6 JANUARI 2022 Menno H.G.A. van Woerkom
De financiële belangen van de toonaangevende farmaceutische bedrijven zijn groot. Massieve inzet van marketingmiddelen bij de introductie van nieuwe geneesmiddelen draagt bij aan de benodigde hoge omzet, maar staat geregeld op gespannen voet met de feitelijke waarde ervan. Programma’s als MedicijnBalans met objectieve geneesmiddeleninformatie kunnen beïnvloeding van de menselijke geest met onbewuste cognitieve vooroordelen niet voorkomen. Enkele principes van beïnvloeding komen in dit artikel aan de orde. De lezer wordt opgeroepen marketinguitingen te mijden. Ook roept dit artikel op tot meer academische regie en minder afhankelijkheid van de industrie.
Dat het NTvG voortaan afziet van geneesmiddeladvertenties als inkomstenbron is een belangrijk gebaar naar zorgverleners, overheid en de maatschappij, maar wellicht ook niet meer dan dat. Het ferme besluit vermindert niet substantieel de oneigenlijke beïnvloeding van voorschrijvers, patiënten, beleidsmakers en talloze andere betrokkenen door uitingen en gedragingen van farmaceutische bedrijven. Dat is een goede reden om nader in te gaan op de marketinginspanningen van geneesmiddelenproducenten, de effecten en de werkingsmechanismen ervan.
Financieel gewin versus maatschappelijke betrokkenheid
Geneesmiddelen zijn essentieel in de medische – en veterinaire – zorg. Farmaceutische bedrijven spelen een onmisbare rol in de beschikbaarheid van medicijnen, maar de wereldwijde keuze om dit grotendeels over te laten aan de vrije markt heeft wel consequenties.
Financieel gewin heeft op wereldschaal verhoudingsgewijs een zeer grote nadruk. In een analyse van de cijfers door de Stichting Onderzoek Multinationale Ondernemingen bij 27 van de grootste farmaceutische bedrijven in de wereld blijkt dat het strategisch belang van die firma’s is verschoven van het produceren van goederen en het leveren van diensten naar het vergaren van financiële winsten voor de aandeelhouders.1 De onderzoekers noemen dit financialisatie van de sector: de balansen puilen aan beide kanten – schuld en vermogen – uit en dat geld wordt niet gebruikt voor de productie van geneesmiddelen, maar eerder in het opkopen van andere bedrijven en het uitkeren van dividend. Men zou kunnen redeneren dat dit nu eenmaal een consequentie is van de vrije markt, maar de meeste farmaceutische bedrijven hebben maatschappelijke betrokkenheid zelf in hun doelstellingen opgenomen en dat schept verplichtingen.
Om tot die grote kasstroom te komen moet de verkoop van medicijnen omvangrijk zijn. Het ontwikkelen en produceren van zelfs de meest noodzakelijke medicijnen leidt niet vanzelf tot grote afname ervan. Hoewel schattingen elkaar tegenspreken, geven bedrijven tot twee keer meer uit aan marketing dan aan de ontwikkeling van nieuwe medicijnen.2 Zeer waarschijnlijk liggen deze verhoudingen door de covid-19-pandemie op dit moment anders. Vanwege de maatschappelijke ontwrichting van het virus en de uitstekende onderzoeksresultaten van de ontwikkelde vaccins kan de ‘promotie’ ervan gerust overgelaten worden aan overheden, medicijnagentschappen en onderzoekers. Of dat ook geldt voor de circa 800 geneesmiddelen die voor covid-19 in ontwikkeling zijn, valt nog maar te bezien.
Marketingmachine
De meeste geneesmiddelen die de laatste decennia op de markt verschenen hadden niet de evidente individuele en maatschappelijke meerwaarde die de covid-19-vaccins hebben. Naast de vele me-too-preparaten (varianten op bestaande middelen) kwamen er de afgelopen jaren vooral medicijnen op de markt met een beperkte indicatie of voor een kleine patiëntengroep.3 Nuttig, maar rechtvaardigt het de al dan niet gekochte aandacht voor nieuwe middelen?
Farmaceutische bedrijven krijgen een flinke voorsprong wanneer zij nieuwe middelen op de markt brengen, doordat hier jarenlange patenten op verleend worden. Na het verlopen daarvan zien we meestal de prijzen en daarmee de promotie flink afnemen. Verkorting van het patent wordt wel gepropageerd om het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen te bevorderen.
Het is duidelijk, er zit een verdienmodel achter het uitbrengen van nieuwe medicijnen en dat model werkt alleen met een fikse marketingmachine. Deze machine kent vele onderdelen en de effectiviteit ervan is door vele onderzoeken gestaafd. De mix van promotiemethoden overstijgt verre die van producten in een minder complexe en vaak ook minder aantrekkelijke markt. Een minder zichtbare methode is die van de opinieleiders (‘key opinion leaders’). Die komt erop neer dat farmaceutische bedrijven ‘old school influencers’ rekruteren wanneer ze nog niet heel bekend zijn. De bedrijven helpen hen vervolgens bekender en invloedrijker te worden. Een Engels handboek zegt hierover dat de eerste stappen bij het werven en ontwikkelen van opinieleiders zijn om ‘hun standpunten te evalueren en hun potentieel te beïnvloeden’, relaties met hen op te bouwen en vervolgens de artsen ‘passende communicatieplatforms’ te geven zodat ze ‘namens u kunnen communiceren’ met andere artsen en het grote publiek.4
Gedragscode Geneesmiddelenreclame is niet afdoende
De promotie van medicijnen is flink beperkt in de zelfregulerende code Geneesmiddelenreclame. Zo is publieksreclame voor receptgeneesmiddelen niet toegestaan en is de – wel toegestane – reclame bij voorschrijvers gebonden aan eisen van onder andere juistheid en goede smaak, namelijk ‘waardig, accuraat en niet vaag of juichend’. De gedragscode werkt echter maar zeer ten dele en vele wegen leiden er omheen.
Onderzoeken die het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) in het kader van het programma Gezonde Scepsis deed, tonen aan dat de door de code voorgeschreven SmPC-informatie (SmPC staat voor ‘Samenvatting van de productkenmerken in het kader van de geneesmiddelregistratie’) het onderspit delft door het geweld waarmee de marketingboodschap wordt geplugd.5,6 Wanneer verkoopvertegenwoordigers artsen bezoeken – iets dat bij de grootste voorschrijvers, de huisartsen, nog altijd veel gebeurt, gezien de werving van nieuwe artsenbezoekers – verzwijgen zij belangrijke zaken. Informatie over bijwerkingen, contra-indicaties en interacties ontbreekt vaak. Informatie over andere behandelopties en kosteneffectiviteit komt niet aan de orde tijdens het artsenbezoek. Huisarts en farmacriticus Hans van der Linde zegt het op de IVM-website naar aanleiding van NRC-publicaties gepeperder: onderzoeken gemanipuleerd, bijwerkingen verzwegen, artsen misleid, medische opinieleiders omgekocht, onderwijs misbruikt, onderzoek alleen gericht op winstmaximalisatie.
Aandacht voor de kwaliteit van geneesmiddeleninformatie
Voor de kwaliteit van de informatie over nieuwe geneesmiddelen is de laatste jaren wel meer aandacht. Het IVM verzorgt in zijn programma MedicijnBalans een website en videojournaals. Dit programma is in het leven geroepen om de kwetsbare periode te overbruggen die er ligt tussen de toelating van een middel en het moment waarop betrouwbare, getoetste informatie beschikbaar komt. Maar daarmee is het probleem van de oneigenlijke beïnvloeding door medicijnmakers nog niet getackeld. Voor de psychologische effecten van het artsenbezoek en andere marketingtechnieken is namelijk veel minder aandacht. Zorgverleners zeggen zich niet beïnvloed te voelen, maar de wetenschap toont anders aan. Er zijn vele bronnen met objectieve informatie over geneesmiddelen, maar een waakhond tegen de beïnvloeding van artsen door farmamarketing is er niet meer sinds het IVM-programma Gezonde Scepsis en de activiteiten van de toenmalige Inspectie Gezondheidszorg gestopt zijn.
Gevoelig voor beïnvloeding
Artsen zijn net als iedereen beïnvloedbaar. Beïnvloedingsexpert Robert Cialdini zette het onderzoek hierover op een rijtje en bracht het terug tot 7 principes waar de mensheid gevoelig voor is, of we het nu willen of niet.7 Teruggebracht tot de essentie lezen de principes als tegeltjeswijsheden:
Als we iets krijgen, willen we iets terugdoen (het principe van de wederkerigheid).
Als we ons uitspreken voor iets kleins, doen we dat ook bij iets vergelijkbaar groots (consistentie).
Als heel veel mensen het doen, zal het wel goed zijn (sociale bewijskracht).
Aardige mensen of organisaties krijgen meer bij je gedaan (sympathie).
Iemand met kennelijk verstand van zaken, een titel of bekendheid overtuigt meer (autoriteit).
Je volgt eerder mensen die op je lijken (eenheid).
Zaken die moeilijk verkrijgbaar zijn, zien we als waardevoller (schaarste).
Dit zijn een paar van de menselijke beïnvloedingsprincipes die losstaan van de juistheid van de gegeven informatie, maar werken via het goed bewezen psychologische besluitvormingsmechanisme van onbewuste cognitieve vooroordelen. Tversky en Kahneman, Nobelprijswinnaar en econoom, waren de eersten die dit mechanisme elegant bewezen en beschreven in Science.8 Ze noemden het mechanisme ‘verankerende vooroordelen’ en positioneerden dit als een van de belangrijkste onbewust werkende cognitieve vooroordelen. Een onderzoek dat Google liet uitvoeren om zijn eigen marketingactiviteiten te verbeteren, toonde aan dat mensen deze ‘ankers’ in 17 milliseconden kunnen maken. Dus snel genoeg om effectief te zijn voordat de lezer advertentiepagina’s in een medisch tijdschrift omslaat of wanneer hij langs onlinepagina’s surft.
Er is geen onpartijdige informatie over nieuwe geneesmiddelen
Wanneer een nieuw medicijn op de markt komt, is er in eerste instantie geen onpartijdige informatie voor de voorschrijvers, aangezien alle informatie – dat wil zeggen: de gegevens waarop de registratie door de Europese EMA en de Amerikaanse FDA berust – door het farmaceutische bedrijf is aangeleverd, met een duidelijk belangenconflict. Hoewel de registratieautoriteiten deze informatie moeten beoordelen, kan dit leiden tot verankeringseffecten in de beoordelingscommissies. Na succesvolle registratie kunnen de bedrijven informatie selectief presenteren of alleen positieve resultaten presenteren in marketingcampagnes. Hier zijn talloze voorbeelden van.
Hoewel zij het alom ontkennen, zijn artsen vatbaar voor dezelfde, grotendeels onbewuste, cognitieve vooroordelen als alle andere mensen.9 Daarom is ‘numerieke verankering’ een al lang bestaande techniek in de geneesmiddelenmarketing. Zodra een effectgrootte is genoemd, dient dat getal als basis – het ‘anker’ – in alle toekomstige discussies die de voorschrijvende artsen voeren en in de beslissingen die zij nemen.
Het goede voorbeeld
Voorschrijvers kan niet worden verweten dat zij beïnvloed worden door deze en andere universele psychologische principes, noch zijn organisatoren van door farma gesponsorde onderwijssessies schuldig aan vooringenomenheid. Ze kiezen niet opzettelijk voor de in advertenties gecommuniceerde vooroordelen, maar doen dit onbewust. Genoeg reden voor de redactie van het NTvG om – na jarenlange discussie – advertenties voor geneesmiddelen voortaan te weren. Daarmee geeft dit tijdschrift het goede voorbeeld aan artsen en andere voorschrijvers om beïnvloeding van een essentieel keuzeproces in de zorg voor zieke mensen niet te weerstaan, maar zoveel mogelijk uit de weg te gaan.
Het is simpelweg niet afdoende om bewust te zijn van de rolverdeling tussen maker en afnemer, van het bestaan van halve of hele onwaarheden en zelfs van de onbewuste cognitieve voordelen zelf. De effecten op de besluitvorming zijn er, en totdat de subjectieve beïnvloeding volstrekt in overeenstemming is met de rationele, wetenschappelijk onderbouwde data en afwegingen, is het beter om – hoe utopisch ook – marketing van farmaceutische bedrijven te mijden. Dus geen artsenbezoekers over de vloer, geen advertenties in vakbladen, geen gesponsorde nascholing en onderzoek, en alle gunstbetoon en verreweg de meeste contacten tussen industrie en artsen aan banden.
De farmaceutische industrie zou zich gezien hun maatschappelijke rol ook terughoudender kunnen opstellen, maar gezien de eerdergenoemde ‘financialisatie’ van de sector ligt dat niet voor de hand. Overheid en beroepsgroepen mogen zich meer bewust worden van de beïnvloedingsmechanismen. Inmiddels zijn er diverse initiatieven, onder andere vanuit de academische wereld, zoals het recente rapport van de KNAW,10 en de jonge organisatie Medicijn voor de Maatschappij, opgericht vanuit het Amsterdam UMC en meer gericht op de praktijk. Het platform Medicijn voor de Maatschappij wil geneesmiddelen voor zeldzame ziekten sneller bij de patiënt krijgen, op een maatschappelijk verantwoorde manier. Een onderdeel daarvan is bewustwording van knelpunten in het hele systeem, waaronder het feit dat we voor onderwijs en onderzoek afhankelijk zijn van de farmaceutische industrie.11 Een regierol van academische instellingen kan voor de hele farmaceutische sector heilzaam zijn.
Fernandez R, Klinge TJ. Private gains we can ill afford. The financialisation of Big Pharma. Amsterdam: SOMO; 2020.
Gagnon MA, Lexchin J. The cost of pushing pills: a new estimate of pharmaceutical promotion expenditures in the United States. PLoS Med. 2008;5:e1. doi:10.1371/journal.pmed.0050001 Medline
Welke prijs betalen we voor nieuwe geneesmiddelen? Geneesmiddelbulletin. 2015;49:135-42.
Cook J. Practical guide to medical education. Pharmaceutical Marketing. 2001;6:14-22.
Cardarelli R, Licciardone JC, Lockwood GT. A cross-sectional evidence-based review of pharmaceutical promotional marketing brochures and their underlying studies: is what they tell us important and true? BMC Fam Pract. 2006;7:13. Medline
Eeden AE, Roach REJ, Halbesma N, Dekker FW. Geneesmiddeladvertenties in het NTvG en het Pharmaceutisch Weekblad: niet altijd evidencebased. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156: A3999
Cialdini R. Influence: The Psychology of Persuasion. New York: Harper Business; 2006.
Amos Tversky and Daniel Kahneman, Judgment under uncertainty: heuristics and biases. Biases in judgments reveal some heuristics of thinking under uncertainty. Science. 1974;185:1124-31.
Saposnik G, Redelmeier D, Ruff CD, Tobler PN. Cognitive biases associated with medical decisions: a systematic review. BMC Med Inform Decis Mak. 2016;16:138. Medline
Hollak CEM, van den berg S, Timnmers L, Canoy M. Beoordeling van de prijs van een geneesmiddel. Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6334.
Efficiency gains through innovation in medicines development: how can science contribute? Amsterdam: Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen; 2021.
Door: Gerard Schouw, directeur Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen
Het streven naar duurzame winstgevendheid slaagt in deze tijd alleen door maatschappelijk verantwoord te ondernemen. Ook integriteit en transparantie in de communicatie van geneesmiddelenmakers met voorschrijvers en andere professionals in de gezondheidszorg, zijn daarom onmisbaar. Geneesmiddelenbedrijven doen dat steeds met een open vizier, bijvoorbeeld wanneer ze adverteren in het NTvG
Het besluit om voortaan advertenties van deze bedrijven te weren, betreuren wij daarom. Hierdoor valt een nuttig communicatie-instrument met de lezers van dit belangrijke tijdschrift weg. Toch zullen wij altijd de dialoog blijven zoeken. Bijvoorbeeld door deel te nemen aan het rondetafelgesprek dat het NTvG in 2022 wil organiseren over de informatievoorziening tussen artsen, wetenschappers en geneesmiddelenmakers.
Vertrouwen in elkaar en ieders integriteit is daarbij wel een voorwaarde. Er zijn weinig spelers in de zorg die zo kritisch en nauwgezet worden gevolgd als de geneesmiddelensector. Toezichthouders, wetenschappers, journalisten en onafhankelijke instanties als het IVM staan voortdurend paraat om ‘valse claims’ en ‘oneigenlijk gedrag’ aan de kaak te stellen.
Farmaceutische bedrijven werken in een streng gereguleerde omgeving, met wetgeving waardoor reclame over geneesmiddelen voor het brede publiek verboden is. De sector kiest daar bovenop ook voor zelfregulering, bijvoorbeeld door de ontwikkeling van het Transparantieregister Zorg, waarmee alle financiële relaties tussen bedrijven en zorgverleners volledig transparant zijn. Met de invoering van de Code door de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) in 2020 heeft de sector een belangrijke nieuwe stap gezet om haar maatschappelijk verantwoordelijkheid te onderstrepen.
Natuurlijk mag iedereen vinden dat geneesmiddelenontwikkeling niet in private maar publieke handen zou moeten zijn. Maar er is geen overheid in de wereld die dit kan of wil. Alleen door private investeerders komt er voldoende geld vrij om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen.
Ongegrond wantrouwen zorgt ervoor dat we kansen laten lopen om in een open onderlinge dialoog en door publiek-private samenwerking steeds betere medische behandelingen voor patiënten mogelijk te maken.
De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) is de branchevereniging van geneesmiddelen- en vaccinbedrijven in Nederland
Aanvaard op
13 december 2021
Gepubliceerd op
6 januari 2022
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2022;166:D6557