SEZIONE 5

SEZIONE 5: IMPLICAZIONI DI POLITICA ECONOMICA

Se si scompone il rischio in due componenti, una legata alle cause del danno potenziale (legata all’Hazard, cioè alla diffusione dell’infezione) e una alla incidenza in termini di danno personale (legata alle Conseguenze), si potrebbe ottenere un ventaglio di possibili strategie di intervento utili a fronteggiare la sfida epidemica. La prima si incentra sulla riduzione delle cause, ovvero la prevenzione della diffusione dell’infezione; la seconda sul controllo degli effetti, ovvero la protezione delle persone. In pratica, dovrebbe essere realizzato un mix ottimale di strategie, con l’obiettivo di massimizzare il risultato (in termini di riduzione delle conseguenze) con il minor costo sociale ed economico.

In questo contesto, è evidente che incrementare la capacità del sistema sanitario appare come la più importante delle azioni: fondamentalmente, è proprio la insufficiente capacità di carico che rende “emergenza” un’emergenza. Ciò è coerente con ciò che la Lombardia ha sperimentato in questi giorni. A parte i fattori sopra identificati come moltiplicatori della diffusione dell'infezione, la crisi epidemica della Lombardia sembra essere essenzialmente una rottura da sovraccarico del suo sistema sanitario: insolito alto tasso di domanda di ricoveri ospedalieri, lunghi periodi di terapia intensiva richiesta dall'aggressività del virus, insufficiente la capacità di assistenza ospedaliera (attrezzature diagnostiche, personale, spazi, ecc.). Tutto ciò ha portato alla formazione di una "lunga coda" di malati, che ha esacerbato le conseguenze negative sia per la mancanza di assistenza medica sia per la probabilità di una maggiore diffusione dell'infezione.

I dati illustrati nella sezione precedente forniscono un'analisi positiva del sistema sanitario di fronte a una malattia epidemica. Passiamo ora a un approccio normativo, al fine di presentare un quadro attuabile per valutare possibili protocolli di intervento delle azioni politiche. In particolare, diverse variabili che influenzano la diffusione di un'infezione possono essere considerate da un punto di vista strumentale per decisioni politiche. L'intera serie di possibili restrizioni alla libera circolazione delle persone, ne sono un valido esempio. Nell'affrontare le sfide che l'emergenza sta creando, il nostro semplice approccio sottolinea la direzione delle politiche volte a gestire sia il processo di diffusione che il livello di stress per il sistema sanitario di un determinato distretto (come un determinato paese, una regione, un area urbana, ecc.).

5.1 Un modello di gestione dell'epidemia

È naturale immaginare che, per definizione, un'emergenza ponga sotto stress gli equilibri usuali, poiché la velocità di adattamento delle azioni a nuovi obiettivi si rivela più lenta della velocità dei danni causati dall'emergenza stessa. Un confronto diretto degli elementi contenuti in Fig. 18 e Fig. 19 fornisce una rapida descrizione del problema politico di controllo della diffusione dell'epidemia.

Nel riquadro di sinistra di Fig.20 tale problema è stato rappresentato presentando un Paese ipotetico in cui una determinata capacità di carico deve sostenere i livelli di rischio rappresentati da diverse curve iso-rischio. Supponiamo che il punto di partenza sia A, situato sulla curva più alta. Alcune considerazioni aiutano a spiegare il significato del modello. Innanzitutto, senza un'immediata disponibilità di fondi per aumentare la capacità di carico, il principale obiettivo politico potrebbe essere facilmente descritto come il raggiungimento di una curva di iso-rischio più spostata in basso a sinistra: più la curva è vicina all'origine, più alta è la soddisfazione per la comunità. In secondo luogo, il significato della relazione tra la curva e la linea è che fino a quando la curva non tocca la linea, il policy maker ha una sorta di misura di quanto il problema sia fuori controllo, ovvero della distanza verticale tra la curva e la linea di vincolo: in effetti, per qualsiasi tasso di infezione, il numero richiesto di letti ospedalieri pro capite per situazione attuale è maggiore di quelli disponibili. In terzo luogo, quando le politiche traspongono con successo la curva a livelli più bassi (o, equivalentemente, ulteriori spese spostano la linea verso l'alto), l'obiettivo minimo di gestibilità viene raggiunto se le funzioni sono almeno tangenti tra loro, come illustrato nel riquadro di destra della Fig. 20. Ogni volta che è stata raggiunta una tale condizione di tangenza, è stato trovato il più alto tasso di infezione che il sistema sanitario in questione può sostenere. Ci sarebbe ancora spazio per ulteriori azioni politiche, volte ad avvicinarsi a una curva iso-rischio più bassa oppure a risparmiare risorse (o usarle in modo diverso), modificando la combinazione desiderata tra tasso di infezione e letti di ospedale (tramite una rotazione del vincolo, raggiungendo un punto diverso sulla stessa curva iso-rischio).

Quando viene raggiunto il punto E, il decisore politico sa che è stato raggiunto il rapporto di infezione che rende il fabbisogno di letti pari alla dotazione disponibile nel sistema sanitario. I punti F e G, pur comportando lo stesso livello di rischio di E, rappresentano invece posizioni fuori controllo, per motivi diversi descritti di seguito. Entrambe le posizioni indicherebbero che l'obiettivo di minima non sia stato raggiunto (ovvero la condizione di tangenza). Come mostrato nel riquadro di destra di Fig. 20, una politica che riduce efficacemente il rischio al livello rappresentato dalla curva iso-rischio più bassa, può essere considerata soddisfacente quando viene raggiunto uno qualsiasi dei punti appartenenti all'arco TT ', ad es. il punto L. Quindi, l'efficacia dell'azione politica svolta è stata in grado di liberare parte della capacità di carico e di ridurre la diffusione dell'epidemia. Tuttavia, il dibattito politico deve decidere fino a che punto tale riduzione sia sufficiente o quale sia la curva iso-rischio da scegliere. In effetti, è facile capire che le politiche alternative non sono né equivalenti, né richiedono le stesse azioni.

Siamo consapevoli che l'analisi qui discussa dovrebbe essere considerata in modo più appropriato all'interno di un modello dinamico, caratterizzando così il tasso di utilizzo delle strutture sanitarie e il tasso temporale di incremento di nuove infezioni. Tuttavia, come detto sopra, stiamo limitando la nostra attenzione a una semplice analisi di statica comparata, assumendo quindi che una volta che una persona entra nel sistema sanitario, il suo posto non sia più disponibile (che in realtà è vero solo per un dato istante). Nonostante una tale semplificazione, il modello offre una descrizione abbastanza intuitiva di possibili orientamenti politici.

5.2 Suggerimenti di Policy

Come detto sopra, il problema politico di un’epidemia può ragionevolmente essere definito in un ambito limitato, sostanzialmente coincidente con una variabile target unica, ovvero, la risoluzione della diffusione del contagio, in modo tale che i problemi di salute personale e i decessi siano sotto controllo. Un obiettivo così essenziale può essere perseguito, in linea di principio, mediante strumenti applicati sia al lato dell’offerta che a quello della domanda.

Nonostante possa sembrare strano, è utile considerare i pazienti (persone infette) come il lato della domanda in cerca di servizi sanitari e il sistema sanitario come produttore che fornisce tali servizi.

Una distinzione di base può essere fatta in base alla tipologia di intervento: le politiche sul lato della domanda sono azioni dedicate a ridurre il numero di nuove persone infette; le politiche dal lato dell'offerta sono invece volte ad aumentare la capacità di gestione del sistema.

Esempi di politiche dal lato della domanda sono: restrizioni alla circolazione delle persone, in generale e anche per ragioni produttive; attività diagnostiche abbinate a regolamenti di quarantena dedicati; prescrizioni di efficaci regole di comportamento che riducano il contagio; ecc.

Esempi di politiche dal lato dell'offerta sono invece: spese per aumentare la quantità pro capite di letti ospedalieri; commutazione dell'assortimento del rapporto tra letti di terapia intensiva rispetto a quelli totali; incrementi del personale dedicato al sistema sanitario; protocolli di assistenza medica interni (eventualmente associati alla distribuzione di farmaci sperimentali); ecc.

Gli effetti degli interventi sul lato della domanda sono in grado di spostare il sistema su una curva del profilo di rischio inferiore, mentre gli effetti delle politiche sul lato dell'offerta sono di spostare il vincolo verso l'alto (e / o cambiare la sua pendenza). Entrambe le strategie mirano a migliorare la capacità del sistema di gestire le esigenze dei cittadini infetti.

Si considerino un paio di esempi. Innanzitutto, osservando i punti F e G nel riquadro destro della Fig.20, è facile vedere che entrambi i punti rappresentano situazioni critiche che richiedono reazioni diverse da parte del decisore politico. Se ci si trova sul punto F, il tasso di infezione è basso e, quindi, molto difficile da ridurre ulteriormente. Pertanto, è il caso di scegliere una direzione verso, ad esempio, i protocolli sanitari per una regola di condotta sicura che i cittadini devono adottare. Al contrario, nel punto G, il tasso di infezione è così elevato che muoversi per creare un limite all'interazione sociale sia molto più urgente che imporre regole di condotta o dei protocolli medici. Argomenti simili possono essere discussi su quale approccio (o quale combinazione) tra politiche lato domanda e politiche lato offerta, sia preferibile. È difficile trovare prova universale che un aumento delle spese possa essere più o meno efficace di una modifica delle abitudini sociali. Solo questo, da solo, potrebbe richiedere un dibattito politico molto ampio. Pur mantenendo una semplicità di base, il nostro modello ha il vantaggio di fornire una visione intuitiva di problemi politici realmente complessi derivanti da un'emergenza epidemica.