會痛的扁平足：脛後肌肌腱失能

撰文 | 王建順醫師

扁平足(flatfoot)究竟是不是疾病？這個問題我想一直以來一直是每個家長當發現學齡孩童沒有足弓時，會非常迫切想要了解的問題。答案是否定的，大多數的孩童扁平足只需要觀察即可，甚至會有少部分的小天使在隨著年齡增加，骨骼構造的成熟，足弓便開始慢慢出現。然而，先天的扁平足是正常的，但是對於「原本有足弓，然而可能在經過受傷、或者之後卻開始慢慢消失，並且伴隨發生足踝疼痛」，那可能就必須要十分注意了，因為會造成這樣後天發生的畸形，最常見的原因往往是肇因本篇文章的主角，也是維持足弓最重要的構造：脛後肌肌腱，開始發生退化、斷裂以至於失去了支撐足弓的功能，進而導致足弓變形。

脛後肌位於小腿，始於脛骨、腓骨以及脛腓骨骨間膜的後側，之後繞過足踝內踝，附著於足部的舟狀骨結節。如同前述，脛後肌主要的功能除了將足踝內翻之外，最主要的即在於它附著於內側足弓中心的舟狀骨，因此它的張力就如同韁繩一般將內側足弓懸吊起來。而在原本正常有足弓的人身上，足弓實則維繫者正常足部受力三角：第一蹠骨、第五蹠骨、以及跟骨。

而可能造成脛後肌肌腱失能的主要原因有二:

1. 比較年輕的病患可能是因為先天舟狀骨就有些許變異，也就是有所謂的副舟狀骨，這類變異同樣並非疾病，然而副舟狀骨的位置往往就在脛後肌肌腱附著的位置，也就是舟狀骨結節，若是副舟狀骨與舟狀骨之間的連繫良好，那麼脛後肌肌腱就可以發揮正常的功能，然而此類病人往往因為一次偶發性的受傷，導致了副舟狀骨與舟狀骨分離，此時的脛後肌肌腱本身是沒有問題的，然而因為失去了附著點，而無法發揮懸吊的功能。

2. 另一類病人則是因為老化，由於先天血管支配、血液循環的關係，在靠近足部附著點的2-6公分之內，先天上屬於供血較少的區域，也因此當年紀增長，供血較少的區域除了比較脆弱之外，經過傷害之後，自我修復的能力亦較差，脛後肌肌腱便漸漸失去功能。

然而無論上述何種病人，針對脛後肌失能，治療上萬法不離宗的大原則：「及早發現，及早治療」。很遺憾的是保守性治療包含藥物以及足弓墊，在治療脛後肌失能上並沒有太顯著的效果，在出現病灶後，患者往往需要接受手術治療，才有辦法恢復足弓、擺脫疼痛。然而越早接受手術，手術的步驟越簡單，患者的恢復也越迅速。以下針對不同階段所必須接受的術式分別跟讀者介紹說明：

  • 初期時

病人的症狀都是足踝內側疼痛，此時足弓還沒消失，因此在治療上：

第一類

病人只要切除副舟狀骨後，將脛後肌縫合在主要的舟狀骨上，也就是所謂的Kidner’s procedure即可。

Kidner’s procedure

第二類

而第二類病人則僅需要移除脛後肌周圍的發炎組織或者單純的縫合脛後肌即可。當然骨科醫師在施行上述二種手術時，為了確保手術的效果以及亦可以加上跟骨內移截骨手術(Calcaneal medial slide osteotomy)來保護經過縫合或者清創過後的肌腱

跟骨內移截骨手術(Calcaneal medial slide osteotomy)

  • 中期時

患者常常以經開始出現骨骼構造上的變化，在一般的情況下足弓消失，而在墊腳尖或者以手搬動時足弓才會出現，此時骨骼的畸形尚未固定，然而因為骨骼的受力已經在錯誤的位置上，因此除了前述的肌腱縫合、跟骨內移截骨手術(Calcaneal medial slide osteotomy)之外，亦必須以他人捐贈之骨頭來進行第一楔狀骨截骨手術(Medial calcaneal open wedge osteotomy)以重建足弓。下方圖即為術前的足部側面照，我們可以看到消失的足弓，對照右側X光，截骨手術之後，畸形已被矯正，且足弓重新出現，病患的足部受力可以在正確的角度、位置上。

第一楔狀骨截骨手術(Medial cuneiform open wedge osteotomy)

  • 末期時

然而進行到末期時，此時因骨骼關節在錯誤的位置上已久，形成一定程度的關節炎變化、僵硬，此時手術上僅能將足部的小關節：包含距舟關節、跟骰關節以及距下關節破壞後，重新固定融合在正確的位置上，此時不僅手術對病患的負擔甚巨，手術後足部亦將喪失一定程度的活動度。

結語

有疼痛症狀扁平足的發生率大約是全體人口總數的1%，也就是每一百位人口當中即有一位是有症狀的扁平足，而造成有症狀扁平足最常見也是最主要的原因即是脛後肌肌腱失能，然而筆者在治療這類患者中遇到最大的問題往往在於大家對這類疾病欠缺警覺性，往往一直要等到足弓消失，甚至到了僵硬性扁平足時才能就醫，這樣除了增加手術的複雜程度、增加了恢復所需的時間外，有時甚至必須以關節融合手術才能治療，為了走路不會痛進而必須喪失了一定程度的足部關節活動。倘若患者均能夠在早期即診斷並且接受適當的治療，反而手術步驟簡單、恢復迅速且術後往往能夠達到百分之百的功能恢復，這一快一慢可謂差距不小，在台灣醫療如此普及的情況下，大家對於身邊的人甚或自己有「非先天性足弓逐漸消失且伴隨疼痛」這樣的狀況一定要小心留意阿！



2018-10-08