Les demandes de remboursement additionelle pour des zones qui n’ont jamais été traitées auparavant par tirbanibuline doivent être accompagnées d'un rapport médical.
Cet outil vous permet de facilement créer ce rapport médical en format PDF.
Les données saisies restent locales (côté client), aucun envoi à un serveur distant.
Le document résultant devra être joint à la demande de remboursement pour une nouvelle zone de traitement.
Ajoutez cette page à vos favoris pour plus de simplicité.
Pour ajouter cette page à vos favoris :
Windows : Ctrl + D
MacOS: Cmd + D
Quelques liens utiles:
Rapport médical - Template Microsoft Word vide
Formulaires de demande de remboursement
▼ KLISYRI® est indiqué dans le traitement de champ de la kératose actinique non-hyperkératosique et non-hypertrophique (grade Olsen 1) du visage ou du cuir chevelu chez l’adulte.
Almirall nv/sa
Lenneke Marelaan 4
1932 Sint-Stevens-Woluwe
BE-KLI-2600009 Février 2026