以下の問診票の当てはまる箇所に○をお書き下さい。複数回答も可能です。当てはまる箇所がなければ、その他のところに具体的にお書き下さい。
氏名：
性別：男性、女性
生年月日： 大正・昭和・平成 年 月 日
住所：
電話番号：
Fax：
E-mail：
１．どんな症状がありますか？
歯を食いしばってしまう（ ）、口が開いてしまう（ ）、口が前または横にずれる（ ）、舌が前に出る（ ）、口の周りに力が入る（ ）、舌が動く（ ）、
唇が動く（ ）、
その他、具体的にお書きください。（ ）
２．困ることは何ですか？
食べにくい（ ）、しゃべりにくい（ ）、口が開きにくい（ ）、痛い（ ）、
飲み込みにくい（ ）、違和感がある（ ）、
その他、具体的にお書きください。（ ）
３．いつ頃からですか？
（ ）年、（ ）月、（ ）日前から
４．発症したときのきっかけになったことはありますか？
ない（ ）、ある（ ）
ある場合、歯科治療（ ）、口または顎の怪我（ ）、薬の内服（ ）、
その他、具体的にお書きください。（ ）
５．どの部分ですか？
口（ ）、下顎（ ）、上顎（ ）、舌（ ）、唇（ ）、頬（ ）、首（ ）、まぶた（ ）
その他、具体的にお書きください。（ ）
６．どういうときに症状がありますか？
しゃべる時（ ）、食べる時（ ）、口を開ける時（ ）、飲み込む時（ ）、
常時（ ）、
その他、具体的にお書きください。（ ）
７．一時的に症状を軽くする方法はありますか？
ない（ ）、ある（ ）、あるときとないときがある（ ）
ある場合、口に何かを入れたとき（ ）、手や指で軽く触れたとき（ ）、
ハンカチ、マスクなどをしたとき（ ）、
その他、具体的にお書きください。（ ）
８．寝ているときに症状はありますか？
ない（ ）、ある（ ）、分からない（ ）
その他、具体的にお書きください。（ ）
９．症状は時間的な変化がありますか？
ない（ ）、ある（ ）、日によって差がある（ ）
ある場合、起床時は症状がない（ ）、昼、夕方になるにつれて症状がひどくなる（ ）、
その他、具体的にお書きください。（ ）
１０．精神科の薬を飲んでいますか？ あるいは飲んでいましたか？
ない（ ）、ある（ ）
ある場合、（ ）年、（ ）月、（ ）日前から、
どのような薬を飲んでいますか？
（ ）
１１．他のジストニアや筋肉の過緊張の治療を受けたことがありますか？
ない（ ）、ある（ ）
ある場合、痙性斜頸（首のジストニア）（ ）、眼瞼痙攣（目の周囲のジストニア）（ ）、
書痙（手のジストニア）（ ）、片側顔面痙攣（顔半分の引きつり）（ ）、
その他、具体的にお書きください。 （ ）
１２．これまで治療のために何科を受診されましたか？
ない（ ）、ある（ ）
ある場合、脳神経内科（ ）、歯科（ ）、口腔外科（ ）、脳神経外科（ ）、
耳鼻咽喉科（ ）、精神科（ ）、鍼灸院（ ）
その他（ ）
１３．どのような検査を受けましたか？
ない（ ）、ある（ ）
ある場合、MRI（ ）、CT（ ）、筋電図（ ）、レントゲン検査（ ）、
血液検査（ ）、遺伝子検査（ ）
その他（ ）
１４．治療を受けましたか？
ない（ ）、ある（ ）
ある場合、内服薬（ ）、ボツリヌス療法（ボトックス注射）（ ）、針治療（ ）、
磁気刺激（ ）、手術（ ）、
その他（ ）
１５．他に治療を受けている病気はありますか？
ない（ ）、ある（ ）
ある場合、脳神経内科（ ）、精神科（ ）、整形外科（ ）、心療内科（ ）、
外科（ ）、内科（ ）、その他（ ）
１６．その他、ご質問がありましたらお書きください。
（ ）
上記問診票に記載していただいたデータをメールに添付して吉田和也まで（yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp ）あるいはファックスで（075-643-4325）お送りください。印刷して郵送いただいても結構です（〒612-8555 京都市伏見区深草向畑町1-1京都医療センター歯科口腔外科 吉田和也宛）。上記データは診断のためのみに利用致します。個人情報の管理には十分に注意致します。インターネット上での紛失その他予期せぬ個人情報の漏洩の可能性は否定できません。患者さんからの問い合わせが集中しますと、返信までに長時間お待たせすることがありますが、あらかじめご了承下さい。