Giải phẫu 1( đại cương-tứ chi-ngực bụng)

ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH HỌC:

Giải phẫu bệnh học, còn gọi là bệnh học, là môn học nghiên cứu về các tổn thương của tế bào, mô và các cơ quan trong các trạng thái bệnh lý khác nhau.

Các tổn thương của cơ quan quan sát được bằng mắt trần được gọi là các tổn thương đại thể. Tổn thương của mô và tế bào chỉ có thể quan sát được dưới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử, nên được gọi là tổn thương vi thể và siêu vi thể.

Theo truyền thống, môn giải phẫu bệnh được chia thành 2 phần:

Giải phẫu bệnh đại cương, nghiên cứu về các tổn thương cơ bản của tế bào và mô, là cơ sở chung cho mọi loại bệnh lý của các cơ quan và các hệ thống khác nhau. Thí dụ phản ứng viêm cấp là một tổn thương cơ bản, cơ sở chung của viêm ruột thừa cấp, viêm phổi thùy...

Giải phẫu bệnh chuyên biệt, nghiên cứu về các bệnh lý riêng biệt của từng cơ quan hoặc hệ thống. Thí dụ như bệnh lý phổi, bệnh lý da...

Tuy nhiên, mục đích tối hậu của môn giải phẫu bệnh không chỉ đơn thuần mô tả tổn thương. Trái lại, thông qua việc phân tích các hình thái tổn thương, nó tìm hiểu về nguyên nhân gây bệnh, giải thích cơ chế bệnh sinh và các rối loạn chức năng do tổn thương gây ra để góp phần vào việc chẩn đoán, điều trị và phòng tránh bệnh. Vì vậy, nội dung cơ bản của môn giải phẫu bệnh gồm có 4 mặt: nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, hình thái tổn thương và các biểu hiện lâm sàng liên quan với tổn thương.

VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU CỦA GIẢI PHẪU BỆNH HỌC

Các vật liệu nghiên cứu của giải phẫu bệnh học gồm nhiều loại:

Tử thiết:

Là thi thể hoặc những mẫu mô được lấy từ bệnh nhân đã chết. Giải phẫu tử thi giúp xác định nguyên nhân gây chết, kiểm nghiệm các chẩn đoán lâm sàng nhằm rút kinh nghiệm để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh. Các nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thấy có đến 30% chẩn đoán lâm sàng đã không được xác nhận trên tử thiết; chính vì vậy mà ở các viện giải phẫu bệnh hoặc các sách giải phẫu bệnh thường có đề câu "Mortui vivos docet" (người chết dạy người sống) (Hình 14).

Hình 14: Tử thiết 1 ca trẻ sơ sinh tử vong vì suy hô hấp cho thấy nguyên nhân là do thoát vị cơ hoành bẩm sinh bên trái khiến dạ dày và ruột lọt vào lồng ngực gây chèn ép

Sinh thiết:

Là các mẫu mô được lấy từ người sống nhằm phục vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị. Các mẫu mô có thể được lấy ra theo nhiều cách (Hình 15):

Phẫu thiết: một mẫu mô, một phần hoặc toàn bộ một cơ quan bị bệnh được lấy ra bằng phẫu thuật. Thí dụ: một phần hạch cổ, toàn bộ dạ dày, một thùy giáp.

Sinh thiết qua nội soi: nhờ ống nội soi, có thể dùng kìm kẹp cắt một mẫu mô nhỏ nằm sâu trong đường tiêu hoá, đường hô hấp hoặc tiết niệu.

Sinh thiết bằng kim: nhờ các loại kim đặc biệt, có thể lấy được một mẫu nhỏ mô gan, thận, màng phổi hoặc tủy xương...

Hình 15: Sinh thiết polýp đại tràng qua nội soi (A); sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (B)

Một loại vật liệu khác có thể lấy ra từ người sống để khảo sát là các loại tế bào có trong dịch cơ thể (dịch màng phổi, dịch màng bụng, nước tiểu), hoặc các tế bào bong tróc tự nhiên từ các loại biểu mô phủ (biểu mô phủ âm đạo - cổ tử cung, biểu mô phế quản). Có thể dùng một số loại dụng cụ như que gỗ, cây chổi để làm tăng số lượng tế bào bong ra. Ngoài ra, ta cũng có thể hút được các tế bào của bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể nhờ vào một kim nhỏ (cỡ 23-24), gọi là phương pháp sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (FNAB: fine needle aspiration biopsy)

Vật liệu thực nghiệm:

Xây dựng trên súc vật các mô hình bệnh tật tương tự các bệnh lý của người, để khảo sát các hình thái tổn thương và các rối loạn chức năng kèm theo; đặt cơ sở cho việc tìm hiểu nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến của bệnh, và thử nghiệm các phương pháp điều trị mới (Hình 16).

Hình 16: Gây u nhú trên da chuột bằng benzanthracene, gây ung thư gan chuột bằng nitrosamine

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CỦA GIẢI PHẪU BỆNH

Quan sát đại thể:

Nghiên cứu bằng mắt trần tất cả những đặc điểm hình thái (như kích thước, mầu sắc, mật độ, g.iới hạn, vỏ bao...) của một cơ quan bệnh lý.

Quan sát vi thể và siêu vi thể:

nghiên cứu các tổn thương của tế bào và mô dưới kính hiển vi quang học hoặc kính hiển vi điện tử. Để quan sát được dưới kính hiển vi quang học, mẫu mô phải được cố định, cắt mỏng 5 ?m và nhuộm mầu, thời gian chuẩn bị mất khoảng 3-4 ngày. Quan sát siêu vi thể đòi hỏi mẫu mô phải được cắt mỏng đến 0,1 ?m, thời gian chuẩn bị mất hàng tháng do đó ít có tính ứng dụng trong chẩn đoán giải phẫu bệnh thường ngày, chủ yếu để phục vụ cho nghiên cứu.

Phương pháp nhuộm thường quy trong các labô giải phẫu bệnh là phương pháp nhuộm Hematoxylin-Eosin: tế bào sẽ có nhân bắt màu tím còn bào tương thì bắt màu hồng (Hình 17A). Trong một số trường hợp, có thể dùng thêm các phương pháp nhuộm hoá mô (còn gọi là nhuộm đặc biệt) để xác định một số cấu trúc của tế bào và mô dựa vào ái tính đặc biệt của chúng đối với một số loại hoá chất nào đó. Thí dụ nhuộm Fontana giúp phát hiện hắc tố melanin, nhuộm PAS để phát hiện glycogen và chất nhầy, nhuộm Trichrome để thấy rõ sợi collagen...(Hình 17 B,C)

Hình 17: Niêm mạc đại tràng nhuộm Hematoxylin-Eosin (A); nhuộm Trichrome, thấy rõ màng đáy bắt màu xanh dương; nhuộm PAS (periodic acid-Schiff), giọt chất nhầy của tế bào đài bắt mầu hồng.

Gần đây, kỹ thuật hoá mô miễn dịch đã được áp dụng rộng rãi trong các labô giải phẫu bệnh tại Tp.HCM để hỗ trợ cho chẩn đoán. Đây là một kỹ thuật nhuộm đặc biệt, sử dụng phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể nhằm phát hiện những thành phần cấu tạo (các kháng nguyên) có trong tế bào và mô. Vị trí kết hợp kháng nguyên - kháng thể sẽ được hiển thị nhờ các hoá chất. (Hình 18)

Tùy theo hoá chất hiển thị, phân biệt hai phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch chính:

Miễn dịch huỳnh quang:

Kháng thể được gắn với chất phát huỳnh quang. Nếu có phản ứng kết hợp kháng nguyên - kháng thể (nghĩa là có sự hiện diện của kháng nguyên cần tìm trong mẫu mô), phức hợp kháng nguyên-kháng thể sẽ phát quang khi được kích thích bởi tia cực tím, quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang.

Chất phát huỳnh quang có thể được gắn trực tiếp vào kháng thể đặc hiệu, gọi là phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp; hoặc gắn vào kháng thể thứ hai đặc hiệu với kháng thể thứ nhất, gọi là miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.

Miễn dịch huỳnh quang được sử dụng chủ yếu trong chẩn đoán các bệnh lý cầu thận và một số bệnh lý của da (Hình 19A).

Hình 18: Miễn dịch huỳnh quang và miễn dịch men, trực tiếp (A) và gián tiếp (B)

Miễn dịch men:

Kháng thể được gắn với men (enzyme). Khi cho thêm chất hiện màu vào mẫu mô, men làm kết tủa chất màu (thường là mầu nâu) tại vị trí phức hợp kháng nguyên-kháng thể, nhờ đó thấy được dưới kính hiển vi quang học.

Cũng giống như với chất phát huỳnh quang, nếu men được gắn trực tiếp vào kháng thể thứ nhất đặc hiệu với kháng nguyên, gọi là phương pháp miễn dịch men trực tiếp. Khi men được gắn vào kháng thể thứ hai đặc hiệu với kháng thể thứ nhất, gọi là miễn dịch men gián tiếp.

Miễn dịch men được sử dụng nhiều trong chẩn đoán các bệnh lý u bướu, giúp xác định nguồn gốc của các khối u có độ biệt hoá quá kém hoặc không biệt hoá để phân biệt giữa carcinôm, sarcôm hay limphôm (Hình 19B). Trong một số trường hợp, chẳng hạn đối với ung thư vú, miễn dịch men còn có giá trị đánh giá tiên lượng và đáp ứng điều trị (đánh giá tình trạng thụ thể nội tiết estrogen, thụ thể Her-2/neu).

Hình 19: Hoá mô miễn dịch huỳnh quang, dùng kháng thể huỳnh quanh chống IgA cho thấy có sự lắng đọng của IgA ở vùng gian mao mạch trong bệnh thận IgA (A). Một u kém biệt hoá cấu tạo bởi tế bào hình thoi trông giống như một sarcôm (B1), nhuộm hoá mô miễn dịch men với kháng thể chống cytokeratin cho thấy tế bào u bắt mầu nâu (B2), chứng tỏ đây là một carcinôm chứ không phải là sarcôm.

Ngoài ra, các kỹ thuật tiên tiến ứng dụng sinh học phân tử như kỹ thuật lai ghép tại chỗ phát huỳnh quang (fluorescent in situ hybridization, FISH), phản ứng chuỗi polymerase (polymerase chain reaction, PCR), v.v. cũng đang từng bước được đưa vào sử dụng trong labô giải phẫu bệnh nhằm phục vụ cho công tác chẩn đoán; các kỹ thuật này tuy có độ chính xác cao nhưng chi phí cũng cao không kém! (Hình 20).

Hình 20: Kỹ thuật FISH cho thấy có sự khuyếch đại gen HER-2/neu lên gấp 3 lần (biểu hiện bằng các đốm đỏ trong nhân) ở các tế bào carcinôm tuyến vú (B) so với tế bào biểu mô ống tuyến vú bình thường (A).

Đối chiếu lâm sàng - giải phẫu bệnh

Là hoạt động phối hợp thường xuyên cần phải có giữa các bác sĩ lâm sàng, bác sĩ giải phẫu bệnh và các bác sĩ thuộc các khoa cận lâm sàng khác như X-quang, siêu âm; để có được chẩn đoán chính xác và điều trị đúng đắn, cũng như để rút kinh nghiệm đối với các trường hợp bệnh nhân tử vong.