評鑑病歷特別注意事項: 尤其"教學病歷"!!
- 醫學生: 每週一份VS修改過的病歷，必須有學習心得
- PGY: 兩週一份, 住院醫師: 每月一份
------------------------------------
病歷相關規定提醒
[Admission note]
1. Chief complaint有提到發燒要寫TOCC
2. 務必以患者之口語敘述病人的symptoms並註明duration或mode of onset
3. 尤其教學病歷, 職業務必要填寫!!
4. 若無特殊家族史, 須註記三等親內無相關疾病史!!! (ex: no other systemic disease or malignancy history among 3rd-degree relative)
5. Plan要包含Diagnostic 、 Therapeutic、Education Plan、Measurable Goal
[Progress note]
1. Plan要包含Diagnostic、Therapeutic、Education、 Measurable goal
2. 住院一週有Weekly summary，應有Measurable goal
3. 工作交接時，有Off-duty Note及Acceptance Note!!! (月底交班前要注意)
[Discharge note]
1. R/O (rule out)診斷前須有相對應癥候，如急性腹痛，R/O…
2. 出院診斷以全名書寫(勿使用縮寫)
3. 病患死亡應註明死亡日期、時間及可能死因
CMI要求-入院診斷/入院病史/出院診斷/住院過程/合併症&併發症
出院病摘系統在主訴欄新增[非純化療]按鍵
帶入To determine the extent of cancer and manage cancer-related discomfort and condition.的字樣，請再詳述入院進行的staging/examination/cancer-related discomfort management於該欄位
若入院進行切片/staging/pre-OP workup，或出院前已有病理結果，請於入院主訴/病史/出院診斷寫明：
診斷書寫方式舉例：
＊RUL mass with mediastinal LAP, r/o malignancy
＊RUL lung nodule, nature to be determined
- CT-guided lung biopsy on 2023/03/03, 3/8 Pathology : Adenocarcinoma
病史舉例：
RUL adenocarcinoma, for staging and pre-operative survey
若為pneumonia, UTI等診斷，請於入院主訴提及且出院時一併書寫，若有菌種請寫明菌種
出院診斷舉例:Urinary tract infection in 2023/03, urine culture yield Klebsiella pneumoniae with Pneumonia , Sputum culture: Pseudomonas/ Klebsiella pneumoniae
-s/p Brosym 3/3-3/6, Cefoxitin 3/6-3/10
若入院時已併有呼吸道症狀、hypercapnic respiratory failure, septic shock等疾病嚴重的診斷，請於入院病史、診斷及出院診斷時寫入
**若為住院過程才發生的事件，請於合併症/併發症欄位書寫