1.
학생의 알러지여부: 유( )___무 ( )______ 만일 알려진 알러지가 있다면, 자세히 설명해 주시고, 무엇을 피해야 하는 지 설명해 주십시오. (예: 음식, 약, 꽃가루, 예완 동물 등)
복용 중이거나, 특별히 지참되어야 할 약이 있다면 복용방법이 기술된 약병과 복용서를 함께 보내주시길 바랍니다.
특별히 샴페인 홈스테이가 인지해야 할 개인적인 특성이나, 부탁할 일이 있다면 적어 주십시요. (예, 피해야 할 음식, 특성….)
2. 보내실 비용
1) 유학 신청시
2)홈스테이 신청시 비용
위에 기술한 부분들은 사실이며, 샴페인 홈스테이를 위한 비용은 홈스테이 시작하기 한달 전까지 송금됨을 확인합니다.
신청자 사인:_____________________________ 날짜:_________년______월______일_
부모 사인:______________________________ 관계: ___________________________
부모 사인:______________________________ 관계: ___________________________
샴페인 홈스테이 (Champaign Homestay)
1810 Shadowlawn Dr. Champaign IL 61820 ○ 1-217-974-5373(2)
jakin7holy@gmail.com, boaz7holy@gmail.com
Skype ID: boaz-han
Medical Authorization Form (의료 허가서)
Parent must complete and sign this form.
나 ________________와 부모 ____________________는, 홈스테이 기간동안 (기간명시: ) 사고나 부상 혹은 비상상황 발생시에홈스테이 가디언 한정우/ 진선영이 911(한국의 119) 에 연락하고 칼(Carle) 병원이나 인근 병원 응급실로 학생을 속히 데려가 초취를 취함을 이해하고 허락합니다. 상기 부모는 상기 학생의 해외 여행시 보험가입 여부에 책임이 있으며, 비상시에 발생하는 모든 비용을 본인이 지불함을 인지하고 확인합니다.
I(student) _____________________ and (parents) ______________________ do authorize Jungwoo Han (Jakin) / (Boaz) Sunyoung Jin as my guardians to take steps in emergency and in any necessary medical situation.
학생사인(student):_______________________ 날짜(date):________년_______월______일_
부모사인(parent):________________________ 관계(relation):________________________
부모사인(parent):________________________ 관계(relation): _______________________
(위 의료허가서는 미국은 한국과 달라 가디언인 샴페인 홈스테이가 응급한 상황이 발생시에 학생을 바로 병원에 데려가 조처를 취하는 데 필요하니 서명해 주시길 바랍니다.)
샴페인 홈스테이 (Champaign Homestay)
1810 Shadowlawn Dr. Champaign IL 61820 ○ 1-217-974-5373(2)
jakin7holy@gmail.com, boaz7holy@gmail.com
Skype ID: boaz-han