EVITANDO E PREVENINDO O CONTÁGIO EM INSTITUIÇOES MÉDICAS E HOSPITALARES

Por: Prof. Ricardo A. P. de Carvalho

RECOMENDAÇÕES

1) Mapear áreas de risco para transmissão do Covid-19 em três níveis de acordo com o risco de contágio entre paciente índice (confirmado ou suspeito) e outros pacientes, acompanhantes ou profissionais de saúde.

a. Vermelho (alto risco): UTI, emergência, enfermarias e centros de nebulização/oxigenioterapia, exame radiológico de paciente sintomático. A recepção de centro para tratamento de Covid-19 e/ou pacientes sintomáticos/suspeitos deve ser considerado local de alto risco.

b. Amarelo (risco moderado): Centros de triagem e diagnóstico, coleta de material para exame e recepções de unidades de atendimento a pacientes assintomáticos em geral.

c. Verde (risco baixo): Centros médicos não envolvidos no tratamento de pacientes com Covid-19 que utilizem como protocolo de funcionamento o não atendimento a pacientes suspeitos e/ou sintomáticos.

d. Na impossibilidade de se estabelecer uma classificação permanente, instituições podem segregar o atendimento de acordo com níveis de risco por dias ou horários dedicados a cada nível. Neste caso, atenção especial deve ser prestada aos protocolos de desinfecção do ambiente e renovação do ar.

2) Indivíduos de grupos de risco assintomáticos devem ser sempre atendidos em zonas ou horários de risco verde.

a. Indivíduos de grupos de risco suspeitos devem ser munidos de EPIs enquanto em ambientes de risco amarelo ou verde.

b. Indivíduos de grupos de risco confirmados devem ser monitorados diariamente para reduzir morbidade e evitar alta mortalidade associada.

3) Mandatório o uso de máscaras pelos pacientes, distribuição adequada de pontos de lavagem/higienização das mãos.

a. Para pacientes suspeitos ou confirmados, se possível, distribuir máscaras do tipo cirúrgica ou de procedimento.

4) Controle de contaminação do ar com atenção especial ao fluxo e renovação do ar ambiente.

a. Áreas vermelhas devem ter de preferência, sistema de exaustão com filtragem.

b. Onde não existirem sistemas com diferencial de pressão no prédio, designar áreas que sejam ventiladas e onde seja possível a troca de ar com ambiente externo.

c. Evitar, especialmente em áreas vermelha e amarela, o uso de ar condicionados do tipo split pelo risco de contaminação do ambiente e recirculação do ar contaminado por longos períodos. Em áreas vermelhas esse risco é particularmente alto para profissionais de saúde. Em áreas amarelas o risco para é para profissionais de saúde, pacientes não infectados e acompanhantes.

d. Especialmente na região Nordeste, onde as condições climáticas são mais amenas, utilizar a ventilação natural para fazer a renovação do ar ambiente, mesmo quando se estiver utilizando ar condicionado.

e. Seguir sempre que possível as recomendações da OMS para ventilação natural em ambientes hospitalares (Natural ventillation for infection control in health care settings, 2009).

5) Em áreas vermelhas e, principalmente, amarelas, distribuir leitos com mínimo 2 metros de distância entre cada leito, idealmente 3 metros ou mais, e com divisória/cortina sanitária para evitar disseminação de gotículas.

6) Priorização de recursos para proteção individual de acordo com o nível de risco:

a. Máscara: Respirador N95 ou equivalente, mas se não for possível, máscaras cirúrgicas devem ser utilizadas.

b. Proteção ocular vedada ou, se impossível, uso de óculos com face shield.

c. Protocolos operacionais de segurança e treinamento de equipe para execução.

7) Destacar um profissional de saúde por turno/plantão para atuar como agente de segurança biológica prioritariamente de acordo com nível de risco.

a. Este membro deve ter treinamento em procedimentos de segurança em saúde, enfoque principal em protocolos para mitigar risco de contágio.

b. Deverá atuar junto a todo o corpo clínico, administrativo e de serviços gerais da unidade, como orientador, executor e fiscalizador de medidas de segurança.

8) Monitorar diariamente funcionários quanto à presença de sintomas, inclusive, se necessário, monitorar através de temperatura antes de iniciar o turno de trabalho.

a. Prover roupa hospitalar, ex. centro cirúrgico, para aqueles com nível de exposição vermelho e amarelo.

b. Prover vestuários, com chuveiros e áreas de desinfecção para profissionais de saúde.

c. Criar postos de higienização para profissionais de saúde nestas áreas e nas proximidade um local para se trocar e tomar banho.

9) Estabelecer protocolos de higienização e limpeza nas áreas vermelhas, treinar e designar profissionais para tal;

a. Em áreas amplas utilizar borrifadores de alta pressão e verificar necessidade de EPI específico para tal (óculos e máscara compatível com produto). São mais eficientes, rápidos e se disseminam melhor.

b. Produtos recomendados: Álcool etílico com concentração acima de 62% ou água sanitária diluída em 1 parte de água sanitária para 3 partes de água. Se for necessário efeito imediato deve-se usar água sanitária pura.

c. Superfícies visivelmente sujas com resíduos orgânicos, fluidos corpóreos, devem ser limpados até remoção completa do resíduo.

d. Utilizar sempre que possível a técnica de borrifar, aguardar 30 segundos a 1 minuto, limpar e depois borrifar novamente, para redução de risco de exposição de pessoal de limpeza e recontaminação.

10) Se não for possível segregar o hospital inteiro para atendimento ao paciente com Covid-19, certificar que não há cruzamento destas áreas com áreas de atendimento a pacientes não suspeitos.

a. Se possível, dedicar recursos de outros setores, ex. Salas de Raio X, ao diagnóstico de pacientes com Covid-19, mesmo que a sala esteja fora do setor dedicado. Neste caso tratar esta área como vermelha e seguir as recomendações aplicáveis acima.

b. Se não for possível o uso exclusivo, dedicar horário de funcionamento com bloqueio da área para outros pacientes até que protocolos de desinfecção exaustiva possam ser executados.

RESUMO DE EVIDÊNCIAS

Forte evidência de que o profissional de saúde exposto dever utilizar proteção ocular e máscara do tipo ventilador. Quanto maior o nível de proteção, menor é o risco de contágio.

1) Forte evidência de que pacientes e profissionais de saúde sintomáticos são fatores de alto risco para a disseminação do coronavírus.

2) Forte evidência epidemiológica de que a cadeia de transmissão hospitalar se inicia assim que o paciente sintomático entra na recepção e se continua por todos os ambientes percorridos pelo paciente.

A. Outros pacientes e acompanhantes são particularmente vulneráveis ao contágio neste ambientes.

B. As medidas para controle e mitigação de transmissão devem, sempre que possível, ser aplicadas antes mesmo da entrada do paciente no ambiente hospitalar.

3) Forte evidência de risco muito alto de contágio em ambientes onde são feitos procedimentos que causem aumento na emissão de aerossóis:

a. Intubação traqueal, manobras de compressão torácica, nebulização e/ou utilização de BIPAP, manipuação/exposição a cadáveres.

b. Risco de contaminação é aumentado para profissionais de saúde e outros pacientes presentes no mesmo ambiente.

4) Forte evidência epidemiológica de risco moderado em ambientes de uso compartilhado entre diferentes setores do hospital.

a. Sala de exames radiológicos, por exemplo, pode ser fonte de contaminação para pacientes oriundos de outros setores do hospital que a utilizem.

5) Evidência epidemiológica e plausibilidade biológica experimental de que todos os riscos acima são significativamente aumentados na seguintes circunstâncias:

a. Sistemas de ventilação e filtragem de ar inadequados;

b. Espaçamento pequeno entre pacientes e profissionais de saúde;

c. Treinamento e proteção inadequada de profissionais de saúde.

6) Diretrizes por agências regulatórias, no que diz respeito aos sistemas de ventilação e filtragem, recomenda-se que estes seja periodicamente testados quanto a sua eficiência. Para ambientes com risco de contágio infeccioso por aerossóis recomenda-se que o sistema propicie pelo menos 12 trocas do volume inteiro de ar do ambiente por hora.

7) Quando um sistema adequado de ventilação não for possível, as medidas de segregação do hospital tornam-se ainda mais críticas para evitar disseminação da Covid-19 para pacientes, profissionais de saúde, acompanhantes, inclusive de outros setores do hospital.

8) Diretrizes pela OMS de que, neste caso, deve-se considerar a utilização ou associação de ventilação natural, conforme diretrizes apresentadas no relatório da OMS, “Natural ventillation for infection control in health care settings”, 2009.

a. Enfatiza-se que apesar de condições climáticas da região nordeste serem potencialmente desfavorárveis à disseminação do Covid-19, o uso da ventilação natural requer observância de condições de ventilação apropriadas (fluxo de ar).

9) Protocolos de limpeza e desinfecção bem desenhados e devidamente acompanhados por treinamento dos profissionais de saúde na sua execução são críticos para redução de risco de contágio.

a. Os métodos de limpeza e higienização mais indicados são a base do álcool etílico a 70% que possui ação virucida em menos de 1 minuto e a solução de hipoclorito de sódio. Esta última, em concentração de 0,5% (01 parte de água sanitária para 3 a 4 partes de água) possui ação virucida em torno de 10 minutos. Se utilizada na concentração de 2,5% (água sanitária sem diluição) a ação virucida é encurtada para menos de 1 minuto.

10) O uso de borrifadores de alta pressão facilita a disseminação do desinfectante em pontos muitas vezes de difícil acesso. Cuidado deve ser empregado para evitar incêndio e com a exposição excessiva pelo operador.

REVISÃO DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Quanto às medidas de proteção individual a nível do profissional de saúde

Em surtos passados da SARS causados pelo coronavírus profissionais de saúde foram largamente infectados. Em Hong Kong, eles representaram 23% de todos os casos, aproxidamente 40% em Singapura e no Canadá, enquanto na China continental 19% se contagiaram.

Em revisão sistemática de todos os fatores de risco para contágio de profissionais de saúde pelo SARS, demonstrou-se que, em conjunto, a intubação traqueal destacou-se como fator independente com alta razão de propabilibade de contágio (“odds ratio”), acima de 6. Outros fatores que cursam com emissão de aerossóis e comuns no cuidado de pacientes com insuficiência respiratória, como ventilação manual antes e depois de intubação, extubaçao, aspiração de secreções, traqueostomia, bronscoscopia, assim como aqueles associados à reanimação cariorrespiratória também são associados, mas não independentemente já que muitos fazem parte, em conjunto, do grande contexto de cuidados médicos necessários em pacientes mais graves. Neste pacientes, além da emissão e carga viral serem mais elevadas, a produção e exposição a secreções é maior, assim como o grau de manipulação por profissionais de saúde é maior.(1)

Sobretudo, no que diz respeito à proteção de profissionais de saúde, destaca-se que o uso de respiradores do tipo N95, assim como máscaras cirúrgicas, devidamente acompanhados por proteção ocular, têm papel protetor significativo para evitar disseminação de vírus em aerossóis entre profisssionais de saúde.(2-4)

É importante ressaltar que a utilização por profissionais de saúde de devida proteção e treinamento pode ser extremamente bem sucedida em prevenir transmissão nosocomial do Covid-19.(5)

Exposições e fatores de risco para tranmissão nosocomial entre profissionais de saúde

É de extrema importância que o paciente sintomático seja rapidamente identificado e munido de máscara, lenço para higiene nasal (se necessário) e fácil acesso ao álcool gel para desinfecção das mãos, independentemente da existência ou não de sistema de exaustão de ar com pressão negativa. Estas medidas visam a reduzir o risco de infecção de profissionais da saúde que neles trabalham.

Na avaliação epidemiológica que se seguiu ao surto de Hanoi (2003), profissionais de saúde foram sujeitos a altos índices de infecção, entre os quais, médicos (27,6%), enfermeiras trabalhando em enfermarias (47,4%), técnicos de radiologia (33.3%), pessoal de limpeza (25%). Nesta análise os principais fatores associados a um risco maior infecção foram: estar a menos que 1 metro do paciente, com ou sem máscara, ter entrado no quarto do paciente, ter tocado ou sido exposto a superfícies visivelmente contaminadas.(6)

Em se comparando enfermarias com super-disseminação de SARS com aquelas sem a ocorrência de surtos após internações de pacientes infectados, indentificou-se principais fatores de risco comparando aspectos ambientais e administrativos destas enfermarias.(7)

Os resultados são apresentados em razão de probabilidade, que é a razão entre a probabilidade acontecer a infecção e a de não acontecer de acordo com o fator de risco. Então por exemplo uma razão de 01 significa que a probabilidade é a mesma entre os dois grupos. Já uma razão de 2 significa que o grupo exposto àquelas doenças tem uma probabilidade duas vezes maior de se infectar do que o grupo não exposto. Uma razão de 0,5 na contramão significa que o grupo exposto tem uma probabilidade reduzida pela metade de se infectar.

Análise mulivariada com todos os fatores de risco (hospitalares e do paciente infectado)

OR = 1 (sem efeito); OR < 1 efeito protetor: OR > 1 efeito causal de infecção

Distância mínima entre leitos < 1 metro: 6.94

Local para banho, limpeza e troca p/funcionários (fator protetivo): 0.12 (fator protetor)

Inexistência de exaustores: 4.16

Manobras de ressuscitação: 3.81

Funcionários trabalhando com sintomas: 10.55

Paciente em oxigenioterapia: 4.3

Ventilaçao com BIPAP: 11.82

Quadro sistêmico moderado a grave: 12.71

Em apenas uma instituição, o Hospital das Forças Armadas de Pequim, contabilizou-se 67 casos confirmados e 16 mortes de profissionais da saúde. Em estudo caso-controle neste hospital identificou-se como principal fator de risco para contágio do SARs entre profissionais da saúde o não uso de máscaras de proteção. Observou-se que quanto maior o poder de filtragem menor é o risco, mas ainda assim o risco foi menor com máscaras mais seletivas. Destaca-se neste estudo que a exposição do profissional em setores de emergência foi importante fator risco para contágio, assim como o contato com secreções respiratórias e manobras de ressuscitação cardiorrespiratória.(8)

Tabela. Fatores de risco para transmissão e contágio de profissionais de saúde. Surto de Pequim, HFA.(8)

Razão entre probabilidade (P) de contágio e de não contágio (análise multivariável)

OR = 1 (sem efeito); OR < 1 efeito protetor: OR > 1 efeito causal de infecção

Não usar máscara com nível proteção maior: 6.04

Não usar máscara com nível menor de proteção: 4.54

Compressão torácica: 4.52

Exposição em emergência: 2.97

Contato c/ secreção respiratória: 3.27

Não receber treinamento adequado: 2.40

Medidas de higiene e desinfecção a nível hospitalar

Medidas e estratégias de desinfecção foram revisadas e recomendações baseadas nas melhores evidências científicas (clínicas, epidemiológica e laboratoriais) foram feitas.

Evidência recente sugere que os vírus SARS-CoV-2, responsável pela atual pandemia, assim como o SARS-Cov-1), responsável pelas epidemias de Sars entre 2002 e 2005, são viáveis em aerossóis por pelo menos 3 horas. Em superfícies inertes como aço inoxidável e plástico por até 72 horas.(9) A probabilidade de disseminação de vírus por aerossóis é particularmente elevada em ambientes fechados, com aglomerações e pouca ventilação. O potencial de transmissibilidade do vírus COVID-19 é inquestionavelmente alto, especialmente em confinamentos e estima-se que aproximadamente 20% dos pacientes infectados sejam assintomáticos.(10) Não há evidência clara de transmissão por assintomáticos, apenas anedótica em casos presumidos.(11, 12). A emissão de aerossóis não ocorre apenas com a tosse. A fala, assim como padrões desta como altura da voz, podem resultar a um aumento na emissão de aerossóis.(13, 14) A exposição é proporcional à distância da fonte contaminante. Devido à alta carga viral demonstrada nas oro e nasofaringes poucos dias após início dos sintomas, mesmo em pacientes pauci ou assintomáticos, algumas agências de internacionais têm recomendado quarentena para seus contactantes.(15)

Após disseminação no ar e em superfícies, demonstrou-se experimentalmente que a transmissibilidade de vírus respiratórios (vírus sincicial respiratório e influenza) é menor em temperaturas >20^oC e umidade relativa e absoluta do ar acima de 65%, comparado com temperaturas e umidades baixas (<60%).(16) Estas inferências, no entanto, podem não se aplicar durantes períodos chuvosos, nos quais a transmissibilidade aumenta apesar do aumento de umidade, provavelmente devido a aglomerações. Além de temperatura e umidade, existe evidência experimental laboratorial escarsa de que a ventilação (grau de troca e mistura entre ar externo e interno) e fluxo de ar (velocidade da corrente de ar através do ambiente interno) diminuem a transmissibilidade de vírus respiratórios. As evidências anteriores não são específicas para o coronavírus, mas para vírus de transmissão através de aerossóis—vírus sincicial respiratório e influenza.

Além da via respirátoria, existe evidência de fragmentos de RNA, mas não de vírus viável, do SARS-CoV em amostras de fezes de paciente infectados, indicando a possibilidade de contaminação de esgotos e mananciais.(17-19) Em condições laboratoriais, vírus da família Coronaviridae, utilizados como modelos para comportamento do SARS-CoV, foram testados quanto a sua virulência em água de manancial e em condições similares às de esgoto, onde permaneceram viáveis por até 13 e 7 dias, respectivamente, a 25^oC. A temperatura da água se revelou fator determinante na manutenção da virulência do vírus. A 4^oC não se observou redução da virulência até o término do experimento. Análises de regressão estimaram que a 4^oC levaria até 139 dias para redução de virulência em condições de esgoto.(20) Entre processos sabidamente efetivos na filtragem de vírus em águas contaminadas, o mais simples consiste em ferver a água, comprovadamente efetivo para eliminação de vários tipos de vírus. Ressalta-se também a importância de se manter um sistema hidraúlico adequado e medidas simples para evitar disseminação de aerossóis e partículas contaminadas no ar, entre estas fechar a tampa da bacia sanitária antes da descarga. (WHO/FWC/WSH/15.02: Boil Water. Technical Brief; WHO)

Entre as principais medidas de limpeza de superfícies comprovadamente eficientes contra o Covid-19, destaca-se composições de álcool etílico com concentração acima de 62%, o qual possui rápida (< 1 minuto) atividade virucida. Por ser produto de larga produção regional torna-se opção natural no combate ao Covid-19 no Brasil. Apesar da sua alta inflamabilidade, os produtos a base de álcool, embora com teor menor, já são amplamente utilizados e disponíveis no mercado brasileiro. Assim como o álcool etílico, o isopropílico a 70% também é eficiente.

Soluções de hipoclorito de sódio ou clorinadas com teor de cloro ativo de pelo menos 0,5% também são eficientes na inativação do vírus. A água sanitária, produto amplamente disponível no mercado e utilizado em larga escala para limpeza doméstica e em estabelecimentos comerciais, é composta, em geral, por hipoclorito de sódio entre 2 e 2,5%. Deve ser observado prazo de validade, em geral de 6 meses. Uma vez aberto o produto deve ser utilizado dentro de 30 dias. O hipoclorito em concentração de 2,1% inativa o vírus em até 30 segundos. Em concentrações mais baixas pode levar até 10 minutos e podem ser utilizadas também para a desinfecção de alimentos. (Water, sanitation, hygiene and waste management for the COVID-19 virus. Technical Brief, 3 March 2020)

Para a higiene das mãos, as medidas se iniciam com a lavagem das mãos com água e sabão ou detergente por 1 minuto, chamando a atenção para evitar re-contaminação ao fechar a torneira, procedimento este que deve ser realizado com a papel toalha após enxugar as mãos. Em mãos visivelmente limpas, mas potencialmente contaminadas, a descontaminação deve ser feita seguindo os procedimentos de higienização com álcool gel a 70%.

Alternativamente, o etanol a 70% em forma de solução aquosa pode ser utilizado de maneira esporádica. O uso repetido e excessivo da álcool a 70% pode causar ressecamento das mão e comprometer as barreiras da pele. (WHO, leaflet Hand Hygiene When and How, Agosto 2009).

CONCLUSÃO

É imprescindível para o controle da atual epidemia de Covid-19 o conhecimento profundo de seus aspectos epidemiológicos e fatores de risco para a sua transmissão . Nesta revisão, abrangemos aspectos epidemiológicos de surtos epidêmicos passados com ênfase à transmissão entre pacientes e profissionais de saúde. Recomendações foram feitas basedas nestas evidências.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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