Embedded Files
Inhoud
Inhoud
Wetenschap in de geneeskunde
Wetenschap in de geneeskunde
Alle wetenschappen voldoen aan de criteria die je in het vorige deel vindt. Nochtans hangt de manier waarop een wetenschappelijk onderzoek concreet wordt uitgevoerd af van het onderzoeksdomein. Omdat we jullie opleiden tot apotheekassistent, gaan we hier dieper in op het onderzoek in de medische wetenschappen.
Willen we weten of een behandeling werkt? Dan kunnen we niet anders dan wetenschappelijk te werk gaan. In de bijgevoegde tekst beargumenteerd Harriet Hall dat heel overtuigend.
Onderzoek naar geneeswijzen - Het placebo-effect
Onderzoek naar geneeswijzen - Het placebo-effect
Dat het echt wel nodig is om de dingen te testen zal jou ondertussen wel duidelijk zijn. Alleen al uit onze eigen experimenten en ervaringen leren we dat het niet zo evident is om vast te stellen of een bepaald middel of een bepaalde methode een effect heeft op ons. Bovendien is het nog moeilijker om vast te stellen wát dat effect dan precies is en hoe groot het is. Het grote probleem: er zijn heel wat oncontroleerbare zaken die onze beleving mee bepalen.
Een merkwaardig voorbeeld van een oncontroleerbaar effect (je hebt het bestaan ervan misschien zélf ondervonden) is het placebo-effect. Het is dit placebo-effect dat voor een groot deel verantwoordelijk is voor het succes van de zogenaamde alternatieve geneeskunde.
Het Latijnse woord placebo betekent 'ik zal behagen' en werd in de 14de eeuw gebruikt om een bepaald soort dodendienst aan te duiden. Het is in de geneeskundige praktijk terechtgekomen in situaties waarbij van medisch ingrijpen voor de patiënt geen heil meer te verwachten was.
Deze tekst gaat over wát het placebo-effect is. Je krijgt ook enkele feiten over dit gekke verschijnsel en waarom je er zo voor moet oppassen.
Dit zijn enkele kernpunten uit het artikel:
Placebo: nepmedicijn dat er hetzelfde uitziet als het échte medicijn.
Een placebo wordt gebruikt bij klinische studies.
Een placebo heeft een gunstig effect op het genezingsproces.
Elke behandeling heeft een beetje placebo-effect.
Het effect van placebo is niet afhankelijk van een bepaald type patiënt.
Het effect van placebo is niet alleen gevoelsmatig - soms is er een méétbaar effect (bv. in de activiteit van het immuunsysteem)
Placebo als standaard behandeling? Risico!
Hier is nog een mooie tekst waarin wordt uitgelegd wat het placebo-effect is. Met een aantal heel straffe voorbeelden.
Het is belangrijk dat je begrijpt dat er een groot verschil is tussen je ziek voelen en effectief ook ziek zijn! Placebo werkt vooral op het subjectief gevoel, hoe je de ziekte beleeft, maar doet weinig aan de objectieve tekens, tenzij bij problemen die erg placebogevoelig zijn omdat er een grote factor psychosomatie en/of stress aanwezig is.
Onderzoek naar geneeswijzen - Preklinische studies
Onderzoek naar geneeswijzen - Preklinische studies
Preklinisch onderzoek is onderzoek waarbij NIET GETEST wordt op MENSEN.
Het wetenschappelijk onderzoek naar medicijnen begint met een preklinische fase.
Onderzoekers vertrekken dan van een nieuw product en proberen de volgende zaken vast te stellen.
Heeft het product een biologisch effect?
Waarvoor kan het product dienen?
Hoe giftig is het product?
Hoe optimaliseren we de chemische structuur?
Wat is een veilige dosis voor de eerste test op mensen?
...
In de preklinische fase wordt het nieuw product NIET TOEGEDIEND AAN MENSEN.
Tegenwoordig vertrekt het onderzoek naar een potentieel nieuw medicijn meestal bij computermodellen. Daarna worden veel proeven uitgevoerd in vitro maar ook in vivo, testen op proefdieren dus.
Onderzoek naar geneeswijzen - klinische studies
Onderzoek naar geneeswijzen - klinische studies
Klinisch onderzoek is onderzoek waarbij WEL GETEST wordt op MENSEN.
Na de preklinische fase volgt de tweede fase: de klinische studie of clinical trial. Die doe je pas als uit de preklinische testen blijkt dat het product voldoende veilig is.
De phase 1 clinical trial
De phase 1 clinical trial
Je bestudeert de effecten op een klein aantal gezonde vrijwilligers. Hoe giftig is het product? Wat is de werking? Is er interactie met andere producten? Hoe effectief is het product in functie van de dosis? Wat is het therapeutisch venster?
De phase 2 clinical trial
De phase 2 clinical trial
Wat is de geschikte dosis en de juiste werking van het product? En welke farmaceutische vorm gebruiken we best? Hier worden kleine aantallen patiënten-vrijwilligers voor ingeschakeld. Het nieuwe product wordt hier al vergeleken met een niet-werkzaam product (placebo), wat bij voorkeur ook in een phase 1 clinical trial gebeurt.
De phase 3 clinical trial
De phase 3 clinical trial
Deze klinische studie is nóg uitgebreider en volgt honderden tot duizenden patiënten-vrijwilligers, die op verschillende locaties of zelfs in verschillende landen worden behandeld. Een dergelijke trial vergelijkt vaak de nieuwe behandeling met een al bestaande behandeling (en zeker ook met een placebo).
De phase 4 clinical trial
De phase 4 clinical trial
Als de 3e fase succesvol is gepasseerd, volgt de wettelijke goedkeuring. Het nieuwe product kan dan op de markt komen. Maar ook dan worden de effecten nog opgevolgd. De phase 4 clinical trial is het verzamelen van gegevens over het nieuwe product wanneer het echt wordt gebruikt in de medische praktijk.
De ontwikkeling van een nieuw medicijn duurt minstens 10 jaar.
De meeste nieuwe producten die worden getest, komen uiteindelijk niet op de markt.
't Zijn vreemde tijden. De race naar een vaccin tegen COVID-19 zorgde er voor dat zelfs in de normale pers gesproken werd over klinische studies.
Een voorbeeld van een phase 3 clinical trial
Een voorbeeld van een phase 3 clinical trial
Met dit artikel leer je dat het plannen van een klinische studie allesbehalve eenvoudig is. Als vooraf je niet uitkijkt, dan is al je moeite voor niets. Je resultaten zijn dan waardeloos.
Daarom verlopen klinische studies volgens strikte protocols.
De ontwikkeling van medicijnen (en medische therapieën in 't algemeen) gebeurt dus niet zomaar willekeurig.
De medische wereld heeft door schade en schande, door trial and error, het geleerd dat je je best zorgvuldig houdt aan de regels van de RCCT, de Randomized Controlled Clinical Trial (met placebo controle).
Een typische fase 3 klinische studie naar de werkzaamheid van een geneesmiddel of therapie gebeurt
gecontroleerd ➜ de patiënten die deelnemen aan het klinisch onderzoek worden vooraf zorgvuldig geselecteerd.
met placebo-controle (en liefst ook vergelijken met bestaande behandelingen) ➜ een deel van de patiënten krijgt het medicijn dat wordt getest, een ander deel van de patiënten krijgt een placebo.
gerandomiseerd ➜ of een patiënt het te testen medicijn krijgt of een placebo, wordt volledig door het toeval bepaald.
dubbel-blind ➜ de patiënt weet niet of hij het te testen medicijn krijgt of in de controlegroep zit en de behandelende arts weet dat ook niet.
Betrouwbaarheidsniveau = 95%
Betrouwbaarheidsniveau = 95%
En als een medicijn een dergelijke procedure succesvol heeft doorlopen, kunnen we er dan zeker van zijn dat het wel degelijk wérkt? Nee!
Bij een klinische studie hoort een statistische verwerking van de gegevens. Hierbij kiezen de wiskundigen een betrouwbaarheidsniveau. Bij clinical trials wordt gekozen voor betrouwbaarheidsniveau 95% (in het jargon: 95% confidence). Dat wil zeggen dat, van alle klinische studies die worden uitgevoerd, 5% een vals positief resultaat laat zien. De enige manier om die fouten te ontdekken is herhaling van de studie en/of een grondige opvolging!
Hoe “sterk” is het bewijs?
Hoe “sterk” is het bewijs?
Je hebt verschillende soorten “bewijzen” voor de werking van een geneesmiddel of therapie. Maar ze zijn niet allemaal even goed. Hier volgen ze, van “zwak bewijs” naar “sterk bewijs”.
Getuigenissen van patiënten
Een getuigenis van een patiënt is bijna waardeloos als bewijs. Er zijn veel te veel factoren die het ziekteverloop kunnen beïnvloeden. Je kan zelfs niet zeker zijn dat je hoofdpijn verdwenen is omdat je een (échte) pijnstiller nam. Misschien is de hoofdpijn vanzelf weggegaan. Of omdat je naar buiten ging. Of omdat je een boterham at. Bovendien vind je voor élke therapie, hoe zot ook, “tevreden klanten”.
Proeven in proefbuis (in vitro)
Met proeven in proefbuis kan je aantonen dat een product een biologische werking heeft. Maar of dat product de gewenste werking heeft in het menselijk lichaam (toch een héél complex systeem) bewijs je daar niet mee.
Dierproeven
Met proeven op dieren kan je aantonen dat een product een chemische werking heeft in ... dieren. Maar een mens is geen rat. Er zijn heel wat fysiologische verschillen tussen dieren onderling. Hartchirurgie wordt bijvoorbeeld eerst getest op honden. Lukt dat? Dan zou (!) het ook kunnen werken op mensen. Maar zeker ben je pas als je het ook op mensen test.
Case reports
Een case report is de beschrijving van achtergrond, ziekte, symptomen, behandeling en respons op die behandeling van een individuele patiënt door een arts. Een dergelijk rapport over 1 patiënt heeft weinig waarde als bewijs want een ziekteverloop hangt van teveel toevalligheden af. Toch is het interessant want het is een waarneming die je ideeën geeft voor nieuw onderzoek.
Case series
Een case series is de opvolging van een klein aantal patiënten dezelfde behandeling krijgen voor een bepaalde aandoening. Omdat het hier niet gaat over 1 patiënt is een dergelijke studie een beter bewijs dan een case report. Toch zijn ook hier nog veel toevalsfactoren die je resultaat kunnen vertekenen. De groep patiënten wordt bijvoorbeeld behandeld in hetzelfde ziekenhuis, komt uit dezelfde streek...
Case control studies
In een case control study vergelijk je een groep patiënten die een bepaalde ziekte hebben met een groep mensen die de ziekte niet hebben. Hier is het de bedoeling de factoren te vinden die bijdragen tot het ontstaan van de ziekte. Een bekend voorbeeld is de studie waarmee Richard Doll aantoonde dat roken de belangrijkste oorzaak van longkanker is.
Randomized controlled clinical trials
De op 1 na beste bewijsvoering krijg je met een randomized controlled clinical trial die dubbelblind wordt uitgevoerd. Indien mogelijk (en betaalbaar) voer je meerdere trials uit. Uiteraard werk je steeds volgens de regels van de kunst én laat je je resultaten door onafhankelijk experts nakijken.
Meta-analyse / systematische review
Met een meta-analyse / systematische review (Eng.: systematic review) breng je alle onderzoek over een bepaalde behandeling samen en formuleer je een besluit. Op die manier krijg je een beter beeld van de effectiviteit van een behandeling dan wanneer je je baseert op 1 studie.
Een zeer bekende internationale non-profit organisatie die systematic reviews uitvoert is het Cochrane-netwerk.
De grootste vijand van een systematische review is de zgn. publication bias. Er worden immers véél meer studies gepubliceerd over het succes van een behandeling dan over het falen ervan.
Alles soorten bewijs in een medische context op een rijtje.
Evidence based medicine
Evidence based medicine
Een arts doet aan evidence based medicine (EBM, geneeskunde op basis van bewijs) als hij/zij voor een bepaalde ziekte altijd kiest voor de behandeling waarvoor op dit moment het beste bewijs voorhanden is.
Een zeer gerespecteerde internationale organisatie is het Cochrane-netwerk.
Cochrane is een internationaal netwerk van personen die werkzaam zijn in de gezondheidszorgsector of op het gebied van medisch onderzoek. Het netwerk heeft als doel de enorme hoeveelheid medische onderzoeksresultaten beschikbaar te stellen voor het nemen van gefundeerde beslissingen inzake gezondheid. Het netwerk, voorheen bekend onder de naam “The Cochrane Collaboration”, werd opgericht in 1993 in Oxford en telde in 2018 ruim 11.000 leden en meer dan 30.000 medewerkers uit meer dan 130 landen.
Cochrane is een non-profitorganisatie, die geen commerciële sponsoring accepteert, om belangenvermenging te vermijden.
Cochrane is de organisatie achter de Cochrane Library, een bibliotheek van systematic reviews, de zgn. Cochrane reviews.
Sterk punt bij Cochrane: zij publiceren ook zgn. plain language summaries. Samenvattingen in een taal die mensen zonder medische achtergrond ook kunnen begrijpen. Wat dacht je bijvoorbeeld van het besluit bij de review over Metformin monotherapy for adults with type 2 diabetes mellitus: "All the studies in this review were poorly conducted. The number of participants in most treatment comparisons was small. Even if studies reported some data we have very little confidence in the results of the comparisons. Future studies may substantially change our findings."
Een zeer betrouwbare bron aangaande evidence based medicine die we in België hebben is CEBAM, het Belgisch Centrum voor Evidence-Based Medicine. Zij zijn o.a. de organisatie achter de website Gezondheid en Wetenschap.
OPDRACHT | Test je kennis over hoe sterk de bewijskracht is.
Page updated
Report abuse