Medisch verslag

• Aanvullende terugbetalingsaanvragen voor zones die nooit eerder met tirbanibuline zijn behandeld, moeten vergezeld zijn van een medisch verslag.

• Met deze tool kunt u eenvoudig dit medisch verslag in PDF-formaat aanmaken.

• De ingevoerde gegevens blijven lokaal (aan de cliëntzijde), er wordt niets naar een externe server verzonden.

• Het gegenereerde document moet worden toegevoegd aan de terugbetalingsaanvraag voor een nieuwe behandelingszone.

• Voeg deze pagina toe aan uw favorieten voor extra gebruiksgemak.

Deze pagina aan uw favorieten toevoegen:
Windows: Ctrl + D
macOS: Cmd + D

Nuttige links:
Medisch Verslag - leege Microsoft Word template
Formulieren voor terugbetalingsaanvraag

▼ KLISYRI® is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen voor de topische behandeling van niet-hyperkeratotische, niet-hypertrofische actinische keratose (Olsen graad 1) in het gezicht of op de hoofdhuid.

Almirall nv/sa
Lenneke Marelaan 4

1932 Sint-Stevens-Woluwe

BE-KLI-2600010 Februari 2026