保険申請他

ジャージ在庫（セミフィットとストッキングセット：10000円）

L：124（長田さん2018506）、126（？）、128（渡辺さん2018506）、130（？）、132 （在庫）の１着

O：125（？）、127（在庫）、129（在庫）、131（岐阜惑 伊藤さん）の2着

基本６着以上で10000円で購入出来る。

ストッキングのみ（1000円）

1st用：5本

2nd用：1本

貸し出し用ジャージ

半袖: XO96番

長袖:XO67番, O59番

赤パンツ：1着(西村さん寄付品)

ネクタイ

・スポーツ保険申請時の報告事項（加入の確認は堀池まで連絡願います。）

氏名（漢字・ふりがな）

生年月日

住所（郵便番号も）

電話番号（自宅及び携帯）

発生日時

発生場所

発生状況（簡単に：例 試合中に相手と接触転倒し，肩を強打。）

障害箇所及び診断名（簡単に：例 左肩を打撲or脱臼）

病院名

【注意事項】

・通院回数が少ないと保険対応できない場合があります。

・報告は速やかにお願いします。（概ね３０日以内）

・手続き後，保険会社より関係書類が郵送で届きます。

・通院等が済み治療が完了したら，書類に必要事項を記入し下記の住所に郵送してください。

郵便番号 510-0833

三重県四日市市中川原一丁目6-3 グランアヴェニール４A 堀池 正人

・当方で，更に必要事項（会長の印，保険番号等）を追記し，保険会社に請求します。

・保険金は、書類送付後本人登録口座に振り込まれます。