Inscription stage Vacances Toussaint

NOM :                          ………………………

Prénom :                      ………………….…

Date de naissance :      …../…../.……….

Adresse      :                  …………………….

Code postal :                …….............……

Ville : ………………………..….….………

Téléphone fixe    :        …………………

Portable de la mère :    ………….………
Portable du père : ..…………………

Messagerie : .....................................

 (  )  En cochant cette case, j’accepte que des photos prises au cours des activités ou d’une compétition, soient publiées sur le site internet du club ou transmises avec des résultats dans des journaux.

 45€ de participation aux frais de stage à payer avant le 16 octobre

Possible à la journée 15€/jour

par chèque à l’ordre de l’Académie d’Escrime de Langrune.

Discipline : « Chaque participant s’engage à respecter les règles établies par l’encadrement et à observer à tout moment les principes imposés par la vie en collective. »

 Autorisation parentale (pour les mineurs) 

Je soussigné, M.        

   NOM: ………………..……….

  Prénom: ………………..…

           responsable légal de l'enfant ci-dessus l'autorise à participer au stage d'escrime.

Observation particulière :  .............................

Date et signature