Caso Clínico

Datos Generales del Paciente

Paciente: JLPP

Estado Civil: Casado

Vivienda: Material Noble.

Edad: 75 años

Ocupación: Jubilado, se encarga de los quehaceres del hogar.

Procedente de Lima, Yauyos (3 horas de un centro médico)

Niega enfermedades previas.

Antecedentes

Personales: Sufre de Hipertensión Controlada

Familiares: Niega antecedentes importantes

MEDICAMENTO QUE CONSUME: Enalapril 20mg/día. Tratamiento común para controlar la hipertensión.

Enfermedad Actual y Relato

A la fecha del reporte, tiempo de la enfermedad: 1 semana.

El paciente refiere que hace aproximadamente 1 semana se encontraba en su domicilio realizando sus actividades diarias. Durante su caminata diaria de 30 minutos en el parque, sufre una caída por un tropezón, sin ningún síntoma que pudiera haber provocado esta caída. Cae en posición sentado, luego del cual refiere que inicia un dolor a nivel de la cadera con predominio izquierdo que se irradia en la piernas.

Este dolor limita su marcha y camina con mucha dificultad progresivamente. Regresando a su casa el dolor solo incrementó, y luego de unas horas sintió un adormecimiento de la pierna izquierda. Toma medicamentos por su cuenta sin mejora, por lo que acude a un centro de salud.

Exámen Clínico

SOMA (Examen Físico del Sistema Osteomioarticular, una evaluación de la fuerza muscular esquelética y de las mediciones de los miembros y de la movilidad articular)

La fuerza muscular disminuida se encuentra disminuida por el dolor de la región de cadera izquierda a la flexión y extensión.
Columna sin alteraciones .
Cadera: rangos articulares alterados y limitados a la rotación, flexión y extensión de la cadera izquierda.
Neurológica: Sin alteraciones evidente.

Figura 1. Diferencia entre la parte hueso compacto (capa que recubre) y el hueso esponjoso (parte interna porosa).

Exámenes auxiliares.

Exámenes sanguíneos dentro de parámetros normales .
Radiografía de cadera bilateral: Se observa una fractura de la cortical a nivel del cuello femoral del lado izquierdo (ver Figura 1 y Figura 2.) ni lesiones líticas ni blásticas (neoplásica)
Se le solicitó densitometría ósea (densidad mineral ósea, mide la calidad del hueso trabecular para detectar osteoporosis).
Electromiografía: Sin daño de raíces nerviosas.

Figura 2. Ubicación del cuello femoral entre el fémur y cadera.

Evolución

El paciente acude a su centro médico por no contar con recursos para poder asistir a un centro particular, donde no hay especialistas.

Cuentan con densitometría ósea (ver Figura 3), pero no hay quien lea los resultados. Se le inició Calcio + Vitamina D.

Consideraciones: La densitometría ósea es importante para diagnóstico certero, fijar un tratamiento y prevenir futuras lesiones.

Figura 3. Densitometría ósea realizada en la columna y cadera del paciente

Diagnóstico

1. Coxalgia postraumática. d/c Fractura de cadera.

2. Osteoporosis.

3. Hipertensión arterial controlada.

Tratamiento

Zaldiar (tramadol+paracetamol), tratar el dolor.
Calcio citrato + vitamina D 1000 U, enfocado en la parte ósea.
Zoledronato 5 mg, para tratar la osteoporosis.

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