes les veines profondes, ainsi que leurs collatérales, sont munies de valvules : 3 paires pour la veine poplitée, 4 paires pour la veine fémorale.

B. VEINES SUPERFICIELLES

Elles rejoignent deux gros troncs collecteurs longitudinaux, les veines saphènes interne et externe, qui se drainent dans les veines profondes.

1. Veines du pied

Elles aboutissent au réseau dorsal du pied, d'où partent les veines saphènes :

- orteils : veines digitales dorsales, nées d’un réseau sous-unguéal, et veines digitales plantaires.

- plante du pied: un vaste réseau sous et intradermique forme la « semelle plantaire » de Lejars qui se draine :

- Latéralement : dans le réseau dorsal du pied,

- en avant: dans l’arcade plantaire sous-cutanée, logée dans le sillon métatarso-digital, et formée par une série d’arcades transversales : elle reçoit les veines digitales plantaires ;

-dos du pied : dans la région des métatarses, une arcade dorsale superficielle, située à deux travers de doigt en arrière des commissures digitales, reçoit :

- latéralement : la terminaison de l’arcade plantaire sous-cutanée,

-en avant : les veines digitales interosseuses.

Les deux extrémités de l’arcade dorsale se continuent par les veines marginales (interne et externe) qui vont former les veines saphènes.

2. Veine saphène interne ou grande veine saphène :

Formant le tronc veineux superficiel principal du membre inférieur .

 Origine : en avant de la malléole interne, par réunion de la veine marginale interne et de la veine plantaire interne superficielle.

 Trajet : verticale à la jambe, elle longe la face interne du genou, puis monte à la cuisse obliquement en haut et en avant.

Terminaison : au niveau du triangle de Scarpa, en décrivant une crosse avant de se jeter dans la veine fémorale commune.

Calibre : 3 à 5 mm, augmentant de bas en haut, plus dilaté encore au niveau de la crosse (7 à 8 mm) ; en cas d'insuffisance valvulaire ostiale (à sa terminaison dans la veine fémorale), elle peut être beaucoup plus grosse et tortueuse, et réaliser des « varices » ; sur tout son trajet, on compte le plus souvent une quinzaine de paires valvulaires.

Rapports

 - au cou-de-pied : elle monte en avant de la malléole interne.

- à la jambe : accompagnée par la branche jambière du nerf saphène interne, elle passe le long du bord interne du tibia, en avant de la saillie du jumeau interne.

- au genou : elle contourne la tubérosité interne du tibia, en avant du tendon du Couturier, puis le bord postérieur du condyle interne du fémur.

-à la cuisse : elle longe le bord antérieur du muscle couturier, accompagnée par une branche de l'accessoire du nerf saphène interne, puis elle croise le couturier et le moyen adducteur ;

-au triangle de Scarpa : elle se termine, en décrivant à 2 ou 4 centimètres au-dessous de l’arcade crurale une crosse qui traverse le fascia cribriformis, à l’extrémité inférieure de la fosse ovale, que limite en bas et en dehors le bord falciforme (de Allan Burns); elle est alors entourée des ganglions inguinaux superficiels, subdivisés en quatre groupes; elle plonge enfin dans la profondeur, en passant entre les artères honteuses externes, et se jette dans la veine fémorale commune.

Branches afférentes :

Longée par un canal veineux collatéral qui monte en arrière d'elle, elle reçoit de nombreuses collatérales :

-au cou-de-pied : veines internes du réseau dorsal, veine calcanéenne interne (derrière la malléole interne) :

-À la jambe : veines superficielles de la face antéro-interne ; veines perforantes directes (en relation avec les veines profondes) et indirectes (en relation avec les veines du triceps) ;

-à la cuisse : veines superficielles antéro-internes ; veines postérieures qui rejoignent souvent une saphène postérieure ;

-au triangle de Scarpa : dans la crosse terminale, se jettent :

-les veines sous-cutanées abdominales ;

-les veines honteuses externes (provenant du scrotum chez l’homme, et des grandes lèvres chez la femme);

-la veine dorsale superficielle de la verge (ou du clitoris) ;

-les veines saphènes antérieure et postérieure de la cuisse (inconstantes).

3. Veine saphène externe Ou petite veine saphène

Occupant la face postérieure de la jambe :

-Origine : à partir de la veine marginale externe, ou bien à partir de plusieurs veines qui encadrent la malléole externe.

-Trajet : derrière la malléole externe, puis oblique jusqu'à la partie médiane de La face postérieure de La jambe, avant de devenir verticale.

-Terminaison : elle devient sous-aponévrotique dans le creux poplité, et décrit une crosse qui la conduit dans la veine poplitée.

-Calibre : 4 mm, plus dilaté au niveau de la crosse ; elle présente sur son trajet 8 à 10 paires valvulaires.

-Branches afférentes :

+Au cou-de-pied : veine plantaire externe, veine calcanéenne externe .

+ à la Jambe : veines superficielles de la face postéro-externe ; veines perforantes directes et indirectes .

+au creux poplité : veine sous-cutanée postérieure de la cuisse.

 4. Anastomoses

+Au pied : les veines pédieuses et plantaires s’unissent aux veines profondes.

+A la jambe : 

-les deux saphènes sont anastomosées par des veines communicantes, sous cutanées ;

- les veines perforantes font communiquer le système superficiel avec le Système profond, et réunissent :

+la saphène interne aux veines tibiales (antérieures et postérieures)

+la saphène externe aux veines péronières.

+A la cuisse : un canal anastomotique inconstant part de la crosse de la saphène externe, et rejoint la saphène interne en croisant obliquement la face postéro-interne de la cuisse.