Embedded Files
Trykk “Last ned” under “Last ned skjema NAV 10-07.03”
Trykk “Last ned” under “Last ned skjema NAV 10-07.03”
Åpne filen som blir lastet ned.
Fyll inn punktene:
1. Søker- Fyll inn personalia
2. Gjelder- Kryss ut aktuelle
3. Boform- Kryss ut aktuelle
4. Fastlege- Fyll inn informasjon
5. Behov og hensikt: Begrunn hvorfor du søker om de ulike hjelpemidlene. Hva skal hjelpemidlene hjelpe deg med?
Du må åpne sjekkliste nedenfor og fylle inn informasjon som er aktuell i søknad.
Eksempelvis: Om du ikke hører dørklokka: Husk å fyll inn informasjon om du har porttelefon/vanlig dørklokke og antall mottakere som skal varsle deg.
Om du hører dårlig, oppfordres det alltid til å søke om brannvarsling : Fyll inn informasjon om antall etasjer i din bolig, om du har seriekoblede røykvarslere eller vanlig røykvarsler. Skriv hvor mange mottakere som skal varsle deg på dagtid. Det anbefales sterkt mottaker med vibrasjon som plasseres i sengen og varsler brannalarm på natta.
6. Liste over hjelpemidler som søkes. Fyll inn eksempelvis varsling for dørklokke og brann på dag og natt. (Hva har du utfordringer med i forhold til hørsel?). Hvis du ikke kjenner HMS-artikkelnummer, la feltet stå blankt.
Husk! Om du har behov for varslingshjelpemidler så må du ha sender og mottaker. Sender plasseres ved lydkilder og mottaker varsler deg eksempelvis på soverom og/eller stua. Beskriv bruksområde og antall.
7. Begrunner av søknad: Fyll inn eget navn og telefonnummer
8. Oppfølging- og opplæringsansvarlig: Fyll inn eget navn og telefonnummer, evt. pårørende sin kontaktinformasjon
9.Utlevering/utbetaling: Fyll inn egen adresse og hvem som skal kontaktes når det leveres ut.
10.Erklæring/underskrift: Må dateres og signeres av deg som skal benytte hjelpemidlene.
Om du har utfordringer med å fylle ut skjema kan du ta kontakt med Enhet for ergoterapitjeneste på tlf: 905 06 454 for veiledning.
Page updated
Report abuse