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Si vous souhaitez diagnostiquer et traiter votre dystonie oromandibulaire, nous avons préparé un questionnaire détaillé ci-dessous, que nous vous demandons de compléter et de faire parvenir par courriel au Dr. Kazuya Yoshida (yoshida.kazuya.ut@mail.hosp.go.jp) en pièce jointe ou par fax (81-75-643-4325). Vous pouvez également nous le transmettre par courrier postal, en l’adressant au «Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Kyoto Medical Center, 1-1, Mukaihata-cho, Fukakusa, Fushimi-ku, Kyoto 612-8555, Japon». En raison de l’abondance des demandes de renseignements que nous recevons de la part de nombreux patients, nous nous excusons par avance de l’éventuel délai que nous mettrons à vous répondre. Nous accordons un soin particulier à la gestion des informations personnelles de chaque patient. La perte ou la divulgation de renseignements personnels sur Internet est d’autre part impossible. Cette page web est le site personnel du Dr. Kazuya Yoshida. Les questions d’ordre personnel concernant les soins médicaux ne sont pas des pratiques acceptables pour les médecins du Centre Médical de Kyoto. Si vous avez consulté et été traité ailleurs auparavant, nous exigeons une lettre d'introduction de la part de votre médecin. D’autre part, si vous suivez un traitement médical par voie orale, vous être prié d'apporter votre ordonnance.
Questionnaire d’identification de la dystonie oromandibulaire
Veuillez remplir le questionnaire suivant en sélectionnant les réponses appropriées. Plusieurs réponses sont possibles. Si aucune des réponses proposées ne correspond, veuillez décrire votre cas de manière détaillée dans l’espace prévu à cet effet.
Nom complet :
Sexe : homme ( ) - femme ( )
Date de naissance : année ( ) mois ( ) jour ( )
Adresse :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
1. Quelle est la nature de vos symptômes ?
Serrement des dents ( ), ouverture de la bouche ( ), déviation latérale ou frontale de la mâchoire ( ),
protrusion de la langue ( ), contractions autour de la bouche ( ), mouvements des lèvres ou de la langue ( ).
S'il y a d'autres symptômes, veuillez les décrire de façon détaillée ( ).
2. Quel est la nature de votre problème ?
Impossibilité de manger ( ), impossibilité de parler ( ), impossibilité d'ouvrir la bouche ( ), douleurs ( ),
difficulté à avaler ( ), inconfort ( ).
S'il y a un autre problème, veuillez le décrire de façon détaillée ( ).
3. Depuis combien de temps souffrez-vous de ce problème ?
Depuis ( ) année(s), ( ) mois(s), ( ) jour(s).
4. Votre problème a-t-il pu être déclenché par un facteur particulier ?
Non ( ), oui ( )
Si oui, un traitement dentaire ( ), une blessure dans la bouche ou sur la mâchoire ( ), des médicaments oraux ( ).
Si la cause est autre, veuillez la décrire de façon détaillée ( ).
5. Quelle partie de votre corps est affectée ?
La bouche ( ), la mandibule (mâchoire inférieure) ( ), le maxillaire (mâchoire supérieure) ( ), les lèvres ( ), la joue ( ),
le cou ( ), les paupières ( ).
Si une autre partie du corps est concernée, veuillez l’indiquer de façon détaillée ( ).
6. Quand apparaissent les symptômes ?
Lors de l’élocution ( ), lors de la consommation d’aliments ( ), lors de l'ouverture de la bouche ( ), lors de la déglutition ( ), constamment ( ).
S’ils apparaissent à un autre moment, veuillez préciser ( ).
7. Utilisez-vous une méthode particulière pour provoquer une rémission temporaire des symptômes ?
Non ( ), oui ( ), parfois ( )
Si oui, laquelle ? L’introduction d’un objet dans la bouche ( ), le contact de la main ou des doigts sur la mâchoire ( ),
le contact d’un mouchoir ou un d’un masque ( ).
Si la méthode est autre, veuillez la décrire de façon détaillée ( ).
8. Les symptômes se manifestent-ils lorsque vous dormez ?
Non ( ), oui ( ), peut-être ( )
Autre, veuillez préciser ( ).
9. Les symptômes varient-ils au cours de la journée ?
Non ( ), oui ( ), Il y a une différence d'un jour à l’autre ( )
Pas de symptômes au réveil ( ), les symptômes s'aggravent au fur et à mesure de la journée ( ).
Autre, veuillez préciser ( ).
10. Avez-vous déjà absorbé des médicaments psychiatriques ? En prenez-vous actuellement ?
Non ( ), oui ( )
Si oui, précisez la durée : depuis ( ) année(s), ( ) mois(s), ( ) jour(s)
De quel médicament s’agit-il ? ( )
11. Avez-vous déjà été traité pour une dystonie ou des contractions musculaires involontaires ?
Non ( ), oui ( )
Si oui, précisez de quelle nature : un torticolis spasmodique (dystonie cervicale) ( ), un blépharospasme (spasmes des paupières) ( ), la crampe des écrivains (dystonie de la main) ( ), un spasme hémifacial (crampe hémifaciale) ( ),
autre ( ).
12. Avez-vous déjà consulté des spécialistes d’autres disciplines médicales pour un traitement ?
Non ( ), oui ( )
Si oui, veuillez préciser : un neurologue ( ), un dentiste ( ), un chirurgien de la bouche et des mâchoires ( ),
un neurochirurgien ( ), un ORL ( ), un psychiatre ( ), un acupuncteur ( ).
Autre ( )
13. Quel genre d'examens avez-vous subis ?
Aucun ( ), un IRM ( ), un CT ( ), un EMG ( ), des rayons X ( ), un test sanguin ( ), des tests génétiques ( ),
autre ( ).
14. Avez-vous suivi un traitement pour certains de vos symptômes ?
Aucun ( ), oui ( )
Si oui, lesquels ? Des médicaments oraux ( ), la toxine botulique (Botox) ( ), l’acupuncture ( ), la stimulation magnétique ( ), la chirurgie ( ), autre ( ).
15. Êtes-vous soigné pour une autre maladie actuellement ?
Non ( ), oui ( )
Si oui, pour quel genre de maladie ? ( )
Par un spécialiste de quelle discipline médicale ? Un neurologue ( ), un psychiatre ( ), un orthopédiste ( ), un spécialiste des maladies psychosomatiques ( ), un chirurgien ( ), un spécialiste de la médecine interne ( ), autre ( ).
16. Tout autre commentaire est le bienvenu.
( )
Les informations ci-dessus ne seront utilisées qu’à des fins diagnostiques. La gestion des dossiers personnels fait l’objet de la plus grande prudence. Toutefois, en raison de l’abondance des demandes de renseignements que nous recevons de la part de nombreux patients, nous nous excusons par avance de l’éventuel délai que nous mettrons à vous répondre.