Fiche d'inscription

KYUDO CHABLAIS PHOTO

Saison 2016-2017

Remplir cette fiche et l’adresser par mail à l’adresse : jean-marc.emeras@orange.fr.

L’inscription sera effective lorsque que la fiche, la photo, le certificat médical et le règlement auront été validés par le trésorier.

NOM :

Prénom :

Date de Naissance : / /

Sexe : F o M o

Téléphones :

Domicile :

Professionnel :

Mobile :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Adresse mail : @

Tarifs de la cotisation annuelle de KYUDO CHABLAIS :

Réinscription des membres 2015-2016 courant septembre 2016 : 185 €

Nouvelle inscription : 210 €

Avec le paiement, veuillez fournir un certificat médical (de moins de 3 mois) “d’aptitude à la pratique du KYUDO y compris en compétition”. Le certificat doit mentionner votre incapacité à vous mettre à genoux le cas échéant.

• • Je reconnais avoir lu le règlement intérieur de Kyudo Chablais (sur https://sites.google.com/site/kyudochablaispublier74/debuter-et-s-inscrire ) et je m’engage à le respecter.

  • Je m’engage à être ponctuel.

  • J’ai été informé, qu’après mon inscription, aucun remboursement ne sera possible.

  • En cas d'allergies, d'asthme, ou de tout autre problème de santé, les encadrants ne sont pas en mesure d'administrer quelque traitement ou toute mesure de soins, Par conséquent, l'inscrit doit être parfaitement autonome. Kyudo Chablais ne serait être tenu responsable en la matière.

• Je coche cette cas si je n’autorise pas que les photos prises lors des activités, sur lesquelles je pourrais figurer, soient diffusées dans les médias locaux (plaquette et supports, Léman ’œil, presse locale). Pour toute diffusion, les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la ou des photographies ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée