กรุณากด Download แบบฟอร์ม หรือตัวอย่าง ในตารางด้านล่างนี้
แบบสอบถามความต้องการปรับปรุง/ซ่อมแซมที่อยู่อาศัยของผู้สูงอายุ (ตามแบบฟอร์ม) กรอกด้วยชื่อของผู้สูงอายุ
คำขอให้มีการปรับปรุง/ซ่อมแซมที่อยู่อาศัยของผู้สูงอายุ (ตามแบบฟอร์ม) กรอกด้วยชื่อของผู้สูงอายุ
หนังสือยินยอมในการปรับปรุง/ซ่อมแซมที่อยู่อาศัยของผู้สูงอายุ (ตามแบบฟอร์ม)
กรณีผู้สูงอายุเป็นเจ้าของที่ดิน: กรอกด้วยชื่อของผู้สูงอายุ ผู้สูงอายุลงนาม
กรณีเจ้าของที่ดินคือญาติ หรือบุคคลอื่น: กรอกด้วยชื่อเจ้าของที่ดิน เจ้าของที่ดินลงนาม
กรณีเจ้าของที่ดินคือหน่วยงานรัฐ วัด มัสยิด หรือองค์กรอื่น: ติดต่อหน่วยงานเจ้าของที่ดิน เพื่อขอความยินยอมในการปรับปรุง/ซ่อมแซมที่อยู่อาศัยของผู้สูงอายุ พร้อมแนบหลักฐานที่เกี่ยวข้อง
สำเนาการประชุม/ประชาคมหมู่บ้าน หรือ สำเนาการประชุมของตำบล/อำเภอ เห็นชอบการปรับปรุง/ซ่อมแซมที่อยู่อาศัยของผู้สูงอายุ (ลงนามสำเนาถูกต้อง)
แบบประมาณการค่าใช้จ่ายในการปรับสภาพบ้าน แบบ ปร.4 (รวมปริมาณงาน)
แบบประมาณการค่าใช้จ่ายในการปรับสภาพบ้าน แบบ ปร.5 (สรุปราคาค่าก่อสร้าง)
งบประมาณรวมไม่เกิน 40,000 บาทต่อหลัง (ยอดรวมเกิน สามารถหักลดได้)
ใน ปร. 4: จำแนกรายการวัสดุที่จะจัดซื้อในการปรับปรุง/ซ่อมแซมที่อยู่อาศัย
คิดค่าตอบแทนช่าง (ค่าแรงงาน) ไม่เกินร้อยละ 37 ของค่าวัสดุ (ปรับจากร้อยละ 30)
ใน ปร. 5: ระบุรายการ ได้แก่
รวมค่าซ่อมแซมจากแบบ ปร. 4
ค่าตอบแทนช่างประมาณการ ไม่เกิน 600 บาท
ค่าป้ายบ้าน ไม่เกิน 800 บาท
รวม/ปรับลด ไม่เกิน 40,000 บาท
ข้อควรระวัง
จะต้องไม่คิดค่า Factor F เนื่องจากไม่ได้เป็นโครงการขนาดใหญ่
ควรคิดค่า VAT 7% รวมในวัสดุไปเลย (ไม่แยกรายการ VAT ออกมา)
หากแยก VAT 7% ให้ระบุ VAT เฉพาะรายการค่าวัสดุเท่านั้น (ห้ามคิดค่า VAT ในค่าแรงงาน ค่าป้ายบ้าน และค่าตอบแทนช่างประมาณการ)
สำเนาบัตรประชาชนของผู้สูงอายุ (ลงนามสำเนาถูกต้อง)
สำเนาทะเบียนบ้านของผู้สูงอายุ (ลงนามสำเนาถูกต้อง)
สำเนาบัตรสวัสดิการแห่งรัฐ (ถ้ามี)
สำเนาโฉนดที่ดิน หรือสัญญาเช่าบ้าน (ลงนามสำเนาถูกต้อง)
ภาพถ่ายบริเวณที่ต้องการปรับปรุง
สำเนาบัตรข้าราชการของช่างวิชาชีพ (หน้า/หลัง) (ลงนามสำเนาถูกต้อง)
เอกสารเพิ่มเติม
กรณีบิดา/มารดา ของผู้สูงอายุ เป็นเจ้าของที่ดินเสียชีวิต และยังไม่ได้โอนกรรมสิทธิ์ที่ดิน:
ใบมรณบัตรของเจ้าของที่ดิน
กรณีเจ้าของที่ดินคือญาติหรือบุคคลอื่น:
สำเนาบัตรประชาชน ของเจ้าของที่ดิน
สำเนาทะเบียนบ้าน ของเจ้าของที่ดิน
กรณีบิดา/มารดา ของเจ้าของที่ดิน เสียชีวิต และยังไม่ได้โอนกรรมสิทธิ์ที่ดิน: ใบมรณบัตรของเจ้าของที่ดิน
เอกสาร/หลักฐานอื่น ๆ
แผ่นป้ายพื้นสีน้ำเงิน ตัวหนังสือสีขาว ขนาด 12 x 24 นิ้ว หรือปรับขนาดได้ตามความเหมาะสม ระบุข้อความดังต่อไปนี้
.....................(ชื่อผู้สูงอายุ)........................
ได้รับการปรับปรุง ...............(ที่อยู่: บ้านเลขที่ หมู่ ตำบล อำเภอ จังหวัด)................
โดย สำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัดพระนครศรีอยุธยา ร่วมกับ ..........(อบต./เทศบาล)..........
ตามโครงการปรับสภาพแวดล้อมและสิ่งอำนวยความสะดวกของผู้สูงอายุให้เหมาะสมและปลอดภัย ปี พ.ศ. .......
กรมกิจการผู้สูงอายุ กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์