CLASIFICACION DIFICULTAD EN CIRUGÍA DE CATARATA
Por: Luis Escaff y Alberto Castro
(Recomendamos tener la tabla de riesgo impresa para revisarla mientras lee esta guía)
La cirugía de catarata es la cirugía más frecuente en el mundo. La catarata es la primera causa de ceguera prevenible.
Es posible que las complicaciones de cirugía de catarata siga muy de cerca como causa importante de ceguera.
La cirugía de catarata ha tenido una evolución muy positiva en las últimas décadas, siendo cada vez más confiable y segura. Esto ha hecho que se amplíe el espectro de indicaciones, y cuando hace tres décadas se consideraba que sólo se justificaba operar cataratas “maduras”, hoy en día se encuentra justificación de hacer cirugía del cristalino sin opacidad y con fines refractivos. Esto ha llevado a una sobresimplificación de la cirugía. Es cierto que la mayoría de los casos que se operan en la práctica actual, pueden resolverse con una técnica quirúrgica estándar, pero también es cierto que si los pocos casos que se salen de la norma, no se diagnostican y manejan apropiadamente, tienen un potencial de complicaciones muy alto.
Considerar la catarata como un diagnóstico único y por tanto la cirugía como un procedimiento estándar es un error conceptual que posiblemente genera buena parte de las complicaciones asociadas con la cirugía.
Se requiere de un método de clasificación de la catarata que correlacione con las dificultades en cirugía y las probables complicaciones.
Al disponer de un método adecuado de clasificación de la catarata de acuerdo con su dificultad quirúrgica se obtendrán las siguientes ventajas:
-se podrán comparar resultados e incidencia de complicaciones de distinto centro, al hablar el mismo lenguaje.
-se podrán programar los casos más complejos en los centros de mayor complejidad y con los cirujanos de mayor experiencia o entrenamiento específico.
-se podrá programar el entrenamiento de residentes de forma que se inicie con los casos de menor dificultad y vaya ascendiendo gradualmente
-se podrán asignar en forma programada tiempo y recursos para el tratamiento de los casos más complejos
-se podrá negociar con los agentes de pago una tarifa más ajustada a cada caso
-se podrá informar al paciente y familiares en relación a la dificultad específica de su caso y probabilidad de complicaciones
-se dispondrá de suficiente sustento informativo en caso de reclamaciones médico legales.
Una clasificación ideal, debería ser simple, fácil de llenar y producir un resultado que permita tener una idea rápida y completa de la complejidad de un caso.
Hasta ahora no se ha publicado una clasificación integral de la dificultad en la cirugía de catarata.
Se han estudiado y definido muchas de las variables que intervienen pero no se ha hecho un esfuerzo de integración y puntaje global.
Una clasificación apropiada debe considerar todas las variables que tienen una influencia significativa en la dificultad de la cirugía.
La clasificación que se propone tiene en cuenta 21 de las variables que tienen reconocimiento en la práctica o que han sido publicadas.
El peso relativo de cada variable es un estimado que se hace en base a la experiencia y a las publicaciones.
La clasificación que se propone se basa en un sistema porcentual en el que 0 sería ninguna dificultad y 100 el máximo de dificultad.
De esa manera podrán hacerse cálculos estadísticos y podrán hacerse reajustes al peso específico de cada variable según lo vaya estableciendo su uso.
Se propone una metodología para el refinamiento de la clasificación de manera que se vaya afinando a medida que se va usando.
Se establece un modelo estadístico mediante el cual, a medida que se van llenando datos y se va retroalimentando cada caso con los datos de los resultados y complicaciones, la clasificación va ajustando el valor relativo de cada variable.
Se propone montar el modelo en un sitio internet- gratuito para uso de todos los cirujanos de catarata. El usuario podrá obtener los datos para un puntaje específico que además le da una serie de recomendaciones o precauciones en cuanto a la cirugía. Este puntaje se le genera en una hoja electrónica fácil de leer y de imprimir e incluir en la historia. En la medida en que los cirujanos usen la hoja más rápido se llena a un refinamiento de la fórmula.
VARIABLES
A cada variable se le asigna un puntaje según su importancia. Así, dentro de cada variable se termina con un puntaje definido que se suma con el de las demás variables.
La mayoría de las variables se pueden definir preoperatoriamente pero hay algunas que se encuentran o generan en la cirugía y permiten un ajuste a la tabla
Se enumerar las variables con su respectivo método de evaluación y puntaje
1- EDAD: La edad tiene dos efectos. Entre más temprano en edad, más difícil es la cirugía, por lo pequeño del ojo, la elasticidad de los tejidos, el grosor de la cápsula anterior y la dificultad del seguimiento. Por otro lado en la edad avanzada aparece de nuevo dificultad por la delgadez y laxitud de los tejidos del cristalino: cápsula y zonulas muy débiles. Se establece entonces el siguiente puntaje
<6 meses: 4
6 meses a dos años : 3
3 años a 8 años: 2
9 años a 15 años: 1
16 años a 60 años: 0
61 años a 70 años: 1
71 a 80: 2
81 a 90: 3
> de 90: 4
2 – Factores Sistémicos: Hay varios factores sistémicos que están asociados a dificultad por diversas razones: dificultad para lograr el decúbito o mantenerlo, dificultad respiratoria, tos, incremento de la presión venosa, movimientos. Se enumeran enseguida los más frecuentes con el puntaje sugerido
EPOC moderada 2
EPOC severa : 5
Dificultad para el decúbito de origen respiratorio : 5
Dificultad para el decúbito por cuello o columna: 3
Cuello corto- Obesidad: 3
Parkinson: 4
Diabetes sin retinopatía: 2
Diabetes con retinopatía no proliferativa: 4
Diabetes con retinopatía proliferativa:6
3- Cirugías Anteriores: Está definido que ciertas cirugías pueden hacer más difícil la cirugía. La vitrectomía porque profundiza la cámara y altera el balance de presiones entre cámara posterior y anterior a que está acostumbrado el cirujano, además de que hay más probabilidad de diálisis zonular. La cirugía de pterigio amplia con betaterapia puede dejar dificultades en la cicatrización del limbo. Similar fenómeno con la cirugía de glaucoma donde hay bulones quísticos ocupando parte importante del limbo
Vitrectomía previa: 3
Pterigio con betaterapia limbar amplia: 2
Cirugía de glaucoma con bulón quístico : 4
4: Factor de Stress: Cuando el cirujano está muy tenso porque está comprometido afectivamente con el paciente o el caso significa mucho para él, o es el único ojo del paciente. Igualmente si se trata de una personalidad, en la que un fracaso puede tener consecuencias devastadoras para el prestigio del cirujano.
Ojo Unico: 3
Relación afectiva : 3
Compromiso social, personaje importante: 3
5: Longitud Axial: Los ojos muy pequeños o muy grandes se salen del estándar al que está acostumbrado el cirujano. Pequeñas diferencias en las medidas pueden afectar en forma significativa los resultados de una misma técnica quirúrgica
Eje Axial
20 a 24 mm: 0
Mayor de 24mm: 1
Menor de 20 mm: 2
6: Arco Superciliar
Un arco superciliar prominente dificulta el acceso de los instrumentos. Si el cirujano es diestro, la introducción de un instrumento recto de facoemulsificación se hace muy difícil en ojo izquierdo y lo inverso para el cirujano zurdo.
La dificultad producida por la órbita se debe evaluar de dos maneras:
Se coloca una regla que haga contacto con reborde orbitario superior en inferior. Si el globo con párpado cerrado hace contacto con la regla o está ligeramente aprisionado o queda un espacio apenas visible se considera un ojo normal. Si el ojo queda muy aprisionado o no permite que la regla toque los rebordes orbitarios se considera un globo prominente o órbita plana. Si debajo de la regla queda un espacio visible entre el párpado y la regla se considera un globo hundido . Si el párpado se puede abrir cómodamente sin que las pestañas toquen la regla se considera un ojo profundo.
Además se debe medir la distancia entre los dos rebordes orbitales con una regla.
Globo normal : 0
Globo expuesto o prominente: 1
Globo hundido: 1
Globo muy hundido: 2
En globos hundidos o muy hundidos se debe medir la distancia entre rebordes orbitarios en el centro. Si es menor de 10mm se duplica el puntaje.
7- Hendidura palpebral: Una hendidura palpebral muy estrecha dificulta también el acceso al globo, hace difícil la colocación del blefarostato y genera roce de este con los instrumentos. La hendidura se mide con una regla desde el canto externo hasta el canto interno
Hendidura normal (más de 8 mm): 0
Hendidura estrecha (5 a 7 mm): 1
Fimotica (menor de 5mm) : 2
Enfermedades relacionadas con la limitación de la laxitud: 2 (escleroderma, LES, AR severos)
8- Transparencia corneal: Este es uno de los factores claves en la visualización. Cualquier nivel de opacidad dificulta todos los pasos intraoculares de la cirugía aumentando el riesgo de complicaciones.
La opacidad corneal se puede descomponer en : área, localización y severidad de la opacidad. Según cada componente se asignan unos puntajes
Área de opacidad en porcentaje del total de la córnea
<20 : 1
20-50: 2
50-70:3
70-100: 4
Densidad de la opacidad
Leve (edema epitelial ) : 1
Moderada (leucoma superficial): 2 (cicatrices de queratotomía)
Severa (leucoma denso blanco): 3
Localización de la opacidad
Periférica (gerontoxon): 1
Paracentral : 2
Central: 3
9- Cámara Anterior: Es también un parámetro reconocido como muy importante. Si es muy estrecha, dificulta mucho las maniobras intraoculares y aumenta el riesgo de daño endotelial. Si es muy profunda exige verticalizar mucho los instrumentos y dificulta la capacidad para enfocar el área en la que se está trabajando
Camara Normal( 3 a 5 mm): 0
Cámara Amplia (mayor de 5mm): 1
Camara estrecha (1 a 3mm) : 2
Cámara muy estrecha (<1mm): 3
10: Iris: El comportamiento del iris en cirugía puede crear dificultades en la cirugía.
Hay factores del iris que pueden definirse preoperatoriamente como las sinequias. El iris acartonado rígido tiene importancia en cuanto a la dilatación pupilar que se mide como una variable independiente.
El iris fláccido que se hernia fácilmente o se encarcela fácilmente en cualquier instrumento de aplicación es un factor que se puede definir solo intraoperatoriamente.
ES MUY IMPORTANTE PRESENTARLE AL PACIENTE UN LISTADO DE LOS MEDICAMENTOS que pueden asociarse a iris fláccido
Sinequias < 90 grados: 1
Sinequias 100 a 180 grados: 2
Sinequias 190 a 270 grados : 3
Sinequias más de 370 grados : 4
Iris fláccido: 4 (uso de medicamentos para prostata)
11- Cápsula anterior: La capsulorrexis circular continua es reconocida como uno de los factores de mayor importancia en el resultado de una cirugía sea por facoemulsificación o extracapsular. Las cápsulas con cambios de fibrosis o calcificaciones hacen más difícil la rexis y pueden sugerir dificultades con la cápsula posterior
Cápsula normal : 0
Cápsula fibrosa: 2
Cápsula calcárea: 3
12- Corteza: es un indicativo de la severidad o madurez de la catarata. Cuando la corteza forma parte de un gran núcleo oscuro la cirugía es más difícil. Igualmente una corteza que se ha licuado formando una catarata intumescente plantea dificultad en varios de los pasos de la cirugía: la rexis y la preservación de la posterior que suele estar dilatada y flácida.
Corteza diferenciada del núcleo sin color amarillo: 0
Corteza líquida –catarata intumescente : 4
Corteza café haciendo un todo con el núcleo: 6
13- Nucleo: La dureza del núcleo es uno de los factores más críticos en cirugía, especialmente si se trata de facoemulsificación. La dureza del núcleo correlacion con la cantidad de facoemulsificación necesaria para licuarlo. La dureza correlaciona muy estrechamente con el color. El núcleo y reflejo rojo se deben examinar con máxima dilatación pupilar.
El color del núcleo se puede clasificar con fotografías estándar que se anexan y que corresponden a la siguiente descripción. El valor del reflejo rojo se entiende en ausencia de otra patología que lo comprometa como opacidad corneal o patología vitreoretinal
Núcleo con color:
Ocre tenue – buen reflejo rojo : 1
Ocre mediano- disminución reflejo rojo en disco central : 2
Ocre oscuro- no reflejo rojo centra, solo halo periférico : 3
Cafe oscuro denso- ausencia de reflejo rojo: 5
Nucleo negro –catarata nigra, morgagniana: 6
14- Cápsula posterior:
La principal dificultad aquí tiene que ver con la identificación de una catarata polar posterior donde puede haber ruptura de la cápsula en la maniobra de hidrodisección o aspiración de la corteza.
Por eso se recomienda hidrodelaminacion con aspiración muy cuidadosa de la corteza en la zona de la opacidad polar posterior.
Similar situación ocurre con un lentiglobo posterior.
Polar posterior : 2
Lentiglobo posterior: 3
15: Zónulas
La debilidad zonular lleva a que se formen diálisis en cirugía con dificultad para completar la cirugía, luxacion del núcleo, pérdida de vítreo o dificultad para insertar o centrar el lente intraocular.
La debilidad zonular se debe investigar con máxima dilatación pupilar buscando los siguientes hallazgos:
Facodonesis : 3
Cristalino descentrado: 2
Diálisis visible 90 grados: 2
Diálisis visible >100g. : 4
Además la historia clínica puede ser muy significativa si es claro un antecedente de trauma contuso severo
Antecedente trauma : 1
16: Pupila
Esta es una de las variables más estudiadas y más claramente asociadas a dificultad en la cirugía y complicaciones intraoperatorias. Una pupila pequeña dificultad todas las maniobras de la cirugía con cualquiera de las técnicas. Cuando la pupila es muy pequeña es necesario hacer maniobras intraoperatorias para agrandarla, sea usando ganchos de iris para hacer dilatación manual del esfínter o colocando ganchos externos de iris o dilatadores anulares
Diámetro Pupilar (mm): puntaje
>7: 0
6:1
5:2
4:3
3:4
2:5
1:6
17: Pseudoexfoliación
Este es un factor que dificulta varios pasos de la cirugía. Se asocia a pobre dilatación pupilar, cápsulas y zonulas débiles lo que dificulta la capsulorrexis y facilita la ruptura de la posterior con la consecuente pérdida de vítreo en cualquiera de las maniobras.
Pseudoexfoliación leve : 2
Pseudoexfoliación moderada: 4
Pseudoexfoliación severa: 6
La graduación se define con fotos estándar.
18: Endotelio
Aunque la disminución del conteo endotelial no plantea una dificultad en sí, el riesgo de opacidad corneal y complicaciones postoperatorias si se aumenta en forma muy significativa. Por lo tanto un pobre conteo endotelial si pone exigencias en términos de refinamiento de la técnica quirúrgica.
Recuento endotelial
>2000: 0
1000-2000: 1
<1000:3
19- Reflejo Rojo
Aunque este parámetro incluye muchos de los anteriores, como opacidad corneal o cristaliniana, debe considerarse como un factor independiente porque su ausencia en caso de patología vitreorretiniana, como hemorragia vítrea, hialitis asteroide, o desprendimiento de retina, puede crear dificultad adicional en las maniobras de aspiración de la corteza.
Reflejo Rojo
Bueno: 0
Medio: 2
Ausente: 4
20- Tonometría
Tanto la hipotonía como la hipertonía pueden ser factores que dificulten la cirugía. La hipotonía hace que las incisiones sean más difíciles y hay más probabilidades de encontrar o producir reacción de fibrina.
La presión alta predispone a hemorragia coronaria.
Presión en mm de mercurio
0-8: 2
8-25: 0
35-40: 2
>40: 4
21- Anestesia
La anestesia general, aunque representa riesgo sistémico y mayor costo, es la que menos riesgo ocular tiene.
La anestesia local, retro o peribulbar, tiene mayor riesgo de complicaciones oculares. El incremento de la presión por un exceso de anestesia o hemorragia orbitaria pueden dificultar las maniobras de la cirugía.
La anestesia tópica exige máxima destreza del cirujano y razonable garantía de ausencia de complicaciones.
General: 0
Local: 2
Topica: 5
22- VALORACION DEL VITREO
Sea usando el oftalmoscopio indirecto, la lámpara de hendidura, OCT o ecografia, el oftalmologo debe formarse una idea de la situación del vítreo. En caso de pérdida de vitreo, saber que tan sinerético es el vitreo y si hay desprendimiento del vítreo posterior, es importante para guiar la vitrectomía.
Un vitreo que está sinerético y desprendido, se puede remover fácilmente en su totalidad en dos o tres minutos colocando el vitrectomo en tercio anterior y rotando la boca en 360.
Un vitreo denso que no esta desprendido, no se va a remover en su totalidad a menos que se entre por parsplana.
No solo es importante para el manejo del vítreo intraoperatorio sino para el riesgo de desprendimiento de retina en el postoperatorio. El vítreo sinerético desprendido ya pasó por el riesgo de hacer desgarros y la cirugía de catarata no va a aumentar mayormente el riesgo. Esta es la razón por la que a mayor edad, menor el aumento del riesgo como consecuencia de la cirugía de catarata. Un vítreo denso y adherido si va a sufrir un proceso de sinéresis como consecuencia de la cirugía y por eso el riesgo de desprendimiento aumenta en la medida en que la cirugía se hace a menor edad.