Guías de tratamiento empírico inicial HGAJAF
División de Infectología y Programa de optimización de antimicrobianos (PROA) del Htal. Juan A. Fernández
Buenos Aires - Argentina
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leer con atención
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El alcance de las presentes guías es EXCLUSIVO PARA EL HOSPITAL DE AGUDOS JUAN A. FERNÁNDEZ DE LA CABA debido a que las mismas fueron confeccionadas en base a la epidemiología y microbiología local. Sus normativas no son extrapolables a otros centros sanitarios.
¡Bienvenido a las Guías de tratamiento empírico del Htal. Fernández vigentes desde 2021!
Estas guías clínicas fueron elaboradas en conjunto con todos los Servicios de internación del Hospital, Farmacia, Microbiología, Infectología, Control de Infecciones y PROA.
El objetivo de las mismas es proporcionar recomendaciones de fácil consulta, con actualización continua, basadas en nuestra epidemiología y aislamientos microbiológicos.
Muchísimas gracias a todos los que participaron en su elaboración, discusión, y diseño.
Por favor envíennos sus comentarios o sugerencias a infectologiahospitalfernandez@gmail.com
¡Esperamos sean de utilidad!
División Infectología Hospital de Agudos J. A. Fernández
________ ANUNCIOS ________
1- Nuevas Guías de Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica del Hospital
2- Nueva sección de antimicrobianos
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
CLASIFICACION
EI de válvula nativa (VN)
Aguda: < 1 mes de evolución.
Subaguda: > 1 mes y < 6 meses de evolución.
Crónica: > 6 meses de evolución.
EI de válvula protésica (VP)
Temprana: < 1 año de la cirugía.
Tardía: > 1 año de la cirugía.
DIAGNÓSTICO
Criterios de Duke modificados
Estudios Microbiológicos:
Válvula Nativa: 3 hemocultivos (HMC), 2 frascos aerobios y uno anaerobio, seriados cada 30 minutos y en diferente sitio de venopunción, con igual volumen en cada frasco (10 ml).
Válvula Protésica: 4 HMC (2 frascos aerobios y 2 anaerobios). Tener en cuenta que con este volumen de sangre cultivado, hay 30% de falsos negativos en ambas. Si a las 24hs los HMC son negativos, se sugiere una nueva serie, aunque el impacto es bajo. Remitir rápidamente al laboratorio con la orden microbiológica completa.
Ecocardiograma transtorácico (ETT): indicado de rutina en todos los casos, preferentemente dentro de las 24 - 48hs.
Ecocardiograma transesofágico (ETE): indicado en ETT positivo (para evaluar complicaciones no detectadas por ETT), ETT no diagnóstico con alta sospecha clínica, deficiente ventana acústica, válvula protésica, dispositivo intracardíaco.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Indicación
Recomendado en: sospecha de EI aguda – Inestabilidad hemodinámica – Insuficiencia cardiaca – Fenómenos vasculares o embólicos o alto riesgo de embolia. Debe iniciarse inmediatamente tras la toma de los hemocultivos.
En el resto de las circunstancias se recomienda aguardar el resultado de los hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
Esquema
Elección basada en las siguientes consideraciones:
Afectación de VN o VP precoz o tardía.
EI de VN y EI de VP tardía: cobertura contra Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp. y grupo HACEK.
EI de VP temprana: cobertura contra Staphylococcus spp., Enterococcus spp. y bacilos Gram negativos no HACEK.
Tratamiento antibiótico previo.
Aislamientos microbiológicos previos o actuales en otro foco infeccioso.
Epidemiología local y patrones de resistencia antimicrobiana.
REEVALUACIÓN
Según resultados de los HMC:
Con HMC positivos: ajustar tratamiento antibiótico según aislamiento y antibiograma.
Con HMC negativos: continuar tratamiento antibiótico empírico.
Considerar causas de EI con HMC negativos: Tratamiento ATB previo, microorganismos inusuales o fastidiosos, vegetaciones estériles de origen no infeccioso.
TRATAMIENTOS (para ver haga click aquí)
Bibliografía
gineco-obstetricia (EPI y mastitis)
gineco-obstetricia (EPI y mastitis)
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (epi)
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (epi)
CONSIDERACIONES GENERALES
Incluye: ooforitis, endometritis, absceso tubo-ovárico, salpingitis, peritonitis pélvica, parametritis. Mayor incidencia entre los 15 y 24 años.
Factores de riesgo: Uso de dispositivo intrauterino (DIU), inicio temprano de relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales sin protección, relaciones sexuales durante la menstruación, infección previa por Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae.
ETIOLOGÍA
Asociadas a infecciones de transmisión sexual (ITS): Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.
Endógenas: Flora polimicrobana del tracto gastrointestinal (TGI):
Bacteroides spp. o Prevotella spp, Peptoestreptococcus spp, Clostridium spp.
Enterobacterias, H.influenzae, U.urealyticum, G.vaginalis, Streptococos grupo B y D, Mycoplasma spp, Actinomyces spp.
MANISFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor Pélvico, flujo (55%), fiebre (41%), sangrado irregular (36%), disuria (19%), dolor a la movilización cervical, masa pélvica palpable.
Laboratorio: ERS elevada, PCR elevada, leucocitosis.
DIAGNÓSTICO
Clínica, laboratorio, ecografía, RMN, laparoscopía. El diagnóstico etiológico se evaluará caso por caso (consultar con anterioridad sobe pruebas disponibles para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae en el laboratorio de bacteriología).
Criterios mayores:
Dolor a la palpación abdominal
Dolor al tacto anexial
Dolor al movilizar el cuello uterino
Criterios menores:
Flujo cervical purulento
Fiebre
Leucocitos en examen directo de las secreciones cervicales
ERS/PCR elevadas
Evidencia de Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (según la prueba disponible)
Estudios Microbiológicos:
PUNCION DE ABSCESO O MATERIAL relacionado a la EPI (endometrio, ovario, liquido abdominal, etc.): Se tomará por laparoscopia o acto quirúrgico, colocar en tubo estéril y/o en medio de transporte para búsqueda de anaerobios (TAB). Remitir rápidamente al laboratorio.
EXUDADO ENDOCERVICAL: Solicitar en el laboratorio de Microbiología el kit de toma de muestra endocervical para realizar el cultivo de gérmenes comunes y estudio molecular de Chlamydia trachomatis y Nesisseria gonorrohoeae. Enviar rápidamente al laboratorio con la solicitud de orden completa
MANEJO Y TRATAMIENTO
Laparoscopía: en caso en abscesos, liquido libre o peritonitis grave (generalmente EPI grado III o IV).
Antibiótico EV: Inicio con al menos 1 criterio mayor
Ceftriaxona 1gr/día EV + Doxiciclina 100mg c/12hs VO +/- Metronidazol 500mg c/8hs EV
Mantenimiento (luego de 48hs de mejoría): Doxiciclina 100mg c/12hs VO +/- Metronidazol 500mg c/8hs VO (hasta cumplir 14 días).
Alternativas:
Ampicilina - Sulbactam 3gr c/6hs EV+ Doxiciclina 100mg c/12hs VO
No se recomiendan fluoroquinolonas por resistencia emergente en cepas de Neisseria gonorrhoeae
Según la decisión institucional, ante la presencia de DIU se sugiere el retiro del mismo ante cualquier grado de EPI.
Con 48-72hs de evolución clínica favorable considerar pasaje a la vía oral (consultar con Infectología).
Solicitar serologías a paciente (HBV, HCV, HIV, VDRL).
Pareja sexuales deben ser tratadas (generalmente con Ceftriaxona 500mg IM + Azitromicina 1gr VO a dosis única) y testeadas para las otras ITS.
Bibliografía:
Ross J, Judlin P, Nilas L. European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS. 2007 Oct;18(10):662-6. doi: 10.1258/095646207782193911. PMID: 17945043. DOI: 10.1258/095646207782193911
Cheryl K. Walker, Harold C. Wiesenfeld, Antibiotic Therapy for Acute Pelvic Inflammatory Disease: The 2006 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, Clinical Infectious Diseases, Volume 44, Issue Supplement_3, April 2007, Pages S111–S122, https://doi.org/10.1086/511424
MASTITIS
MASTITIS
CONSIDERACIONES GENERALES (mastitis puerperal):
Comúnmente se presenta alrededor de las 6 semanas postparto
2 al 10% de mujeres que amamantan
3% de complicación con absceso mamario
Se puede observar pirogenemia sin bacteriemia
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Aumento del tamaño de la mama a expensas de área indurada, dolorosa y eritematosa
Síntomas sistémicos: fiebre, decaimiento. En afectación avanzada: Linfedema, inflamación y dolor axilar
DIAGNÓSTICO
Clínica
Ecografía
Hemocultivos x 2
Cultivo de leche y/o punción por piel sana en aquellas que no responden al tratamiento empírico (absceso, casos graves, infección intrahospitalaria)
Estudios Microbiológicos - Absceso de mama: La muestra se obtiene por punción aspirativa por piel sana, previa desinfección y se coloca en un tubo estéril o frasco TAB. Se envía rápidamente al laboratorio de microbiología, con la solicitud del estudio completa.
Prevalencia: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus spp., Bacteroides spp., E. coli, Corynebacterium spp.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Amamantar para drenar leche, extracción manual
Entrenar a la madre en masaje y drenaje manual en el posparto
Cambiar de posiciones al amamantar
Analgesia y paños fríos
Si luego de 24hs no mejora y progresa, consultar a especialista.
Tratamiento inicial:
Puerperal o no asociada a tumores en pacientes compensadas hemodinámicamente: Trimetoprima - Sulfametoxazol 5mg/kg EV + Ampicilina - Sulbactam 1.5 gr c/6hs EV
Si alergia a Trimetoprima - Sulfametoxazol usar Vancomicina y aguardar resultados de cultivos
Puerperal o no asociada a tumores en pacientes descompensadas hemodinámicamente: Vancomicina 15-20 mg/kg. Inicialmente dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV + Ampicilina - Sulbactam 1.5 gr c/6hs EV
Asociada a tumores (confirmados o sospechados): Piperacilina - Tazobactam 4.5 gr c/6hs EV + Vancomicina 15-20 mg/kg. Inicialmente dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
Con al menos 48h de apirexia, 48h de hemocultivos negativos y con glóbulos blancos en descenso podrá realizarse el pasaje de la antibioticoterapia a la vía oral (consultar con Infectología).
Bibliografía
Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach, Jan V. Hirschmann, Sheldon L. Kaplan, Jose G. Montoya, James C. Wade, Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 59, Issue 2, 15 July 2014, Pages e10–e52, https://doi.org/10.1093/cid/ciu296
infecciones intraabdominales
infecciones intraabdominales
Las infecciones intraabdominales (IIA) abarcan una variedad de condiciones patológicas, que van desde apendicitis aguda (AA) sin complicaciones hasta la peritonitis complicada. El término describe una amplia heterogeneidad de las condiciones clínicas tanto intra como retro peritoneales, que puede evolucionar desde cuadros localizados hasta llegar a cuadros complicados, sepsis o shock séptico con una elevada mortalidad.
Factores de riesgo para IIA por organismos multi-resistentes: previa colonización o infección con BGN resistentes a cefalosporina de 3º generación, exposición a ATB en los 90 días previos, terapia endovenosa en domicilio, cuidados de heridas quirúrgicas en domicilio, enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor.
Criterios de IIA grave: (uno o más de los siguientes)
a) Sepsis*
b) Shock séptico**
c) Apache II ≥ 15 Glasgow
d) Lactato > 2 mmol/L
*Sepsis: mortalidad ≥ 10 - 42%;
**Shock séptico: mortalidad ≥ 40%
Apendicitis, diverticulitis y peritonitis
Apendicitis, diverticulitis y peritonitis
APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda (AA) es una enfermedad común que afecta especialmente a personas jóvenes pero también a personas mayores. Su riesgo es 12% en hombres y 23% en mujeres.
DIVERTICULITIS
La diverticulitis es una inflamación de protrusiones saculares de mucosa/submucosa hacia pared muscular del colon.
Etiología: Enterobacteriaceae, P. aeruginosa poco frecuente, Bacteroides sp; Enterococcus
Clasificación de Hinchey:
Estadio I: flemón inflamatorio.
Estadio II: absceso.
Estadio III: peritonitis purulenta.
Estadio IV: peritonitis fecal.
PERITONITIS
Peritonitis secundaria: Se produce por un proceso intraabdominal; principalmente apendicitis o perforaciones del tracto gastrointestinal de origen traumático, quirúrgico, isquémico o espontáneo. Presenta una mortalidad de hasta 19%.
Peritonitis terciaria: Infección difusa que recurre o persiste después de fracasar el tratamiento adecuado de una peritonitis. Indica fallo en el control del foco.
DIAGNÓSTICO DE ESTAS ENTIDADES
Se utilizan criterios clínicos junto con métodos complementarios como hemograma, hepatograma, urea, creatinina, amilasemia, gasometría arterial, coagulograma, radiografía de tórax.
Líquido abdominal: es opcional en pacientes de bajo riesgo
Radiografía de abdomen
Ecografía abdominal: S/E 83% y 93%
Tomografía computada: S/E 94%
Cultivos: Los hemocultivos no se recomiendan de rutina cuando el origen es comunitario (se deben realizar siempre en colangitis, CPRE previa, inmunocomprometidos, derivación bilio-digestiva, riesgo de endocarditis infecciosa).
Cultivo abdominal: no está recomendado en apendicitis y diverticulitis no abscedadas de origen comunitario y en pacientes sin factores de riesgo para organismos multi-resistentes. En el resto de los casos deben tomarse cultivos para gérmenes comunes y anaerobios.
Estudios Microbiológicos
LIQUIDO ABDOMINAL*: Las muestras se obtienen por laparoscopía, durante acto quirúrgico o por punción por piel sana.
La muestra se debe colocar en tubo estéril y/o en medio de transporte para búsqueda de anaerobios (TAB). Remitir rápidamente al laboratorio.
HEMOCULTIVO: Realizar la toma antes del tratamiento antibiótico o en el valle del mismo, con previa asepsia de la piel. Usar 1 frasco aerobio y 1 anaerobio, tomar las muestras de diferente sitio de venopunción y con igual volumen en cada frasco (10 ml). Enviar rápidamente al laboratorio con la solicitud de orden completa.
(*)NOTA: No se aceptan hisopos, ni tubos de drenaje o muestras tomadas desde la bolsa de drenaje.
TRATAMIENTOS
Peritonitis/apendicitis:
Leve/moderada sin factores de riesgo para organismos multi-resistentes: Amikacina 15mg/kg/día EV + Metronidazol 500mg c/8hs.
Alternativas: Ampicilina - Sulbactam 3gr c/6hs
Graves y/o con factores de riesgo para organismos multi-resistentes: Piperacilina - Tazobactam 4,5gr c/6 hs EV
Con factores de riesgo para gérmenes BLEE : Imipenem 500mg c/6hs EV
Peritonitis difusa o fallo al tratamiento conservador: Cirugía de emergencia.
Diverticulitis aguda no complicada: tratamiento conservador (solo antibióticos).
Absceso diverticular < 4 cm de diámetro: tratamiento conservador.
Si es > de 4 cm: drenaje percutáneo guiado por ecografía o TAC
Enfermedad moderada (diverticulitis con criterio de internación):
Hospitalizado/absceso peridiverticular, paciente compensado hemodinámicamente: Piperacillina - Tazobactam 4,5gr c/8hs EV
Compromiso severo o necesidad de ingreso a UTI, paciente descompensado hemodinámicamente: Imipenem 500mg c/6hs EV
DURACIÓN
La duración del tratamiento antibiótico dependerá de la resolución del foco. Luego de la intervención quirúrgica el seguimiento será principalmente clínico y, eventualmente a través de imágenes (utilizar las mismas que fueron empleadas en el diagnóstico).
Peritonitis/apendicitis: El tratamiento tendrá un mínimo de 3 días (en apendicitis flegmonosas el mismo puede acortarse a 1 día).
Diverticulitis: El tratamiento tendrá un mínimo de 5 días.
Bibliografía
Young-Fadok TM. Diverticulitis. N Engl J Med. 2018 Oct 25;379(17):1635-1642. doi: 10.1056/NEJMcp1800468. Erratum in: N Engl J Med. 2019 Jan 31;380(5):502. PMID: 30354951.
COLECISTITIS/COLANGITIS
COLECISTITIS/COLANGITIS
CONSIDERACIONES GENERALES
En la mayoría de las colecistitis agudas no complicadas no se aíslan microorganismos; cuando ocurre, predominan las enterobacterias y los anaerobios. En procedimientos con manipulación previa de la vía biliar (por ej. colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o colocación de stents), se pueden aislar microorganismos multirresistentes, enterococos y anaerobios, con una elevada proporción de enterobacterias resistentes a quinolonas.
Se detecta presencia de bacterias anaerobias estrictas hasta en el 50% de los casos de colangitis, especialmente en enfermos con anastomosis bilio-digestivas.
Son predictores de mala evolución clínica: difícil control del foco por drenaje tardío de la vía biliar, pacientes añosos, signos de sepsis inicial y presencia de comorbilidades.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Colecisitis
Criterios diagnósticos:
(I) Inflamación local (signo de Murphy + o dolor/sensibilidad aumentada/masa en hipocondrio derecho); más
(II) Signos sistémicos de inflamación (fiebre, leucocitosis o PCR aumentada); más
(III) Imágenes: hallazgos compatibles con colecistitis (pared mayor a 4mm, cálculo enclavado en bacinete, absceso perivesicular, líquido perivesicular, Murphy ecográfico o vesícula aumentada de tamaño).
Criterios de severidad:
G I (leve): ausencia de criterios II y III. Paciente sano, sin inflamación sistémica ni disfunción orgánica.
G II (moderada): 1 de los siguientes: leucocitosis > 18000/ masa palpable en hipocondrio derecho/ evolución > 72 hs/ inflamación local marcada.
G III (grave): disfunción orgánica (RIN > 1.5, PL < 100000, Cr >2 mg/dl, PAFI < 300, alt. de conciencia, hipotensión con requerimiento de vasoactivos).
Colangitis
Criterios diagnósticos de Tokyo TG18/TG13 (S91% y E97%):
Inflamación sistémica: Fiebre o equivalentes, leucocitosis o leucopenia; más
Colestasis: ictericia o criterios de laboratorio (TGO, TGP, FAL o GGT x 1.5); más
Criterios imagenológicos: dilatación de la vía biliar o evidencia de etiología.
Criterios de severidad:
G I (leve): no cumple con criterios de II (moderada) ni III (severa).
G II (moderada): dos de los siguientes: leucocitosis o leucopenia, fiebre, >75 años, hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 5mg/dl), hipoalbuminemia.
GIII (severa): disfunción orgánica (RIN > 1.5, plaquetas < 100000, Cr >2 mg/dl, PAFI < 300, alt. de conciencia, hipotensión con requerimiento de vasoactivos).
Muestras microbiológicas:
Colecistitis de la comunidad: Los hemocultivos no están recomendados.
Colangitis aguda: Tomar hemocultivos en todos los casos de colangitis aguda (rédito aproximado del 80%).
Cultivo de bilis en todos los casos (salvo colecistitis grado I).
Enviar, además, tejido en caso de: colecistitis perforada, necrosada o enfisematosa.
Estudios Microbiológicos:
Las muestras se obtienen por laparoscopía o durante acto quirúrgico e incluyen bilis, tejidos o biopsia de vesícula o de vía biliar.
La muestra de BILIS se coloca en un tubo estéril con tapa a rosca y el TEJIDO o BIOPSIA en frasco o tubo estéril humedecido con solución fisiológica estéril (4 o 5 gotas). Enviar rápidamente al laboratorio de microbiología, con la solicitud del estudio completa.
TRATAMIENTO
Leve/moderada: Ampicilina - Sulbactam 3gr c/6hs EV
Alternativa en alérgicos a aminopenicilinas o sulbactam: Cefalotina 2gr c/6hs EV + Metronidazol 500mg c/8hs EV
Alergia mayor a betalactámicos: Levofloxacina 750mg/día EV + Metronidazol 500mg c/8hs EV
Grave: Piperacilina - Tazobactam 4,5gr c/8hs EV en paciente compensado hemodinámicamente o Imipenem 500mg c/6hs EV en paciente descompensado hemodinámicamente.
Post-operatoria (incluye post-endoscopia biliar): Piperacilina - Tazobactam 4,5gr c/8hs EV en paciente compensado hemodinámicamente o Imipenem 500mg c/6hs EV en paciente descompensado hemodinámicamente.
DURACIÓN
El manejo y drenaje quirúrgico deberá ser inmediato.
Foco drenado y sin presencia de bacteriemia el tratamiento tendrá una duración de 5 días (con pasaje temprano a la vía oral mientras el paciente lo tolere).
Presencia de bacteriemia documentada: 7 días.
En casos de stent o material retenido consultar con Infectología.
Bibliografía
Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, et al Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. doi: 10.1002/jhbp.518. Epub 2018 Jan 9. PMID: 29090866.
infecciones de piel y partes blandas (IPPB)
infecciones de piel y partes blandas (IPPB)
IPPB NO necrotizantes
IPPB NO necrotizantes
Las entidades más frecuentes son: impétigo, erisipela, forunculosis, celulitis y abscesos.
Delimitar lesiones extensas para facilitar su seguimiento
En infecciones purulentas con colección confirmada por ecografía: Drenaje y envío de muestra de material purulento para cultivo
DIAGNÓSTICO
Estudios Microbiológicos - Absceso/forúnculo/carbunclo: La muestra se obtiene por punción aspirativa por piel sana, previa desinfección y se colocan en un tubo estéril o frasco TAB. Se envía rápidamente al laboratorio de microbiología, con la solicitud del estudio completa.
TRATAMIENTO
IPPB con necesidad de internación en paciente estable hemodinámicamente que no requiere cobertura para Pseudomonas spp. ni para gérmenes productores de BLEE: Ampicilina - Sulbactam 1,5gr c/6hs EV + Trimetoprima - Sulfametoxazol 5mg/kg/día EV
IPPB con necesidad de internación en paciente inestable hemodinámicamente que no requiere cubrir Pseudomonas spp. ni para gérmenes productores de BLEE: Ampicilina - Sulbactam 3gr c/6hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
IPPB con necesidad de internación en paciente estable que requiere cubrir Pseudomonas spp. y/o gérmenes productores de BLEE (se incluye pie diabético): Piperacilina - Tazobactam 4,5gr c/6hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
Alternativa: Cefepime 1 gr c/8hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
IPPB con necesidad de internación en paciente inestable que requiere cubrir Pseudomonas spp. y/o gérmenes productores de BLEE: Imipenem 500mg c/6hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
Mordeduras: Amoxicilina - Ácido clavulánico 1gr c/12hs VO o Ampicilina - Sulbactam 1,5gr c/6hs EV
Alternativa: Trimetoprima - Sulfametoxazol 5mg/kg/día EV-VO+ Metronidazol 500mg c/8hs EV-VO
DURACIÓN
En episodios sin bacteriemia documentada y lesiones drenadas: suspender según resolución local y con un mínimo de 5 días de duración.
En episodios con bacteriemia y lesiones drenadas o no suficientemente drenadas: Consultar con Infectología.
Bibliografía
Informe de resistencia 2018. Laura Errecalde. GCBA. Hospital Juan A. Fernández. División laboratorio. Sección Microbiología clínica.
Breyre A, Frazee BW. Skin and Soft Tissue Infections in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2018 Nov;36(4):723-750. doi: 10.1016/j.emc.2018.06.005. PMID: 30297001.
Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach, Jan V. Hirschmann, Sheldon L. Kaplan, Jose G. Montoya, James C. Wade, Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases, Volume 59, Issue 2, 15 July 2014, Pages e10–e52, https://doi.org/10.1093/cid/ciu296
ippb necrotizantes
ippb necrotizantes
GENERALIDADES
Cuadros de afectación rápidamente progresiva con extensa necrosis de piel, TCS, fascia y músculo. Presentan gran destrucción tisular y toxicidad sistémica.
Entidades más conocidas: Celulitis anaeróbica por Clostridium spp. u otros anaerobios, celulitis sinergística necrotizante, fascitis necrotizante (FN) Tipo I o polimicrobiana o sinergística, Gangrena de Fournier, FN Tipo II o Gangrena estreptocóccica (mionecrosis), gangrena con gas (mionecrosis) por Clostridium spp., gangrena bacteriana sinergística progresiva.
DIAGNÓSTICO
Es importante fundar la sospecha clínica ante un dolor desproporcionado respecto a la lesión.
En los estudios por imágenes (radiografía, TAC, RMN) se informarán hallazgos compatibles con gas en los tejidos blandos (estos NO DEBEN DEMORAR LA CONDUCTA QUIRÚRGICA).
Exploración quirúrgica temprana para evaluar extensión, realizar desbridamiento e ingreso al laboratorio de muestras para cultivo del tejido afectado.
Estudios Microbiológicos - Tejido/biopsia: Las muestras se obtienen por acto quirúrgico; se colocan en un tubo o frasco estéril con tapa a rosca humedecido con solución fisiológica estéril (4 o 5 gotas). Se envía rápidamente al laboratorio de microbiología, con la solicitud del estudio completa.
TRATAMIENTO
De ser necesario: Cirugía precoz y agresiva + antibioticoterapia + sostén hemodinámico.
Fascitis necrotizante
Paciente compensado: Piperacilina - Tazobactam 4,5 gr c/6hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV + Clindamicina 900mg c/8hs EV
Paciente en shock séptico: Imipenem 500mg c/6hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV + Clindamicina 900mg c/8hs EV
Nota: Suspender clindamicina luego de 48hs del control quirúrgico del foco.
Gangrena de Fournier
Paciente compensado: Piperacilina - Tazobactam 4,5 gr c/6hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
Paciente en shock séptico: Imipenem 500mg c/6hs EV + Vancomicina: dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
DURACIÓN
La duración del tratamiento antibiótico será de acuerdo al control del foco infeccioso y evolución clínica del paciente.
Gangrena de Fournier: un mínimo de 7 días de tratamiento endovenoso. Consultar con Infectología.
Bibliografía
Zhao, JC., Zhang, BR., Shi, K. et al. Necrotizing soft tissue infection: clinical characteristics and outcomes at a reconstructive center in Jilin Province. BMC Infect Dis 17, 792 (2017). https://doi.org/10.1186/s12879-017-2907-6
Sartelli, M., Guirao, X., Hardcastle, T.C. et al. 2018 WSES/SIS-E consensus conference: recommendations for the management of skin and soft-tissue infections. World J Emerg Surg 13, 58 (2018). https://doi.org/10.1186/s13017-018-0219-9
Bonne SL, Kadri SS. Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(3):497-511. doi:10.1016/j.idc.2017.05.011
Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2253-2265. doi: 10.1056/NEJMra1600673. PMID: 29211672.
INFECCIONES URINARIAS
PIELONEFRITIS AGUDA
PIELONEFRITIS AGUDA
CONSIDERACIONES GENERALES
Los ancianos pueden evolucionar a la bacteriemia y shock séptico. Bacteriemia asociada en un 10-50% en pacientes: severamente enfermos, inmunocomprometidos, obstrucción urinaria, > 65 años.
CUADRO CLÍNICO
Disuria, dolor lumbar o hipersensibilidad (50% ausente en pacientes diabéticos), urgencia miccional, fiebre (>38°C), vómitos, ausencia de otra causa de fiebre.
Se solicitarán imágenes cuando haya: sospecha de obstrucción del tracto urinario, orina pH>7, ClCr ≤ 40, persistencia de síntomas >72 hs a pesar del tratamiento para descartar formación de absceso del parénquima o peri renal, gas, pacientes críticamente enfermos, cuadro clínico complejo, ya que son situaciones que cambiarán el manejo.
Ecografía: eficacia para detectar hidronefrosis, absceso de parénquima y perirrenal.
TC Abdomen y pelvis con contraste: detectar enfisema (conducta quirúrgica), alteraciones del tracto urinario, extensión de la patología, líquido perirrenal.
RNM renal con contraste: enfermedad renal crónica con ClCr <30. No es superior a la TC.
Criterios de Internación:
Intolerancia digestiva, inestabilidad hemodinámica, antecedente de haber recibido antibióticos sin mejoría, embarazo, obstrucción de la vía urinaria.
DIAGNÓSTICO
Estudios Microbiológicos:
Urocultivo de chorro medio: recolectar la 1er orina de la mañana o en su defecto con retención de 3 hs, previo higiene de genitales externos, recoger en frasco estéril y remitir al laboratorio rápidamente o refrigerar hasta su entrega con la orden microbiológica completa.
Hemocultivos: 1 frasco aerobio y 1 frasco anaerobio, realizar la toma previo al tratamiento antibiótico o en el valle del mismo; desinfectar la piel de acuerdo a las normativas y decontaminar el tapón del frasco con alcohol 70%; respetar el volumen de sangre indicada en el frasco (de 8 a 10 ml). Remitir rápidamente al laboratorio con la orden microbiológica completa.
Los hemocultivos cobran mayor relevancia cuando hay ambigüedad diagnóstica o en los que ya recibieron antibióticos (en este caso, como la presente guía está dirigida a pacientes candidatos a la internación, se tomarán hemocultivos en TODOS LOS CASOS).
La presencia de bacteriemia no cambia el tratamiento en los pacientes inmunocompetentes.
TRATAMIENTO
De acuerdo a la epidemiología local, la frecuencia de aislamientos microbiológicos son:
Mujeres: E. coli 70%, K. pneumoniae 7%
Hombres: E. coli 60%, K. pneumoniae 14%
Sin riesgo de bacterias multi-resistentes: Cefalotina 1g c/6hs EV o Cefazolina 1g c/8hs EV (FG ≥ 50 ml/min)
En pacientes alérgicos a β-lactámicos y no descompensados hemodinámicamente: Amikacina 7,5mg/kg/12hs EV o IM
Con riesgo para bacterias multi-resistentes (aislamiento de bacterias multi-resistentes en los últimos 3 meses, paciente derivado de 3er nivel, uso de fluoroquinolonas, Trimetoprima - Sulfametoxazol, β-lactámicos de amplio espectro como cefalosporinas de 3ra o 4ta generación o Piperacilina - Tazobactam):
Paciente descompensado hemodinámicamente: Imipenem 500mg c/6hs EV
Paciente compensado hemodinámicamente con germen portador de β-lactamasas de espectro extendido con CIM baja a Piperacilina - Tazobactam y sin sospecha de Pseudomonas spp.: Piperacilina - Tazobactam 4,5g c/8hs EV
DURACIÓN
7 días en la mayoría de los casos. Ante dudas, consultar al 7mo día con Infectología.
Bibliografía
Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria 2018-2019. Corina Nemirovsky, María José López Furst, Daniel Pryluka.
Informe de resistencia 2018. Laura Errecalde. GCBA. Hospital Juan A. Fernández. División laboratorio. Sección Microbiología clínica.
Lacy ME, Sidhu N, Miller J. When does acute pyelonephritis require imaging? Cleve Clin J Med. 2019 Aug;86(8):515-517. doi: 10.3949/ccjm.86a.18096. PMID: 31385791.
Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, Eckert LO, Geerlings SE, Köves B, Hooton TM, Juthani-Mehta M, Knight SL, Saint S, Schaeffer AJ, Trautner B, Wullt B, Siemieniuk R. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):e83-e110. doi: 10.1093/cid/ciy1121. PMID: 30895288.
PACIENTE CON SONDA VESICAL O DISPOSITIVOS ENDOUROLÓGICOS
PACIENTE CON SONDA VESICAL O DISPOSITIVOS ENDOUROLÓGICOS
CONSIDERACIONES GENERALES
La sonda vesical (SV) es el dispositivo más comúnmente utilizado en pacientes hospitalizados. La duración de la cateterización es el principal factor para desarrollar bacteriuria. La producción de biofilm es el principal factor para la aparición de ITU asociada a SV.
Bacteriuria Asintomática (BA): Urocultivo (UC) positivo con 105 UFC o > 1 uropatógeno, sin síntomas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ITU asociada a catéter: fiebre sin otro origen, malestar general, dolor lumbar, alteración de la conciencia,
SV colocada por más de 48 hs, con signos y síntomas de infección urinaria acompañado de urocultivos positivos para ≥ 1 microorganismo, con recuento de ≥ 10³ UFC.
ITU post-extracción de catéter: Los catéteres que son removidos hasta 48 hs después y que manifiesten disuria, urgencia miccional, frecuencia, dolor, tensión suprapúbica.
DIAGNÓSTICO
Urocultivo: con recambio de sonda o punción hasta 24hs de colocada, la cual se debe clampear en su extremo distal y esperar que se llene; decontaminar la sonda, aspirar la orina y colocarla en un frasco estéril. Remitir rápidamente al laboratorio con la orden microbiológica completa.
Nota: no remitir la orina en jeringa.
Siempre se debe informar la técnica utilizada al laboratorio de Microbiología.
No son criterios de ITU: Orina olorosa o sedimentosa, piuria sin síntomas.
No se recomienda la administración profiláctica de antibióticos en el recambio de la SV
TRATAMIENTO
Aclaración: si el paciente cuenta con un urocultivo de los últimos 3 meses se sugiere ajustar tratamiento en base al rescate y sensibilidad informada.
Paciente estable hemodinámicamente sin factores de riesgo para BGN productores de carbapenemasas (KPC, metalo-beta-lactamasa MBL, u OXA): Piperacilina - Tazobactam 4,5g c/6hs EV
Paciente inestable hemodinámicamente sin factores de riesgo para BGN productores de carbapenemasas (KPC, metalo-beta-lactamasa MBL, u OXA): Imipenem 500mg c/6hs EV
Paciente con factores de riesgo para BGN productores de carbapenemasas (KPC, metalo-beta-lactamasas MBL, u OXA): Consultar con infectología.
Se deberá retirar el dispositivo endourológico a la brevedad.
Bibliografía
Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria 2018-2019. Corina Nemirovsky, María José López Furst, Daniel Pryluka.
Informe de resistencia 2018. Laura Errecalde. GCBA. Hospital Juan A. Fernández. División laboratorio. Sección Microbiología clínica.
Lacy ME, Sidhu N, Miller J. When does acute pyelonephritis require imaging? Cleve Clin J Med. 2019 Aug;86(8):515-517. doi: 10.3949/ccjm.86a.18096. PMID: 31385791.
Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, Eckert LO, Geerlings SE, Köves B, Hooton TM, Juthani-Mehta M, Knight SL, Saint S, Schaeffer AJ, Trautner B, Wullt B, Siemieniuk R. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):e83-e110. doi: 10.1093/cid/ciy1121. PMID: 30895288.
bACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
bACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
"Es el crecimiento de un único tipo de bacteria en la orina de un paciente sin síntomas urinarios compatibles con ITU baja o alta."
Se debe realizar tratamiento en:
Embarazo
Previo a procedimientos urológicos (RTU o posibilidad de sangrado mucoso durante el procedimiento).
Dentro del primer mes post-trasplante renal.
No se debe tratar la BA en: Diabéticos; institucionalizados o ˃65 años; postmenopausia; compromisos del tracto urinario y/o cateterizaciones intermitentes; artroplastias; trasplante renal excepto dentro del 1er mes postrasplante.
Bibliografía
Consenso Argentino Intersociedades de Infección Urinaria 2018-2019. Corina Nemirovsky, María José López Furst, Daniel Pryluka.
Informe de resistencia 2018. Laura Errecalde. GCBA. Hospital Juan A. Fernández. División laboratorio. Sección Microbiología clínica.
Lacy ME, Sidhu N, Miller J. When does acute pyelonephritis require imaging? Cleve Clin J Med. 2019 Aug;86(8):515-517. doi: 10.3949/ccjm.86a.18096. PMID: 31385791.
Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, Eckert LO, Geerlings SE, Köves B, Hooton TM, Juthani-Mehta M, Knight SL, Saint S, Schaeffer AJ, Trautner B, Wullt B, Siemieniuk R. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):e83-e110. doi: 10.1093/cid/ciy1121. PMID: 30895288.
Meningitis aguda
Meningitis aguda
Urgencia infectológica con alta morbimortalidad.
La antibióticoterapia empírica debe iniciarse desde el momento de la sospecha, según edad y factores de riesgo:
16 - 50 años: S. pneumoniae (50-80%), N. meningitidis (15-37%).
>50 años: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, Enterobacterias, S. agalactiae.
Inmunodepresión: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos Gram negativos aerobios (incluido P. aeruginosa).
Sospecha de meningoencefalitis viral: HSV, VZV, enterovirus, HIV.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dos o más de las siguientes (sensibilidad >95%):
Cefalea
Fiebre
Rigidez de nuca o deterioro del sensorio
Encefalitis: alteración del sensorio, puede haber déficits motores o sensitivos, alteraciones de la conducta y cambios en la personalidad.
Diagnóstico:
Laboratorio y hemocultivos x 2
Imágenes: Realizar TAC previa a la punción lumbar (PL) sólo en las siguientes situaciones:
1) Alteración de la conciencia (Score de Glasgow < 10 - 12)
2) Inmunocompromiso (HIV, tratamiento inmunosupresor, trasplante)
3) Historia de enfermedad del sistema nervioso central (vasculares y lesiones ocupantes)
4) Foco neurológico
5) Convulsiones de reciente comienzo (< 1 semana)
6) Signos o síntomas de aumento de la presión endocraneana: edema de papila, bradicardia, afectación del VI par craneal.
Punción lumbar: Deberá realizarse ante la sospecha de meningitis.
Contraindicaciones relativas:
a) Plaquetas 20.000 - 40.000/mm3.
b) Tratamiento con tienopiridinas (clopidogrel, prasugrel, ticlopidina).
Contraindicaciones absolutas:
a) Hidrocefalia obstructiva no comunicante
b) Diátesis hemorrágica no corregida
c) Uso de anticoagulantes
d) Plaquetas <20.000/mm3
e) Estenosis espinal o compresión espinal por arriba del nivel de PL (adultos L2 - L5)
f) Infección local de piel en el sitió de punción
g) Anomalías del desarrollo espinal o craneal.
Estudios microbiológicos:
Líquido cefalorraquídea (LCR): Se realiza asepsia de la piel; la muestra se extrae por punción y se coloca en un tubo estéril. Remitir rápidamente al laboratorio con la orden microbiológica completa. Si se requiere cultivo para hongos y/o micobacterias, el volumen enviado debe ser de 5 ml o mas.
Hemocultivos: 1 frasco aerobio y 1 frasco anaerobio, realizar la toma previo al tratamiento antibiótico o en el valle del mismo; desinfectar la piel de acuerdo a las normativas y decontaminar el tapón del frasco con alcohol 70%; respetar el volumen de sangre indicada en el frasco (de 8 a 10 ml).
Transporte de muestras de LCR al laboratorio del hospital:
IMPORTANTE! En toda sospecha de meningoencefalitis deberán ingresarse las siguientes muestras de LCR
1.Tubo heparinizado (tapa azul oscuro): físico-químico
2.Tubo estéril de vidrio tapa a rosca: cultivo para gérmenes comunes, micobacterias, hongos, tinción de Gram (según el caso se pedirá uno o varias de estas técnicas).
3.Tubo estéril de plástico cónico tapa a rosca: PCR virales, M. tuberculosis (incluye PCR o Gene X-Pert).
Si se sospecha criptococosis meníngea se debe solicitar estudio de antigenorraquia para Cryptococcus spp
MANEJO INICIAL Y TRATAMIENTO (haga clic para ir)
Bibliografía:
Tunkel AR, Van de Beek D, Scheld WM. Meningitis aguda. En “Enfermedades infecciosas principios y práctica” Mandell, Bennett, Dolin. Octava edición. 2016. Páginas 1142-1185
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84. doi: 10.1086/425368. Epub 2004 Oct 6. PMID: 15494903.
van de Beek D, Cabellos C, Dzupova O, Esposito S, Klein M, Kloek AT, Leib SL, Mourvillier B, Ostergaard C, Pagliano P, Pfister HW, Read RC, Sipahi OR, Brouwer MC; ESCMID Study Group for Infections of the Brain (ESGIB). ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clin Microbiol Infect. 2016 May;22 Suppl 3:S37-62. doi: 10.1016/j.cmi.2016.01.007. Epub 2016 Apr 7. PMID: 27062097.
neumonía aguda de la comunidad
neumonía aguda de la comunidad
CONSIDERACIONES GENERALES
La neumonía aguda de la comunidad (NAC) es una enfermedad respiratoria aguda febril (>38ºC) con tos, dificultad respiratoria, taquipnea y radiología que muestra infiltrado lobar o segmentario y/o derrame pleural en pacientes que no estuvieron en contacto con el sistema de salud.
Aproximadamente el 25% de los pacientes requiere internación.
La mayoría de los casos son de causa bacteriana siendo el Streptococcus pneumoniae la más frecuente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico basado en signos y síntomas de infección respiratoria baja asociado a nuevo infiltrado en la radiografía de tórax.
En todos los casos se deberá tomar muestra respiratoria para cultivo (esputo, aspirado traqueal o mini BAL) y hemocultivos x 2 (1 botella con medio aerobio y 1 botella con medio anaerobio) preferentemente antes del inicio del antimicrobiano o dentro de las 24 hs.
En caso de sospecha de neumonía atípica se debe tomar muestra mediante hisopado nasofaríngeo para PCR y serologías pareadas (que serán derivadas al centro nacional de referencia con la ficha correspondiente).
Solicitar análisis de HIV a todo paciente que se interna
Estudios Microbiológicos:
Esputo: Cepillarse los dientes y realizar gargarismos con bicarbonato de sodio (1 cucharadita en medio vaso de agua) antes de la toma de la muestra. Recolectar el 1er esputo de la mañana en frasco estéril de boca ancha, tosiendo con fuerza y evitando el agregado de saliva. Enviar rápidamente al Laboratorio. Si se requiere cultivo para Micobacterias y Hongos, realizar un seriado de 3 días consecutivos, (una muestra cada día). Enviar la solicitud del estudio con los datos completos.
MANEJO
Utilizar criterio clínico + oximetría de pulso + situación social + score CURB-65 (un punto por cada uno de las siguientes características)
C: Confusión = 1 punto
U: Urea > 42mg/dl = 1 punto
R: FR > 30 vpm = 1 punto
B: Presión arterial < 90/60 mmHg = 1 punto
>65 años = 1 punto
Mortalidad y manejo: 0 (riesgo bajo, se sugiere manejo ambulatorio), 1 punto (riesgo bajo, caso por caso), 2 (riesgo intermedio, internación en sala), 3-5 (riesgo alto, internación en UTI)
Criterios de ingreso a UTI: Necesidad de ARM, shock séptico o 3 de los siguientes: FR >30 x minuto, hipotermia, hipotensión, PAFI < 250mmhg, infiltrados multilobares, confusión, urea > 42mg/dl, leucopenia.
TRATAMIENTO
Elección: Ampicilina - Sulbactam 1,5 gr c/ 6 hs EV
Alternativo: Levofloxacina 750 mg/día EV
Esquema de elección sólo en caso de alergia mayor a β-lactámicos.
En caso de sospecha de neumonía atípica no es necesario adicionar macrólidos (excepto si se utilizan fluoroquinolonas).Con factores de riesgo para infección por P. aeruginosa: daño parenquimatoso severo (ej. bronquiectasias, tratamiento con corticoides y tratamiento antimicrobiano reciente).
Elección: Piperacilina - Tazobactam 4,5 g c/6hs EV
Alternativo: Cefepime 1 g c/8hs EV
Levofloxacina 750 mg/día EV (sólo en caso de alergia mayor a β-lactámicos).Con factores de riesgo para gérmenes multirresistentes: Hospitalización de más de 2 días en los últimos 90 días, residir en un geriátrico o centro de rehabilitación, diálisis crónica en los últimos 30 días.
Piperacilina - Tazobactam 4,5 g c/6hs EV
Imipenem 500 mg c/6 hs EV
Con factores de riesgo para Staphylococcus aureus meticilino resistente: Neumonía cavitada o necrotizante. Presencia de cocos Gram positivos en racimos en el examen directo de esputo.
Elección: Ampicilina - Sulbactam 1.5 gr c/6hs IV más Vancomicina dosis de carga 30 mg/kg y luego 15 mg/kg c/12 hs EV.
Alternativo: Ampicilina - Sulbactam 1.5 gr c/6hs IV más Linezolid 600 mg c/12 hs EV.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Internación en unidad cerrada o sospecha de neumonía atípica, sumar Claritromicina 500 mg c/12hs EV o VO
En caso de utiliza Levofloxacina; no es necesario adicionar macrólidos.Incluir Oseltamivir en caso de circulación viral de Influenza de acuerdo a las recomendaciones vigentes.
Corticoides en shock séptico refractario.
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Se debe tratar hasta 48 hs luego de llegar a una estabilidad clínica sostenida por 24 hs, con un mínimo de 5 días.
En el caso de las neumonías atípicas la duración del tratamiento será de 21 días.
PASAJE A VIA ORAL EN SALA GENERAL
Estabilidad clínica + afebril por 48 hs + glóbulos blancos en descenso + hemocultivos negativos por al menos 48 hs.
PREVENCIÓN
1) Identificación del paciente fumador y consejo antitabáquico.
2) Vacunación antigripal y antineumocócica previo a la externación del paciente.
Bibliografía
neutropenia febril
neutropenia febril
Emergencia infectológica. Instaurar el tratamiento antibiótico dentro de un lapso de 2 horas, dada su elevada mortalidad.
Neutropenia: polimorfonucleares ≤ 500/mm³ o ≤ 1000/mm³ cuando se predice una caída a ≤ 500/mm³ en las próximas 48 horas.
Neutropenia profunda: polimorfonucleares ≤ 100/mm³.
Cuando su duración es ≥ 7 días se considera “prolongada”.
DIAGNÓSTICO
Hemocultivos periféricos x2 (aerobio y anaerobio).
Hemocultivo por lisis-centrifugación (para hongos).
Hemocultivo para Mycobacterium spp. (sospecha puntual, ej. paciente HIV en mal estatus inmunológico).
Si hay catéter endovenoso central: tomar al menos una muestra a través del catéter (retrocultivo en botella de aerobios) y otra de sangre periférica (botella de aerobios).
Hisopado anal superficial para enterobacterias productoras de carbapenemasas (KPC, MBL y OXA) en todos los pacientes en los que se espera una neutropenia profunda y prolongada.
TAC de tórax si tiene síntomas respiratorios.
Urocultivo, cuando hay síntomas o signos de infección urinaria. Con recambio de sonda vesical en pacientes sondados. Informar siempre el método de obtención de la muestra en la planilla de análisis microbiológicos (chorro medio, cateterismo intermitente, con recambio de sonda, paciente sondado hasta 48hs previas, sondado crónico).
Muestras relacionadas a la presencia de foco: BAL (lavado broncoalveolar) en caso de neumonía, biopsias en caso de lesiones cutáneas, etc.
Desde el inicio de la neutropenia se monitorea en forma bisemanal (viernes y lunes siguiente) con detección de galactomananos en suero (tubo tapa roja) y en BAL (en cualquier momento), si se realizara.
Estratificación del riesgo
Sistema de puntuación MASCC
Severidad de la enfermedad (escoger sólo una opción)
Asintomática o síntomas leves: 5 pts
Síntomas moderados: 3 pts
Paciente en estado grave o agonizante: 0 pts
Sin hipotensión: 5 pts
Sin EPOC: 4 pts
Neoplasia sólida o hematológica sin infección fúngica previa: 4 pts
Sin deshidratación que requiera tratamiento intravenoso: 3 pts
Fiebre de aparición extrahospitalaria: 3 pts
Edad <60 años (no se aplica a pacientes ≤ 16 años): 2 pts
Neutropenia de ALTO RIESGO: MASCC <21; leucemias agudas y trasplantes de células hematopoyéticas, al igual que la mayoría de los linfomas; neutropenia profunda, esperable de >7 días; fiebre intrahospitalaria; comorbilidad (inestabilidad hemodinámica, mucositis oral o intestinal severa, alteración del estatus neurológico, infección de catéter, infiltrados pulmonares, transaminasas x5, clearence de creatinina ≤ 30 mL/min).
TRATAMIENTO
Neutropenia de BAJO RIESGO:
Tratamiento ambulatorio (siempre que tenga buen medio socioeconómico y familia continente): Levofloxacina 750 mg/día V.O.
Duración
Sin foco: 5 - 7 días, con recuperación de neutrófilos y 48hs de apirexia.
Con foco y/o documentación microbiológica: suspender antibióticos luego de que complete el tratamiento del foco y haya salido de la neutropenia.
Neutropenia de ALTO RIESGO:
Paciente NO colonizados por enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC): Estables hemodinámicamente: Piperacilina - Tazobactam 4,5 gr c/6hs EV +/- Amikacina 15mg/kg/día (suspender luego de 48hs si no es necesaria) EV. Inestables hemodinámicamente o infección previa por gérmenes productores de BLEE: Imipenem 500mg c/6hs EV
Paciente colonizado por EPC: tratamiento en base a aislamiento microbiológico. Consultar con Infectología.
Cuándo iniciar vancomicina:
Infección severa asociada a CVC clínicamente aparente, o infección de piel y partes blandas.
Hipotensión que no responde a fluidos (2000ml cristaloides) o shock séptico en ausencia de identificación de un patógeno.
Neumonía severa, o si se sospecha SAMR.
Colonización previa por SAMR.
Profilaxis con quinolonas.
Vancomicina 15-20 mg/kg. Inicialmente dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h EV Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg. Reevaluar continuidad a las 48hs: considerar suspensión ante ausencia de bacterias Gram positivas resistentes.
Cuándo iniciar antifúngicos empíricos:
Neutropénicos con fiebre persistente o recurrente después de 4-7 días de tratamiento antibiótico de amplio espectro, sin lesiones pulmonares. Cubrir Cándida spp.: Anidulafungina 200 mg día 1, seguido de 100 mg/día EV.
Lesiones pulmonares no filiadas: Anfotericina complejo lipídico 5 mg/kg/día EV.
Antecedente de infección fúngica invasiva (IFI) documentada o alta sospecha inicial, comenzar precozmente.
Tratamiento antiviral:
En presencia de lesiones compatibles con Herpes simplex virus (HSV): Realizar citodiagnóstico de Tzanck e iniciar Aciclovir 10mg/kg c/8hs EV.
Oseltamivir 150mg en leucémicos y linfomas (no así en tumores sólidos o HIV). Duración: 10 días si Influenza positivo.
DURACIÓN
Si PMN >500/mm³, asintomático, afebril por 48hs, sin documentación microbiológica ni foco clínico: SUSPENDER ATB.
Si PMN <500/mm³, afebril por 5-7 días, sin foco: SUSPENDER ATB.
Pacientes que persisten febriles pero salen de neutropenia, se puede suspender el ATB luego de 4 días, pero si había iniciado antifúngico por sospecha de IFI, descartar IFI antes de suspender el antifúngico.
Con foco documentado, completar tratamiento según corresponda.
Bibliografía
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93. doi: 10.1093/cid/cir073. PMID: 21258094.
Averbuch D, Orasch C, Cordonnier C, Livermore DM, Mikulska M, Viscoli C, Gyssens IC, Kern WV, Klyasova G, Marchetti O, Engelhard D, Akova M; ECIL4, a joint venture of EBMT, EORTC, ICHS, ESGICH/ESCMID and ELN. European guidelines for empirical antibacterial therapy for febrile neutropenic patients in the era of growing resistance: summary of the 2011 4th European Conference on Infections in Leukemia. Haematologica. 2013 Dec;98(12):1826-35. doi: 10.3324/haematol.2013.091025. Erratum in: Haematologica. 2014 Feb;99(2):400. PMID: 24323983; PMCID: PMC3856957.
Neutropenia febril - HIBA. 2015
Legrand M, Max A, Schlemmer B, Azoulay E, Gachot B. The strategy of antibiotic use in critically ill neutropenic patients. Ann Intensive Care. 2011;1(1):22. Published 2011 Jun 15. doi:10.1186/2110-5820-1-22.
Taplitz RA, Kennedy EB, Bow EJ, Crews J, Gleason C, Hawley DK, Langston AA, Nastoupil LJ, Rajotte M, Rolston K, Strasfeld L, Flowers CR. Outpatient Management of Fever and Neutropenia in Adults Treated for Malignancy: American Society of Clinical Oncology and Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2018 May 10;36(14):1443-1453. doi: 10.1200/JCO.2017.77.6211. Epub 2018 Feb 20. PMID: 29461916.
OSTEOARTICULARES
OSTEOARTICULARES
EsPONDILODISCITIS
EsPONDILODISCITIS
CONSIDERACIONES GENERALES
Proceso inflamatorio-infeccioso que afecta al disco intervertebral y las placas vertebrales adyacentes pudiendo extenderse al espacio peridural, cuerpo vertebral y partes blandas paravertebrales.
Generalmente causada por gérmenes piógenos, más frecuentemente cocos Gram positivos y con menor frecuencia bacilos Gram negativos como Brucella spp. y Micobacterium tuberculosis.
Su mecanismo fisiopatológico es por vía hematógena en su mayoría.
Se asocia a factores de riesgo como: DBT, discopatía degenerativa e inmunosupresión.
La localización es lumbar 60%, torácica 30% y cervical 30%.
Se presenta con dolor, fiebre y en ocasiones déficit neurológico.
Laboratorio: Aumento de PCR y VSG (95% de los casos) y leucocitosis (60% de los casos).
Diagnostico por Imágenes:
RNM (de elección): alta sensibilidad y especificidad.
Se puede observar inflamación perivertebral o epidural, realce discal, hiperintensidad en T2 y borramiento de platillos vertebrales.Otros estudios de utilidad variable: TAC, centellograma y PET.
Indicaciones quirúrgicas al diagnóstico o durante evolución:
Compresión medular o radicular
Inestabilidad con riesgo de compresión medular
Deformidad sagital o coronal severa
Absceso epidural de cualquier tamaño o
Absceso paraespinal mayor o igual a 2,5 cm3
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (click aquí para ir)
artritis séptica
artritis séptica
Urgencia infectológica. Inflamación del espacio articular de causa infecciosa, que puede llevar a una rápida destrucción de la articulación y a una pérdida irreversible de su función.
Los principales factores de riesgo son: edad >80 años, diabetes, artritis reumatoidea, cirugía articular reciente, presencia de implante articular, traumatismos, uso de drogas EV, infecciones extraarticulares (endocarditis, ITU, piel y partes blandas).
Localización en orden de frecuencia: rodilla, cadera, hombro, muñeca. Monoarticular en el 80% de los casos.
Clasificación etiológica: gonocócica y no gonocócica. Dentro de estas últimas: S. aureus (55%), Streptococcus spp (27%), BGN (14%).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor, edema, aumento de temperatura con respecto a la articulación contralateral
Limitación funcional
Fiebre
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es principalmente clínico.
Laboratorio: leucocitosis y VSG aumentada.
Estudios Microbiológicos:
Líquido articular (LA): la muestra se obtiene por artrocentesis con jeringa heparinizada, previa asepsia de la piel. Se coloca el LA (10 ml aproximadamente) en un tubo estéril que contenga unas gotas de heparina estéril y se homogeniza para evitar su coagulación. Remitir rápidamente al laboratorio con la orden microbiológica completa.
Hemocultivos: x 2 (1 aerobio y 1 anaerobio).
Punción del líquido articular (artrocentesis): método de elección.
Leucocitos > 50.000/mm3 con más de 90% polimorfonucleares
Concentración de proteínas elevada y concentración de glucosa baja (<50% de la sérica o < 40 mg/dl) orientan el diagnóstico.
Tinción de Gram y cultivo del líquido articular confirman el diagnóstico.
Hemocultivos positivos en más del 50% de los casos.
Imágenes: útiles pero no definitorias, la radiografía puede ser desde normal hasta mostrar aumento del espacio articular y destrucción del cartílago. TAC, RMN, ecografía, útiles para demostrar líquido intra-articular, colecciones o compromiso extra-articular.
TRATAMIENTO
Es interdisciplinario y debe instaurarse en forma inmediata para evitar la destrucción del cartílago articular y las secuelas funcionales.
Quirúrgico:
Lavado articular por artroscopia: cada 48 hs hasta mejoría clínica.
Lavado articular por artrotomía: en caso de mala evolución luego de lavado articular artroscópico.
Médico:
Terapia empírica inicial: siempre EV. Ceftriaxona 2 g/día EV + Vancomicina 15-20 mg/kg. Inicialmente dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
Si antecedente de intervención quirúrgica: Piperacilina - Tazobactam 4,5 gr c/6hs EV + Vancomicina 15-20 mg/kg. Inicialmente dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
Tratamiento definitivo: se determina por los cultivos obtenidos a las 48-72 hs.
Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS): Cefazolina 2 gr c/8hs EV
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR): Vancomicina 15-20 mg/kg. Inicialmente dosis de carga 25-30 mg/kg (dosis máxima 2000 mg). Vel. de infusión no > 1000 mg/h. Dosis mantenimiento: 15-20 mg/kg EV
Streptococcus sensible a Penicilina: Ampicilina 3 gr c/6hs EV
Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona 2 gr/día EV
DURACIÓN
4-8 semanas luego del último procedimiento de drenaje articular.
Tratamiento endovenoso 7-14 días (si hemocultivos negativos) y luego pasaje a la vía oral.
Neisseria gonorrhoeae: 7-14 días de tratamiento.
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