足踝扭傷！ 運動時不小心翻船就斷了？
撰文 | 王建順醫師
足踝扭傷(ankle sprain)是最常見的運動傷害之一，根據美國官方統計，足踝扭傷大約占了所有運動傷害的40％；而十個來急診的病患當中，就有一個是因為足踝扭傷；發生率可以說是相當的高，相信一般讀者或者經由在周邊親友的口中、或者親身經歷，都應該碰過足踝扭傷。
由於先天的解剖構造設計，絕大多數的足踝骨折都是以腳掌掌面朝內的內翻扭傷居多，即是俗稱的"翻腳刀"或是腳踝"翻船"(如右圖)，而要了解足踝扭傷到底是傷到哪個部位，可能還是必須由正常的足踝構造說起
解剖構造
腳踝的骨骼由三塊骨頭構成：包含小腿內側的脛骨以及外側的腓骨，以及足部的距骨(如圖1)。
外側軟組織的部分則可分為韌帶以及肌腱，韌帶包含了：前距腓韌帶 Anterior talofibular ligament (ATFL)、跟腓韌帶Calcaneofibular ligament (CFL)、以及後側的後距腓韌帶；Posterior talofibular ligament (PTFL)而肌腱的部分則以腓長肌腱以及腓短肌腱為主(如圖2)。
透過圖2大家可以觀察到，前距腓韌帶原則上與腳掌的走向是平行的，也因此，在足踝下壓時（通常是跳躍時，也是足踝最不穩定的時候），前距腓韌帶就變成足踝主要的側韌帶，也造成「前距腓韌帶是足踝扭傷時最先受傷的韌帶」，前距腓韌帶受傷不穩定後，才容易造成腓骨跟骨韌帶，甚至是後距腓韌帶、腓長腓短肌腱的受傷。
也因此初次、急性的足踝扭傷，通常是前距腓韌帶的受傷，而若是反覆的扭傷則有可能是前距腓韌帶受傷後癒合不全造成的不穩定，而接下來受傷的就可能是足踝外側其餘的韌帶或者肌腱了。
圖1
圖2
初次的急性足踝扭傷
如前述，初次的急性足踝扭傷往往是前距腓韌帶的急性撕裂傷，也因此在治療上，首先還是建議先至有X光檢查配備的醫療院所就診來排除骨折。在確定僅是韌帶傷害之後，我們著重的除了盡快的消腫，緩解足踝的腫脹不適以減輕症狀；另外更重要的是良好的固定，才能夠使可能已經受傷的韌帶重新在連接在一起，提供足踝必要的穩定度，避免進展到反覆、習慣性的扭傷。
在消腫的部分，除了醫生開立消炎藥之外，一般坊間的痠痛藥膏、貼布，也往往能夠提供一定程度的消腫效果，然而切記千萬別使用的太久，否則其中的消炎成分反而往往會對於韌帶的癒合產生不良的反應。而冰敷也是非常有效的消腫方式，尤其是在扭傷的前一兩天，適當的冰敷（一天三至六次，一次15分鐘），往往可以扭轉整個足踝接下來即將腫痛的命運。
在受傷的三五天消腫之後，因為主要腫脹以及疼痛的症狀會逐漸消退，很多人此時往往會以為自己已經痊癒了，又恢復到一般活動不受限的正常日常生活、甚至開始運動，然而這時候才是決定這次的足踝扭傷將來是否會進展成為反覆、習慣性扭傷的重大時機。由於我們的韌帶需要大約六周的時間才能夠癒合，此時若沒有良好的固定，是非常有可能造成韌帶癒合時的位置、甚至是張力不正確，而導致韌帶失能而喪失了維持足踝穩定的功能，埋下了日後進展至反覆、習慣性扭傷的遠因，因此誠心建議此時足踝扭傷的病患，雖然沒有疼痛的感覺了，在扭傷的一個月內仍須藉由石膏、輔具鞋、至少是彈性護踝加以固定約一個半月，來好好保護受傷的前距腓韌帶。
而在固定的強度上，「不可拆除的石膏 > 輔具鞋 > 彈性護踝 > 貼紮」，而為了避免日後慢性習慣性的扭傷，通常筆者會建議使用前二者來做固定，而彈性護踝以及貼紮則是在六周後剛開始運動時提供保護的功能。
反覆、習慣性的足踝扭傷
保守治療
若是急性的足踝扭傷沒有良好的固定，而導致了受傷的前距腓韌帶始終沒有癒合或者是癒合的張力不足以提供足踝的穩定度，往往會造成病患容易反覆、習慣性的扭傷，在筆者曾經接觸過的患者當中，甚至有嚴重到連走路都可能扭傷的。這類反覆、習慣性的足踝扭傷，雖然經過上述的固定或者僅僅休息，疼痛往往也能消失，然而每一次的扭傷，都會獲多或少造成踝關節內的軟骨撕裂，而增加了日後進展至嚴重踝關節關節炎的機率。
在這類的病患，由於韌帶組織已經有了構造上的損壞，保守治療的角色就變的十分局限，而往往需要手術來進行韌帶修補甚至是重建。根據歐美文獻的報告指出，單純的韌帶修補手術(Modified Brostrom Procedure)的成功率以及滿意度大約九成，也是目前治療反覆、習慣性足踝扭傷的主流治療方式。
手術治療
通常對於斷裂的韌帶相對完整的病患，可以先嘗試韌帶的修補以及加強手術(如下圖)，即Modified Brostrom Procedure，此手術可分為兩部分：1) 以錨釘將斷裂的韌帶以及足踝的關節囊縫合回腓骨上，2) 韌帶周遭的組織：包含腓骨上的骨膜、以及原先韌帶上的支持帶，一層一層的疊合在修補過後韌帶上，以加強韌帶的張力。手術過後必須以石膏固定約六周的時間，等待修補過後的韌帶長好。
然而若是非常陳舊性的受傷而已經被身體自行吸收、或者是斷裂的次數太多次導致斷裂的韌帶失去原有的品質時，僅僅施行修補手術已不足以恢復原有韌帶的功能，此時就必須考慮以位置以及走向相近似的腓短肌肌腱來重建韌帶，雖然重建的手術不至於截斷整個腓短肌，然而也代表了某種程度上部分功能的喪失，與前述的修補手術比起來，手術傷口的大小、手術所需時間、以及日後的恢復，病患都必須要付出更多的代價。
結語
縱觀足踝扭傷，彷彿是許多疾病的縮影，只要能夠早期診斷，早期接受適當的治療，往往能夠避免後續一連串的麻煩：在急性扭傷之初，接受良好的固定，讓受傷的韌帶好好的長好，使韌帶恢復功能繼續為你的足踝提供良好的穩定度；若是不幸錯過了癒合的黃金期，進展到了反覆、習慣性的足踝扭傷時，更是不能自暴自棄，應盡早接受韌帶的修補手術，除了可以早日恢復正常的運動習慣之外，也能早日恢復斷裂韌帶的張力，避免韌帶變質而無法修補；而若是無法修補時，手術的目的除了重建韌帶之外，更可以避免持續性的反復扭傷造成踝關節內的軟骨撕裂而進展至退化性關節炎，屆時可能就不只是容易扭傷，而可能是經常性、持續性的疼痛，而必須接受關節固定或者置換手術了。
2018-07-17