Objetivo: Describir un método práctico de plantear metas personalizadas pero específicas en la rehabilitación, que además faciliten el uso de una escala de logro de metas.
Antecedentes: La rehabilitación es una intervención compleja, que requiere acciones coordinadas de un equipo. Un proceso que depende de la formulación de objetivos interdisciplinarios que son específicas, claras y personales para el paciente. La formulación de los objetivos puede tomar mucho tiempo, y seguir siendo vaga. Es necesario un método estandarizado y práctico para ser específico.
Método: Se propone un sistema para escribir objetivos específicos, medibles, logrables, realistas/relevantes y temporalizados (SMART). Cada objetivo puede ser construido utilizando cuatro elementos: la actividad, el apoyo necesario, la cuantificación del desempeño y el tiempo propuesto para lograr el estado deseado. Este método puede ser utilizado como parte de una escala de logro de metas (GAS) y los otros niveles pueden ser fácil y rápidamente formulados al agregar, restar y/o modificar una o más de las (sub)partes.
Discusión: El éxito en el planteamiento de objetivos y la escala de logro de metas depende de la formulación de estos objetivos. El método descrito aquí es una herramienta útil para estandarizar la escritura de objetivos en la rehabilitación. Ahorra tiempo y simplifica la construcción de objetivos que son lo suficientemente específicos como para ser medibles.
Muchos pacientes que acuden a los servicios de rehabilitación tienen problemas complejos, multifactoriales que a menudo requieren de varias y variadas intervenciones por parte de diferentes profesionales, frecuentemente en una secuencia específica. La rehabilitación es la ‘intervención compleja’ arquetípica, incluyendo una multitud de actividades y acciones complicadas. Es un proceso de resolución de problemas llevado a cabo por un equipo multiprofesional, donde los paquetes de tratamiento único o estándar son raramente (o nunca) adecuados. En este contexto, un proceso de planificación por metas debería utilizarse para asegurarse de que todas las personas involucradas, especialmente el paciente, estén de acuerdo en los objetivos de la rehabilitación, en los métodos utilizados para lograr estos objetivos, y en el rol de cada una de las personas involucradas en este proceso.
Además es reconocido que el planteamiento de objetivos es una forma efectiva de lograr un cambio en la conducta de las personas. Algunas de las características de los objetivos que alteran efectivamente el comportamiento son que los objetivos: deben ser relevantes para la persona involucrada; deberían representar un desafío, pero realista y alcanzable y; deberían ser específicas (para poder medirse el logro). Hay algo de evidencia acerca de los beneficios de esta formulación de objetivos en la rehabilitación, particularmente acerca del uso de una escala de logro de metas como medida de los resultados.
Así, la formulación de objetivos es una parte esencial, y por cierto central en el proceso de rehabilitación interdisciplinario.
Sin embargo, hay relativamente poca investigación sobre la mejor manera de formular objetivos en la rehabilitación y aún hay muchas preguntas sobre el mejor método. Por ejemplo, ¿deben estar presentes el paciente (y sus familiares) en el momento de formular los objetivos? ¿o es suficiente establecer sus deseos y expectativas de antemano y luego verificar que los objetivos sean aceptables? ¿cuál es una cantidad aceptable de objetivos? ¿cuánto es un plazo aceptable para los objetivos?
Una pregunta particular es “¿Cómo se debería escribir un objetivo?” Es generalmente acordado que un buen objetivo es específico, medible, lograble, realista/relevante y temporalizado (SMART), pero definir las características de un objetivo SMART es menos fácil. Incluso, escribir objetivos SMART en rehabilitación es percibido como difícil y lento.
Los objetivos bien definidos se necesitan particularmente para la escala de logro de metas, que es utilizado algunas veces para medir el éxito. La escala de logro de metas es un método para evaluar si se alcanzan los objetivos. Originalmente la escala de logro de metas se desarrolló simplemente como una medición de resultados, pero el proceso podría ser también una intervención terapéutica en sí misma y una herramienta útil en el manejo de un caso.
La escala de logro de metas depende particularmente de definir objetivos que sean medibles, lo que no siempre es fácil porque cada objetivo requiere de varios niveles para ser definido. Yip y cols. desarrollaron un menú estandarizado de escalas de logro de metas para abordar las dificultades asociadas a escribir múltiples objetivos. Sin embargo estos menú se desarrollan a costa de algunas de las ventajas de la escala de logro de metas, tales como estar centrada en el usuario y ser individuales.
De manera local, el servicio de rehabilitación ha desarrollado y llevado a cabo un programa de planificación de objetivos por varios años, pero ha existido en el mismo servicio una intranquilidad por la falta de especificidad de algunos de los objetivos planteados. Un estudio aleatorizado actual de una intervención en rehabilitación (imaginería motriz) necesitaba utilizar objetivos específicos individualizados como medida de los resultados. Finalmente, y al mismo tiempo, se espera que el servicio clínico demuestre que los tratamientos efectuados tienen el efecto deseado.
Entonces, el investigador (TB) y el servicio clínico (RB) se propusieron desarrollar un proceso que genere objetivos que:
- Sean individualizados para un paciente en particular.
- Puedan ser redactados sin demasiado esfuerzo, tiempo o entrenamiento específico.
- Permitan una determinación del logro de manera precisa y sin ambigüedad.
- Sean lo suficientemente flexible para cubrir la mayoría de las situaciones.
Este novedoso método para redactar los objetivos SMART puede ser usado simplemente como un método para redactar mejores objetivos, pero además se puede expandir para permitir el uso de una escala de logro de metas.
Este artículo se basa en cuatro supuestos.
Primero, considera que la rehabilitación se lleva a cabo en un modelo de salud prominentemente bio-psico-social, como una versión extendida del modelo de la clasificación internacional de la funcionalidad, salud y enfermedad (CIF), de la OMS.
Segundo, y consecuentemente, asume que los objetivos de la rehabilitación se formularán en torno a conductas observadas a los niveles de actividad y participación que plantea la CIF. Esto no niega la importancia de otros objetivos concernientes a las experiencias personales o el contexto del paciente (personal, físico o social). Por cierto, debería ser posible usar o adaptar este método para objetivos en esos dominios. Sin embargo, el método descrito aquí se enfoca en las actividades porque son las más fácilmente definidas, y probablemente son las que más preocupan tanto al paciente como a quienes pagan por los cuidados en salud.
Tercero, la descripción asume que el trabajo preliminar con el paciente (y otros involucrados) ya ha establecido la información de fondo necesaria: los deseos y expectativas del paciente y toda la información relevante que sea necesaria. Los objetivos siempre deben ser formulados en dominios de interés para el paciente. Adicionalmente, puede ser importante investigar los deseos y expectativas de otros como familiares, amigos y colegas de trabajo, de quien sea que pague por los cuidados en salud, y (ocasionalmente) otros miembros del equipo. También es importante conocer suficiente información adicional para asegurarse de que el objetivo se puede llegar a cumplir, e identificar las acciones necesarias para lograr el objetivo. En otras palabras, este método es solo una parte del proceso completo de formulación de objetivos.
En consecuencia y en cuarto lugar, finalmente este método asume que el equipo solo formulará objetivos que son logrables y realistas para el paciente.
La escala de medición del logro (GAS) es el término utilizado para describir un método simple para otorgar un puntaje a logro de metas. Más que simplemente decir que una meta se ha logrado o no se ha logrado, la escala de logro reconoce que a veces el logro excede las expectativas, mientras que otras veces el logro es menor a lo esperado, sin embargo hay algún progreso hacia la meta, y a veces pueda no haber progreso hacia la meta planteada o incluso mayor deterioro.
La escala del logro de metas es una aproximación estructurada para registrar el logro de los objetivos, y fue primero introducida en 1960 por Kiresuk y Sherman dentro de un servicio de salud mental. Éste se basa en predecir la meta que se espera lograr, acompañada de dos estados por sobre el resultado esperado y dos estados por debajo del resultado esperado, uno de los cuales usualmente (pero no de manera obligatoria) es el estado actual.
Elegimos este proceso para hacer esta escala de logro de objetivos porque ya está razonablemente bien investigado con evidencia de que es al menos tan sensible a la medición del cambio como otras escalas estandarizadas, e incluso podría por sí misma mejorar el resultado. Además el sistema de puntaje puede ser adaptado para tomar en cuenta variables como la dificultad de lograr una meta y la prioridad del paciente el sistema de puntaje puede incluir más de una meta y aun así dar un único valor de resultado.
No es necesariamente fácil escribir un objetivo de manera específica, y el desafío adicional al usar la escala de medición del logro en particular es escribir una serie de cinco estados potenciales bien definidos para cada meta ya hacerlo de manera fácil y rápida.
El proceso para la escalada de logro de objetivos incluye cinco etapas Y nueve prometo se enfocará en los pasos uno al tres ilustrados en la figura uno. Debe enfatizarse nuevamente que antes de iniciar el paso 1 es esencial conocer cuáles son las expectativas, deseos y metas del paciente y conocer suficiente acerca de la situación del paciente (enfermedad, déficits, contexto, etc. ) para permitir que el equipo formule objetivos que sean logrables y relevantes.
La innovación clave descrita en este artículo es una aproximación estructurada para especificar una meta, y este es el importante primer paso en una escala de logro de metas. Incluso si la cara del logro de objetivos no se usa, este método permite que uno escriba un objetivo SMART. El método involucra construir una meta esperada usando cuatro partes:
Parte I. Especificar la actividad.
La rehabilitación está, finalmente, preocupada de modificar las conductas ya sea que esa conducta sea (a) actividades observadas, participación en actividades sociales como vestirse o trabajar, (b) el reporte por una persona de sus experiencias internas (como el dolor), o (c) el reporte una persona acerca de su interpretación de actividades o experiencias (tales como su propia evaluación de calidad de vida, o satisfacción o rendimiento en su rol social).
En el contexto de formular objetivos medibles específicos lo más fácil es enfocarse en conductas blanco relacionados con la actividad y la participación. Ejemplos comunes incluyen la movilidad y las múltiples actividades de la vida diaria (personal, doméstica, comunitaria, vocacional, etc.). el método descrito aquí puede extender el reporte del experiencia y la percepción, pero este artículo no considera estos aspectos en detalle. Hay más discusión más adelante.
Esta primera parte tiene el mayor número de posibilidades e identifica el propósito funcional del objetivo.
La conducta debería ser especificada de la manera más explícita y clara posible: “caminar en su casa” en lugar de “movilizarse”, “cocinar una comida de dos platos” en lugar de “preparar alimentos”. Frases como “usar la mano izquierda en tareas funcionales” son demasiado vagas, y necesitan más detalle, como “cepillarse los dientes usando la mano izquierda”.
La rehabilitación se dirige frecuentemente a algunas actividades, y uno podría usar una lista como el Rehabilitation Activities Profile, o el core set para el accidente vascular del a CIF como un listado para asegurarse que todas las actividades relevantes han sido consideradas al plantear los objetivos, y para, hasta cierto punto, estandarizar las descripciones de las conductas.
Parte II: Especificar el apoyo necesario.
La conducta es una interacción con el ambiente ya sean objetos u otra gente. En rehabilitación a menudo necesario modificar O entregar factores ambientales adicionales para que la conducta tenga éxito. Existen múltiples apoyos ambientales para considerar, y así esta parte está dividida en tres subpartes.
La primera parte se refiere al apoyo entregado por las personas del entorno:
La segunda subparte se refiere a objetos específicos en el entorno –ayudas extra o adaptaciones particulares a objetos- que deben estar presentes. Cubre el campo de equipamiento físico, por ejemplo
La tercera subparte del apoyo se refiere a la manera en que los artículos en el entorno pueden ser dispuestos para entregar apoyo informativo codificado o presente en el entorno; es el significado o la consecuencia involuntaria del objeto importante. Como ejemplo se pueden incluir listas para indicar a la persona que realice una secuencia de acciones, señales con alguna orientación para la persona y barreras que le recuerdan a la persona que no debe ir a algún lugar.
Parte III: cuantificar el rendimiento
Las actividades pueden ser descritas tanto cualitativamente usando un juicio y cuantitativamente en términos de algún aspecto medible de la conducta. La percepción del paciente sobre la calidad es importante pero no es fácilmente estandarizada. Entonces, se ha excluido de este método, aunque una evaluación cualitativa podría ser utilizada como una opción cuando la cuantificación no sea posible.
El rendimiento puede ser cuantificado de tres formas:
Cualquier actividad que tenga un inicio y un final razonablemente claros puede ser cronometrada, y el tiempo permite una forma razonablemente precisa y sensible (al cambio) para la cuantificación, que frecuentemente puede estar asociada con la calidad de la ejecución. La variable tiempo debería usarse con frecuencia. Ejemplos incluyen el tiempo para caminar hasta la oficina de correo, el tiempo para levantarse y vestirse, etc. Generalmente el tiempo debería acortarse a medida que el rendimiento mejora.
La distancia o la cantidad es frecuentemente utilizada para cuantificar actividades, por ejemplo la distancia caminada en dos minutos, ya sea la distancia caminada antes de detenerse por el dolor, o la cantidad de tiempo realizando una actividad hasta que ocurra la fatiga.
Cualquier actividad que se realiza repetidamente también puede ser contada. Si la actividad es una actividad deseada, entonces frecuentemente se puede especificar un aumento (por ejemplo, el número de cartas archivadas exitosamente), pero el conteo también se puede aplicar a actividades no deseadas (como caer, maldecir, olvidar, necesitar indicaciones, dejar caer objetos), para las que una disminución será el cambio deseado.
Parte IV: Especificar el período de tiempo para lograr la condición deseada.
El último paso es especificar el período de tiempo durante el cual (o la fecha en que) se debe lograr el estado deseado. En la práctica, muchos servicios revisan el progreso en intervalos fijos, que varían de semanal, a cada 4-6 semanas, hasta 3-6 meses. Este plazo variará dependiendo del entorno para la rehabilitación (post-agudo o de largo plazo) y el grupo de metas (lo más común es metas a corto, mediano y largo plazo).
Es importante recordar que la rehabilitación se preocupa de cambios en las conductas, lo que depende del aprendizaje por parte de la persona o persona involucrada. Los cambios conductuales toman tiempo. Consecuentemente, en casos complejos es poco apropiado fijar metas a plazos menores a 4 semanas. Es más, el proceso descrito aquí es muy “costoso” en términos del tiempo del equipo para justificar su uso en metas a más corto plazo. Los principios, sí, pueden ser utilizados por terapeutas individuales, pero establecer metas complejas para el equipo de salud para una o dos semanas puede lograrse mejor de una manera menos formal.
Tradicionalmente, al hacer la escala de logro de metas, cada una es ponderada según su importancia y dificultad. Sin embargo, es posible no otorgar un puntaje por importancia y dificultad a la meta, y darle un valor de 1. Si se desea, cada meta puede ser ponderada según importancia/dificultad. La importancia está determinada por el paciente, mientras que la dificultad es determinada por el equipo de salud. Tanto la importancia como la dificultad son puntuadas en una escala de 1 (poca importancia/dificultad) a 3 (mucha importancia/dificultad). Si se usa esta ponderación, debe ser hecho con consistencia y uniformidad para todos los objetivos y en todos los pacientes si se quiere llevar a cabo una comparación.
En el proceso de hacer una escala de logro de metas, una vez que la meta inicial se ha formulado en términos del nivel de ejecución esperado a un tiempo especificado (que se define como el nivel o puntaje “0”), se necesita especificar cuatro niveles más para el nivel de ejecución. Dos mejores y dos peores que la meta.
La ventaja particular de este abordaje estructurado, esquematizado más arriba (paso 1) para definir un objetivo, es que permite definir fácilmente estados mejores y peores que el esperado. Estos estados son logrados al agregar y/o modificar una o más partes de las subpartes del paso 1.
Por lo tanto, los estados que indicar sobrepasar la meta implicarán una o más de las siguientes:
Estados que indiquen un bajo rendimiento serán lo opuesto.
El objetivo que se fijó en el paso 1 es el nivel “0”. Ese es el nivel que el equipo espera poder lograr en el tiempo establecido. Dos estados que reflejen un resultado mejor que el esperado (+1, +2) y dos estados que reflejen un resultado peor que el esperado (-1 y -2) deben ser especificados. El nivel -1 es un rendimiento ligeramente menor que el esperado y -2 es un rendimiento significativamente menor que el esperado. Los niveles +1 y +2 son niveles de logro algo mejor y mucho mejor que lo esperado, respectivamente.
Es posible que uno de estos niveles sea el nivel actual de ejecución (ver la discusión más adelante), pero de todas formas se necesita especificar con precisión usando este sistema.
En la fecha de revisión establecida, el nivel de ejecución de la actividad es evaluado por el paciente y por el equipo.
El puntaje es calculado aplicando la fórmula
donde Wi es la ponderación (importancia x dificultad) asignada al objetivo número i; y r es la correlación esperada de las escalas de objetivos (normalmente 0,3)
El cálculo del puntaje es discutido más detalladamente en otros artículos.