踝關節退化 換人工關節? 還是融合手術?
撰文 | 王建順醫師
踝關節退化是什麼？ 我們一般經常聽到膝關節退化，踝關節也有退化的可能嗎？
一直以來，退化就是醫學最大的敵人；骨科亦不例外，在門診最常見的，就是骨科醫生與各個退化關節的一場戰爭：如何在關節退化的同時，仍然能保有無痛且功能良好的生活品質，也一直是骨科醫師夢寐以求的治療目標。然而相較於下肢其他關節，踝關節其實算是相當實在而且耐用的，雖然先天骨骼構造因為整體受力面積不大，導致力量相當集中，但靠者關節本身的設計以及周邊強而有力的韌帶肌腱保護，踝關節退化(Ankle osteoarthritis)的發生機率其實不高，依據美國在2005年的統計，退化性踝關節炎僅佔所有退化性關節炎的2-4%。
踝關節退化發生的原因
另外其發生的原因也與其他部位的退化性關節炎不同：其他部位的關節炎往往可能因為單純的過度使用而發生退化；然而退化性踝關節炎往往導因於先前的感染、韌帶損傷造成的關節不穩定、骨折導致的畸形、甚至是末期的脛後肌肌腱失能，破壞了踝關節原有的屏蔽而發生。
下圖即是一位原本是脛骨骨折，因為當時沒有接受手術，導置足踝長期受力角度不當，最終所引發的末期踝關節退化。
踝關節嚴重退化的案例
踝關節退化的症狀
踝關節退化的症狀其實沒有特異性：均是以疼痛為主，尤其是在負重時症狀猶為明顯。然而最特別的地方在於，前文有提過踝關節退化通常肇因於先前的感染、韌帶損傷造成的關節不穩定、骨折導致的畸形、類風性關節炎等免疫性疾病、甚至是末期的脛後肌肌腱失能等等原因所誘發，而有上述因子的患者，通常都已經跟踝關節疼痛和平共存一陣子了，換句話說：他們也可能「習慣」這樣的生活方式，也因此，是否需要接受後續的關節融合手術或者關節置換手術？以及應該接受什麼樣的手術？就是接下來我們要深入探討的。
踝關節退化的治療
其實跟所有關節退化一樣，關節置換或者融合的手術並不像是盲腸炎或者腫瘤切除手術一樣，有時間上的急迫性。也因此，通常我會建議在「當患者對於應復日常生活感到吃力的時候、或者是有其他內科問題無法使用抗發炎藥物時」就可以比較考慮接受外科治療。
而在手術治療上，目前針對踝關節關節炎主要有兩種選擇：關節融合以及關節置換；以下分別跟各位讀者介紹其優缺點以及適應症
l 關節融合
顧名思義，關節融合就是將原本關節已經磨耗的軟骨徹底的清除，後續將原本構成關節的脛骨腓骨以及距骨以鋼釘將關節融合固定，其中若是關節沒有內翻或者外翻等等的畸形或者骨骼缺損，可以使用內視鏡以微創的方式進行。然而若適合併畸形，則必須以較為傳統的方式手術，方能將骨骼融合在正確的角度上，避免後續鄰近的關節如膝蓋或者足部因受力不當而產生融合。其中需要說明的是，並非踝關節固定即會完全喪失足踝全部的活動，因為足踝的活動仍有部份發生在舟距關節，因此即便接受足踝融合，患者通常仍能保有一定程度的屈曲跟伸展。下圖即是一位早先因外傷造成後續嚴重踝關節炎的病患：因術前已有相當程度的踝內翻，故手術式以傳統的方式進行，在融合的當下同時矯正角度，以避免後續膝關節或者足部關節的退化發生。
關節融合術手術前後示意圖
l 關節置換
踝關節的關節置換大致上與其他部位的人工關節置換大同小異，並非將整個關節包含骨骼全部移除後再置換入人工關節，而僅僅是類似蛀牙套牙套的概念，以人工關節包覆住磨損後暴露的骨骼，避免其在關節活動時相互摩擦，而發生疼痛。先今人工踝關節的技術已經日趨成熟，依據2017年的文獻報告，五年的踝關節存活率大約在七成至九成之間，以踝部軟組織包覆少，血液供應亦較不理想的情況下，其表現已可以說是相當理想。下圖即為一因類風濕性關節炎導致嚴重足踝關節退化之的患者，接受全踝人工關節置換之術前術後照。
人工踝關節置換手術前後示意圖
關節置換以及關節融合的比較
自從人工踝關節問世以來，對於嚴重踝關節炎的病患，究竟應該接受關節融合亦或關節置換，不僅僅困擾著病患，也常常令足踝專科醫師感到頭痛；事實上，此二種手術除了在適應症絕無明顯的界線，不過因為人工關節在活動的同時仍會帶來一定程度的墊片磨耗，一般咸認為，倘若患者的體重較重，或者在手術後仍須從是一定程度的勞務，那麼關節融合會是較適合的方式；相反的，若患者體重較輕，或者在手術後不預期工作，而是僅做為一般行走之使用，則相對適合接受人工關節置換，另外二者間亦非僅能擇一，與其他部位的關節最大的不同在於，因為踝關節四周的肌腱韌帶解剖構造相對單純，因此接受融合過後的踝關節，亦能再接受關節置換，而恢復一定程度的活動力。
另外依據2017年發表的一篇關於二者手術結果比較的整合分析的論文亦指出，此二種手術其實在滿意度，疼痛的控制，手術後的功能回復上，均沒有顯著的差異。
結語
踝關節退化的病患其發生率較低，發展到需要接受關節置換抑或關節融合更是少之又少，然而隨者科學的開展，骨科在治療退化性疾患的最終目的就是希望能夠帶給患者最正常、耐用的關節，以維持生活品質。雖然目前因為足踝特殊的解剖環境，關節置換的適應症、使用年限，較諸髖關節、膝關節，仍有不小的差距，然而可以預期的是，基於活動度以及周遭關節健康程度的考量，日後接受關節置換的患者比率，與關節融合相比，一定會逐年提高，筆者衷心希望人工踝關節的設計上能夠不斷的推陳出新，國內代理商亦能不吝引進最新型的人工關節，以帶給屬於較為小眾的足踝疾患病人更多的福利以及保障。
參考文獻
1. Kim HJ, Suh DH, Yang JH, Lee JW, Kim HJ, Ahn HS, et al. Total ankle arthroplasty versus ankle arthrodesis for the treatment of end-stage ankle arthritis: a meta-analysis of comparative studies. Int Orthop. 2017;41:101-9.10.1007/s00264-016-3303-3
2019-02-03