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Comparazione tra l'incidente di Tenerife e gli incidenti aerei 737 Max della Boing tra la fine del 2018 e gli inizi del 2019 utilizzando il modello a groviera svizzera di James Reason (individuare errori attivi ed errori latenti)
SWISS CHEESE MODEL DI JAMES REASON
La teoria del formaggio svizzero, sviluppata da James Reason, è un modello che spiega come l'errore umano sia il sintomo più evidente di problemi presenti in un sistema. In sistemi complessi, la sicurezza è progettata per prevenire eventi indesiderati attraverso l'uso di barriere, ovvero difese che possono essere superate solo in presenza di due tipi di errori: gli errori latenti, causati da decisioni prese inizialmente da progettisti o costruttori, e gli errori attivi, causati da guasti a componenti operative del sistema.
Quando viene attivata una barriera, l'evento indesiderato non si verifica, ma se le fette di formaggio presentano dei fori che si allineano, possono dare luogo agli errori. Questo dimostra come la sicurezza debba essere una priorità assoluta in tutti i sistemi complessi e come la prevenzione degli errori sia fondamentale per evitare conseguenze disastrose.
DISASTRO DI TENERIFE
Il disastro aereo di Tenerife si verificò il 27 marzo 1997 quando due aerei passeggeri Boeing 747 si scontrarono sulla pista dell'aeroporto di Los Rodeos sull'isola di Tenerife. Questo tragico incidente rappresenta l'episodio più grave nella storia dell'aviazione, poiché causò la morte di ben 583 persone.
L'aeroporto di Los Rodeos, che dispone di una sola pista e che di solito gestisce solo il traffico di piccoli velivoli, era costretto a far atterrare tutti i voli diretti a Gran Canaria a causa di un'allerta bomba nell'aeroporto di Las Palmas. Inoltre, l'aeroporto non disponeva di un radar a terra per il controllo degli aeromobili, aveva una struttura limitata e le luci della pista non funzionavano.
Prima dell'incidente, il comandante del volo KLM richiede l'autorizzazione per il decollo. Appena riceve l'approvazione, il velivolo inizia a percorrere la pista nonostante la forte presenza di nebbia che rende difficile la visibilità dalla torre di controllo. Per questa ragione, l'unico mezzo di comunicazione possibile è la radio.
Dopo aver ricevuto l'ordine di voltare al terzo raccordo per il rullaggio, il volo Pan Am si dirige verso il KLM alla ricerca del terzo raccordo, operazione difficoltosa a causa delle cattive condizioni meteorologiche. Nonostante la torre di controllo avesse ordinato di attendere, il comandante del KLM inizia a rullare sulla pista e pochi secondi dopo travolge il volo Pan Am.
In sostanza, la mancanza di controllo sulla situazione ha permesso a due aerei Boeing di procedere contemporaneamente sulla stessa pista. Il comandante del volo Pan Am ha sbagliato l'uscita, spingendosi troppo avanti, mentre il comandante del volo KLM ha effettuato il decollo senza autorizzazione. Un'interferenza nella cabina di pilotaggio del volo KLM non ha permesso al comandante di ricevere un messaggio importante che avrebbe potuto fermare l'incidente.
Causa:
Le cause dell'incidente sono state diverse. Prima di tutto, i controllori del traffico aereo hanno autorizzato due aerei Boeing a procedere contemporaneamente sulla stessa pista. Inoltre, la nebbia presente sul luogo ha reso difficile la visibilità e ha creato ostacoli ai piloti. Infine, il comandante del volo KML ha decollato senza l'autorizzazione della torre di controllo, a causa di un malfunzionamento del ricevitore radio che non gli ha permesso di ricevere un messaggio vitale per fermarsi.
Errori latenti:
Condizioni meteorologiche avverse con nebbia e limitata visibilità
Aeroporto privo di radar di terra e con un’unica di pista di atterraggio inadeguato per gestire il traffico aereo di grandi velivoli
Interferenza del ricetrasmettitore WHF
Errori attivi:
Il volo Pan Am non ha seguito la corretta uscita (C3)
La torre di controllo ha permesso a due velivoli di procedere contemporaneamente sulla stessa pista
Il volo KML ha effettuato il decollo senza autorizzazione.
INCIDENTI BOEING 737 MAX
Il 29 ottobre 2018, il volo Lion Air decollato dall'Indonesia si è schiantato in mare provocando la morte di 189 persone. Il 10 marzo 2019, invece, il volo Ethiopian Air Lines diretto a Nairobi ha causato 157 vittime in seguito ad un cattivo funzionamento del sistema MCAS che ha spinto ripetutamente il naso dell'aereo verso il basso poco dopo il decollo. Entrambi i velivoli erano dotati di un sistema difettoso progettato per evitare il cosiddetto "stallo", ma sembra che i piloti non ne fossero a conoscenza. Tutto questo dimostra la rilevanza ancora attuale della teoria di James Reason.
Errori latenti:
l sistema MCAS, progettato per evitare lo stallo dell'aereo, era malfunzionante.
Dopo l'incidente del volo Lion Air in Indonesia, il software MCAS non venne aggiornati
Nonostante i piloti potessero disattivare temporaneamente il sistema, esso si riattivava immediatamente invece di aspettare i 5 secondi previsti.
Errori attivi:
L'aereo era configurato con l'assetto della coda che causava una picchiata del muso
I piloti non erano al corrente delle procedure del sistema MCAS
Si sono verificati degli errori di comunicazione con una mancata comprensione della situazione da parte della torre di controllo.
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