他の研究機関への試料・情報の
提供に関する手続き

下記に該当することをご確認ください。
・本学で新たに試料・情報を取得する際は、侵襲（軽微な侵襲を除く）を伴うものではないこと
・本学は、共同研究機関（分担施設）ではないこと
・代表機関あるいは共同研究機関の研究者等が対象者からインフォームド・コンセントを受けること
・先方からの依頼文書もしくは研究計画書に倫理審査が必要である旨記載がないこと
・研究計画書類に「研究協力機関から試料・情報の提供を受ける研究計画である」旨の記載があること

下記に該当することをご確認ください。
・本学は、既存試料・情報の提供のみを行い、新たに取得した試料・情報は提供しないこと
・本学は、共同研究機関（分担施設）ではないこと
・先方からの依頼文書もしくは研究計画書に倫理審査が必要である旨記載がないこと
・提供先は、国内の機関であること
・研究計画書類に「既存試料・情報の提供のみを行う機関から試料・情報の提供を受ける研究計画である」旨の記載があること

１　届出書

　研究協力機関の場合

　　新たに取得する試料・情報の他の研究機関への提供に関する届出書 [Word]（ 記載例 [PDF] ）

　既存試料・情報の提供のみを行う機関の場合

　　他の研究機関への既存試料情報の提供に関する届出書 [Word]（ 記載例 [PDF] ）

２　研究計画書

３　先方（代表機関）の倫理委員会承認書写し

　※代表機関と試料・情報の提出先機関が異なる場合は、提出先機関の承認書も必要になります

４　情報公開文書（同意を取得する場合は説明文書・同意書）

　※代表機関で作成されたもので構いませんが、本学仕様（本学の患者さん向け）に編集してください

　　＜本学仕様のチェックポイント＞

　　・対象は本学の患者さんになっていますか。

　　・問い合わせ先に本学の届出者は記載されていますか。

　　※本学仕様以外の情報公開文書を公開する場合は、「情報公開文書（オプトアウト文書）チェック

　　　リスト」で記載内容を確認し、記入したチェックリストは「その他添付資料」欄に添付してください。

　　・情報公開文書（オプトアウト文書）チェックリスト

　　　申請様式ページ

倫理審査申請システムより申請をお願いいたします。
申請方法は、こちらをご参照ください。
倫理審査申請システム
https://www.hrp.tohoku.ac.jp/esct/
※内容を確認した結果、届出書での対応が不可の場合がございます。
予めご了承ください。