講演

運動器疾患の臨床治療において、「拘縮」は避けては通れない病態の１つであります．私が免許取得した20年以上前の理学療法は、レントゲンやCT・MRIなどの画像所見や受傷機転、理学所見などを確認・評価し、その結果から臨床推論を行いアプローチすることが王道であり、これは現在も揺るがない過程かと思います．またアプローチ後に再評価を行い、臨床推論通りか？または違った病態による問題があるのか？を主に「手」で確認し、頭の中で想像していたと思います．

近年においては、超音波画像診断装置（以下超音波エコー）の登場により拘縮評価の精度は大きく向上していると思われます．また、運動器疾患の理学療法分野は、各関節や疾患別の内容に加え超音波エコーを使用した評価方法など、数多くの書籍や報告がみられます．現在ではそれらの書籍などにより、若手の段階から知識量は格段に向上しているのではないかと思っています．一方で、現場ではその知識をどう扱えば良いのか分からず、評価と臨床推論の手順を飛ばして、書籍に書かれている方法を順に試している場面を多くみる、との声も聞こえてきております．

今回の講演では、学会長からの依頼でもある、知識を「使いこなせている人」と「使えていない人」との格差を少なくできるように、拘縮の診方・考え方について症例を通してお話していきたいと考えております．可動域制限の病態で想像されるのは、「筋短縮」や「筋攣縮」が多いと思われます．しかし、臨床においては、筋滑走や腱滑走、神経の滑走も含めた各組織間での滑走不全に伴う可動域制限を経験することも少なくありません．従来から考えられている短縮・攣縮に加え、各組織の滑走不全に関する内容も交えて、超音波エコー所見と理学療法所見とのマッチングの重要性を報告出来ればと思っております．ご参加頂く先生方の臨床治療に少しでも貢献できれば幸いと考えております．

【略歴】

2001年 阪奈中央リハビリテーション専門学校　理学療法学科 卒業

2001年 吉本整形外科・外科病院入職

2003年 奈良西部病院入職

2015年 さくらい悟良整形外科クリニック入職（現在に至る）

【資格・所属学会等】

日本理学療法士協会 会員

運動器専門理学療法士　専門会員A

スポーツ専門理学療法士　

運動器認定理学療法士

日本肩関節学会　準会員

奈良県理学療法士協会　専門領域委員会　委員長

奈良整形外科リハビリテーション勉強会 代表

脳卒中後の運動機能障害は、移動や日常生活動作を行う上での阻害因子であり、リハビリテーションを進めていく上で改善すべき重要な課題である。

本邦における理学療法ガイドラインや脳卒中治療ガイドライン2021では、脳卒中後の運動機能障害に対するリハビリテーションとして様々な介入方法が取り上げられている。上肢機能障害に対するリハビリテーションでは、課題指向型練習、Constraint-induced movement therapy（CI療法）、電気刺激療法、ミラーセラピー、メンタルプラクティス、バーチャルリアリティーなど、下肢機能障害に対しては、筋力増強練習、持久力練習、電気刺激療法、課題指向型練習などが推奨されている。近年では、上述のガイドラインで示されている通り、物理療法等の併用が行われ、麻痺肢に対する練習量、頻度、課題特異性を重視した介入法が中心となっている。

運動機能障害の改善の背景として脳の可塑性が考えられており、可塑性発現は使用頻度依存的であること（Nudo et al, 1996）、シナプスおよび神経回路では興奮が伝達されて初めて、その形成や伝達効率が強化されること（Antonov et al， 2003）が明らかとなっている。これらの背景を基に、運動機能障害の改善を目的とした治療介入として、意図した運動の実現と反復を可能とする手法として促通反復療法が考案された。また、促通反復療法では、より効果を高めるための併用療法として、重度運動機能障害患者への持続的神経筋電気刺激併用下での効果（Shimodozono et al, 2014）や振動刺激併用下での効果（野間 他, 2009）が報告されている。

当院では、脳卒中後の運動機能障害に対して、神経筋電気刺激療法や振動刺激療法を併用した促通反復療法を実施しており、効果検証も行っている。急性期、回復期、生活期の各病期において、併用促通反復療法による上肢と手指の改善は、運動麻痺の程度や病期にかかわらず期待できること（小林 他, 2020）、生活期脳卒中患者に対する促通反復療法は痙縮減弱の効果があること（和田 他, 2019）が確認された。一方、運動機能障害の改善には個人差があるため、促通反復療法に対するレスポンダーやノンレスポンダーなどの適応条件について検討していく必要があると考えている。促通反復療法では、特に運動性下行路の再建強化に作用することに着目し、脳画像による皮質脊髄路の評価を用いて効果予測や適応の有無の検討をするための取り組みを行っている。

本講演では、脳の可塑性の原理の共有と促通反復療法における当院の取り組みについて提示する。

【略歴】

2008年　大阪医専　理学療法学科 卒業

2008年　医療法人財団　慈強会　松山リハビリテーション病院　入職

2015年　社会医療法人　平成記念会　平成記念病院　入職　（現在に至る）

【資格・所属学会等】

認定理学療法士（脳卒中）

日本物理療法学会

認知神経リハビリテーション学会

創傷リハビリテーションにおいて、電気刺激療法は創傷の発生予防と創傷治癒の促進が可能である。本講演では、糖尿病性足潰瘍と褥瘡における創傷予防と創傷治癒促進の電気刺激療法についてお伝えしたい。

【糖尿病性足潰瘍の予防と治療における電気刺激療法】 

糖尿病性神経障害患者は下肢創傷から切断に至るケースが多く、世界中では30秒に1人のペースで下肢が切断されている。そのため、糖尿病足病変を含む下肢創傷の予防、早期発見、早期介入が重要である。糖尿病性足潰瘍の原因の一つとして、歩行中の足底圧の上昇が挙げられる。足底圧の上昇は関節可動域制限や下肢筋力低下、体性感覚障害、靴の不適合などによって起こるとされる。このような状況において、糖尿病性足潰瘍の予防には、歩行時に前脛骨筋へ電気刺激を行うことで足底圧が低下することが報告されている（Moriguchiら，2018）。また、下腿三頭筋のストレッチ時に前脛骨筋へ電気刺激を行うことで歩行中の足底圧が低下することも報告されている（Maeshigeら，2023）。糖尿病性足潰瘍の治療における電気刺激療法としては、その効果がシステマティックレビューで報告されている（Melottoら，2022；Kwanら，2013）。

【褥瘡の予防と治療における電気刺激療法】 

褥瘡予防において、Smitら（2012）は脊髄損傷患者の大殿筋とハムストリングスへの電気刺激療法が坐骨部圧を減少させたと報告している。また、Baronら（2022）は、大殿筋への神経筋電気刺激療法が集中治療室（ICU）患者の褥瘡を予防できることを報告している。我々の研究でも、ベッド上臥位時に大殿筋への電気刺激が臀部圧を減少させることを確認している（Yoshikawaら，2024）。褥瘡治療における電気刺激療法としては、日本褥瘡学会の「褥瘡予防・管理ガイドライン第5版」や、欧米の「褥瘡の予防と治療：診療ガイドライン2019」においても有効性が示されている。本邦においても、単相性パルス微弱電流刺激療法を用いた電気刺激療法で創傷の縮小が確認されている（Yoshikawaら，2022）。

【まとめ】 

このように、創傷予防と創傷治癒促進における電気刺激療法は有効性が示されているにも関わらず、本邦では十分に普及していない現状がある。今後、これらの普及を期待したい。

【略歴】

2004年　関西総合リハビリテーション専門学校　理学療法学科 卒業

2011年　神戸大学大学院保健学研究科　博士前期課程修了

2016年　神戸学院大学大学院総合リハビリテーション学研究科　博士後期課程修了

2004年　医療法人社団　河上整形外科

2005年　医療法人佳和会　中山クリニック

2012年　株式会社アバンサール設立　代表取締役就任（現在に至る）

2019年　奈良学園大学保健医療学部リハビリテーション学科　専任講師（現在に至る）

2021年　奈良学園大学大学院看護学研究科　専任講師

2023年　奈良学園大学大学院リハビリテーション学研究科　専任講師（現在に至る）

2023年　神戸大学大学院保健学研究科　研究員（現在に至る）

【資格・所属学会等】

専門理学療法士（物理療法）

認定理学療法士（褥瘡・創傷ケア）

日本褥瘡学会　認定褥瘡理学療法士

・所属学会

日本理学療法士協会

奈良県理学療法士協会

日本物理療法研究会

日本物理療法学会

日本褥瘡学会

日本フットケア・足病医学会

日本糖尿病理学療法学会

日本理学療法教育学会

日本予防理学療法学会

姿勢・活動ケア研究会

日本褥瘡学会近畿地方会