医療記録請求書

当院より他院に医療記録を請求するには、下記のフォームに記入し（WordまたはPDF形式のいずれかを選択）、staff@droharaclinic.comにメールを送るか、（949)654-8473にファックスしてください。 作成までに7営業日かかります。

WORD 形式 :

Med Record Release Form.docx

PDF 形式:

Med Record Release Form.pdf