Q: ทำอย่างไรเมื่อผู้ป่วย code E จำเป็นต้องทำ imaging

A: ติดต่อ 09-5245 (Neuro) หรือ 09-5259 (body) ทั้งในและนอกเวลาราชการ แจ้งประวัติผู้ป่วย วันที่ปลด code E เหตุผลที่ต้องทำ imaging โดยหากเป็น emergency condition สามารถทำimagingได้ทันที หากเป็น urgency condition จะได้รับการทำ imaging นอกเวลาราชการเพื่อสะดวกในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

Q: คนไข้นอนไม่นิ่ง ทำอย่างไร?

A: ให้เจ้าของไข้เตรียมยามา sedate หรือให้เจ้าของไข้ consult ดมยา โดยเฉพาะ MRI ต้องการความนิ่งสูงมากและใช้เวลาในการตรวจนาน (1-2 ชั่วโมง) ถ้านอนไม่นิ่งหรือกลัวที่แคบ ต้อง consult ดมยาทุกเคส

Q: LMP ขาดหลายเดือน ไม่แน่ใจว่าจะท้องมั้ย แต่อยากรีบ CT ไม่รอ UPT ต้องทำอย่างไร

A: ให้ advice risk ว่าถ้าท้องอยู่ขณะ CT เด็กอาจ expose รังสีปริมาณสูง เสี่ยง abort/teratogenic effect ได้ ถ้า accept ให้เซ็นในใบ consent มาด้วย

Q: NPO ก่อน CT ไปทำไม ไม่ NPO ได้มั้ย?

A: การงดน้ำ/อาหารก่อนได้ IV contrast มีต้นเหตุจาก side effect หนึ่งของ contrast คืออาการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งเชื่อว่าถ้ามีน้ำ/อาหารเต็มกระเพาะ จะเสี่ยงต่อการสำลักได้ อย่างไรก็ตาม IV contrast ที่ใช้ในปัจจุบันมีผลข้างเคียงดังกล่าวต่ำ อีกทั้งยังมีผลงานวิจัยแจงถึงข้อเสียในการ NPO ทำให้ guidelines นานาชาติ อย่าง European และ America ไม่แนะนำให้ NPO ก่อนการฉีด IV contrast แล้ว

ที่ศิริราช กรณีผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน เรายังแนะนำให้ NPO อย่างน้อย 4 ชม. ไว้ก่อน จนกว่าจะมีการปรับปรุง guideline ใหม่อีกครั้ง สำหรับผู้ป่วยฉุกเฉิน แพทย์ไม่ควรรอ NPO เพราะจะทำให้การวินิจฉัยล่าช้า ส่งผลเสียมากกว่าผลดี ทั้งนี้ การตัดสินใจไม่ NPO แพทย์ยังต้องระบุให้ชัดเจนในใบ consent ด้วย

Reference:

ACR Manual on Contrast Media 2022 link

ESUR Guidelines on Contrast Agent 2021 link

Q: แพ้อาหารทะเลฉีด contrast ได้มั้ย?

A: มีงานวิจัยแล้วว่าการแพ้อาหารทะเลไม่ได้สัมพันธ์กับการแพ้ contrast อย่างมีนัยสำคัญ แต่สิ่งที่สำคัญกว่าคือประวัติการแพ้ contrast ในการฉีดครั้งก่อนๆ ประวัติ uncontrolled asthma และประวัติการแพ้ยาใดๆแบบรุนแรง พวกนี้เป็น strong predictor for contrast allergy กรณีนั้นจะ premedication ด้วย Chlorpheniramine 10 mg IV และ/หรือ Dexamethasone 5 mg IV 30 min ก่อนทำ CT (ให้เจ้าของไข้ order ที่ ward) หรือบางกรณีถ้าแพ้ contrast หลายๆตัว อาจต้องปรึกษา allergy ร่วมด้วย

Q: eGFR เท่าไหร่ถึงจะห้ามทำ CT with contrast ?

A: จริงๆแล้วจะเท่าไหร่ก็ฉีดได้ แต่ถ้า GFR < 30 ในผู้ป่วยที่ยังไม่เคยปรึกษา nephro ให้ consult nephro standby เผื่อต้องล้างไต แต่ถ้าเดิมล้างไตอยู่แล้วก็ฉีดได้ปกติ

Q: Cr ต้องเจาะล่าสุดภายในกี่เดือนถึงจะไม่ต้องเจาะใหม่?

A: ถ้าอายุน้อยกว่า 70 ปี lab ภายใน 3 เดือน ถ้าอายุมากกว่า 70 ปี ภายใน 1 เดือน เกินนั้นแนะนำให้เจาะใหม่

Q: มีโลหะในตัว ทำ MRI ได้หรือไม่?

A: ส่วนใหญ่ทำได้ ถ้าเอาชัวร์ให้ตรวจสอบชื่อรุ่นยี่ห้ออุปกรณ์ที่ใส่กับเว็บนี้ www.mrisafety.com/TMDL_list.php

Q: ผู้ป่วยตั้งครรภ์ ทำ non-contrast MRI ได้หรือไม่

A: ทำได้ ปัจจุบัน American College of Radiology (ACR) และ American Congress of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) guidelines แนะนำว่าสามารถตรวจ non-contrast MRI ในหญิงตั้งครรภ์ได้ทุกช่วงอายุครรภ์ แต่ต้องตรวจด้วยเครื่อง MRI ที่สนามแม่เหล็กไม่เกิน 3T (tesla) โดยจากการศึกษาพบว่า ไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์ แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องได้รับการตรวจภายใต้ข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมอันมีผลต่อการรักษา ไม่สามารถรอตรวจตอนอายุครรภ์ครบกำหนดได้ และการตรวจด้วย non-ionizing radiation อื่น เช่น อัลตราซาวด์ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้

Q: ผู้ป่วยตั้งครรภ์ ทำ contrast-enhanced MRI ได้หรือไม่

Gadolinium-based contrast agents (GBCA) สามารถผ่านรกเข้าสู่ทารกในครรภ์ได้จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง ส่งผลให้ Food and Drug Administration (FDA) จัดให้ GBCAs อยู่ในกลุ่ม category C กล่าวคือ เป็น กลุ่มยาที่มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง แล้วพบว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่ยังไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือไม่มีรายงานการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และสัตว์ทดลอง การใช้ยาในกลุ่มนี้ให้คำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของยาต่อทารกในครรภ์

Q: ข้อบ่งชี้ใดที่เหมาะสมสำหรับการตรวจ MRI ในหญิงตั้งครรภ์

A: ข้อบ่งชี้ทั้งหลายเหล่านี้ ควรพิจารณาส่งตรวจด้วย ultrasound ก่อนเป็นลำดับแรก หากไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ การตรวจด้วย MRI จึงเข้ามามีบทบาท โดยควรมีการอภิปรายร่วมกันระหว่างรังสีแพทย์กับแพทย์เจ้าของไข้ ภายใต้การอธิบายถึง risk and benefit ให้ผู้ป่วยเข้าใจและยอมรับ (ต้องมีเอกสารลงนามรับทราบและยินยอมให้ฉีดสารทึบรังสีจากผู้ป่วย)

Obstetric indications: invasive placenta, placental abruption, uterine rupture, ovarian torsion, ectopic pregnancy, degenerating leiomyoma, etc.

Non-obstetric indications: acute abdominal pain, acute appendicitis, pancreatic/biliary pathology, urolithiasis, neurological conditions, cancer, etc.

References:

1. แนวทางการตรวจทางรังสีวินิจฉัยในผู้ป่วยตั้งครรภ์ link

2. MRI in pregnancy and precision medicine: a review from literature link

3. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation | Radiology (rsna.org) link

Q: NSF เกี่ยวข้องกับการให้ Gadolinium-based contrast agent (GBCA) อย่างไร ?

A: ปัจจุบัน association ระหว่าง NSF และ GBCAs เป็นที่ยอมรับโดยแพร่หลาย ซึ่ง likelihood ของผู้ป่วยที่จะ developing NSF หลังจากexpose แต่ละชนิดของ GBCAs มีความแตกต่างกันในไปในแต่ละกลุ่มของ GBCAs และ patient risk factor ดังนั้น ACR Committee on Drugs and Contrast Media, the European Medicines Agency (EMA) และ U.S. Food and Drug Administration (FDA) จึง classified GBCA เป็น 3 groups based on associations with NSF

Group I: มีความสัมพันธ์กับการเกิด NSF เป็นสัดส่วนสูง (ที่ศิริราชไม่มี GBCA กลุ่มนี้)

• ได้แก่ Omniscan, Magnevist และ OptiMARK

• มีโอกาส 1- 7% ที่จะเกิด NSF (contraindicated by FDA ในคนไข้กรณีดังกล่าว)เจ้าของไข้พิจารณา risk and benefit หรือมี alternative modality หรือไม่; หากมีความจำเป็นต้องทำ MRI และใช้ GBCA group I ผู้ป่วยควรได้รับการแจ้งความเสี่ยงต่อการเกิด NSF และทำความตกลงร่วมกันกับเจ้าของไข้ว่าจะดำเนินการตรวจต่อ

Group II: มีความสัมพันธ์กับการเกิด NSF เป็นสัดส่วนต่ำ <- นิยมเลือกใช้กลุ่มนี้

• ได้แก่ MultiHance, Gadavist, Dotarem และ ProHance

• Renal function assessment: ขึ้นกับลักษณะผู้ป่วย ดังรายละเอียดนี้

  • กรณี on dialysis ชนิดใดก็ตาม หรือมีภาวะ AKI ไม่ต้องใช้ eGFR เนื่องจากค่าที่ได้ไม่ช่วยการตัดสินใจ

  • ผู้ป่วยใน นอก หรือผู้ป่วยห้องฉุกเฉิน ให้ตรวจ eGFR ภายใน 2 วันก่อนฉีด GBCA

• ฉีดเมื่อมีความจำเป็นและใช้ dose ต่ำที่สุดที่เพียงพอต่อการวินิจฉัย ตามคำแนะนำของ supervising radiologist

Group III: มีข้อมูลจำกัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับการเกิด NSF

• ได้แก่ Primovist

• เจ้าของไข้พิจารณา risk and benefit หรือมี alternative modality หรือไม่; หากมีความจำเป็นต้องทำ MRI และใช้ GBCA group III ผู้ป่วยควรได้รับการแจ้งความเสี่ยงต่อการเกิด NSF และทำความตกลงร่วมกันกับเจ้าของไข้ว่าจะดำเนินการตรวจต่อ

Q: มีแนวทางการป้องกัน NSF อย่างไร

A: ข้อมูลปัจจุบันไม่มีการ prophylaxis เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด NSF ในคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูง แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการทํางานของไตที่ผิดปกติ แพทย์ควรพิจารณาว่ามีความจําเป็นต้องฉีด gadoliniumหรือไม่ อาจจะพิจารณาให้ตรวจต่อแต่ไม่ฉีด gadolinium หรือเปลี่ยนไปตรวจด้วยวิธีอื่นๆ

Q: อาการที่สงสัย NSF มีอะไรบ้าง และระยะเวลาที่มักพบ NSF

A: อาการของ NSF พบได้ตั้งแต่วันแรกที่ได้รับ GBCA ไปจนถึง 10 ปีให้หลัง (median 42 วัน) ได้แก่ อ่อนเพลีย คันตามผิวหนัง skin thickening, contracture, pruritus, hyperpigmentation, fibrosis ของอวัยวะภายในอย่างปอด หลอดอาหาร และหัวใจ

References:

• ACR Manual on Contrast Media 2022 link

• คู่มือคำแนะนำการใช้ยาอย่างสมเหตุผล link

• Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation link