DATOS OBLIGATORIOS*
Nombre Completo*
Sexo*
Edad*
Escolaridad*
Ocupación
Nacionalidad
Domicilio*
Municipio o Delegación*
Colonia*
Entidad federativa*
Teléfono*
Correo electrónico*
Nombre completo de la(s) persona(s) que han sido presuntamente violentados sus Derechos Humanos*
Autoridad(es) y/o Servidor Público(s)*
Lugar donde sucedieron los hechos*
Realice una descripción breve de los hechos presuntamente violatorios*
Realice una descripción breve de los hechos Solicito la intervención de esta Comisión Estatal de Derechos Humanos a fin de (realizar petición)*