表單下載

∣臨床試驗證書申請表單∣ 

1.請臨床試驗主責護理師將【臨床試驗證書申請表格】(請由此下載) 以E-mail方式寄送給合作廠商，填寫好後以E-mail方式      回傳給本部秘書及財務部吳小姐，並以電話與病檢部秘書確認是否收到文件。

2.病檢部秘書

• 楊詠涵 2897-0011 分機:1480，sara@kfsyscc.org

• 陳玲娜 2897-0011 分機:1410，nana@kfsyscc.org

3.同時，合作廠商須與本院財務部吳小姐聯絡繳費事宜，完成繳款後請電話通知財務部。待確認合作廠商完成繳款後，財務 

   部會開立醫院收據，並通知臨床試驗聯絡人(研究護理師)，請其持醫院收據向病理檢驗部秘書領取證書。 

• 財務部 吳穗岑小姐 分機:3908，susanwu@kfsyscc.org

4.臨床試驗主責護理師與本部秘書聯絡領取證書時間，病檢部列印出合作廠商之申請表格，並確認合作廠商已完成繳款(財務

   部開立之醫院收據)，於表格上簽章，再將準備好之臨床檢驗證書交付給研究護理師並請其簽章，申請表格留病理檢驗部存

   查。

5.臨床試驗證書規費總計新台幣5000元整，提供內容包含四份文件

   (1) 病理檢驗部主管英文CV

   (2) 醫院評鑑證書

   (3) 實驗室能力試驗證書

   (4) 實驗室檢驗參考值(Laboratory reference range)

∣電子病歷申請表單∣ 

院外人員申請可以在醫療網頁查核研究收案中病人的所有檢驗檢查資料

權限說明：

• 開放權限人員：臨床試驗所屬之 Clinical Research Associate (試驗監測者) 或相關人員

• 受查詢病人：加入臨床試驗之病人 (須簽署同意書) 僅能查詢該計畫書收案的病人。

目的：降低臨床試驗所需資料查詢重複作業之時間與成本耗費。

方法：建立個別帳號/密碼，以提供臨床試驗所屬試驗監測者稽核查詢使用。

申請方式：

1. 申請人員：試驗監測者或廠商相關人員，必須填寫院外保密同意書。

2. 申請文件：【院外人員查核電子病歷 ─ 帳號密碼申請單】(請由此下載) 及本案研究許可書影本

3. 申請方式：表格填寫完整後，以電子檔寄給臨床試驗中心副組長莊淑敏，shu-min@kfsyscc.org。

4. 申請使用期間：與 IRB 發出研究許可書上有效期限一致

5. 病歷室確認可賦予申請者權限

6. 7-10天後通知申請人申請結果

7. 若為人員異動，則解除所有系統之權限，由交接人員重新申請。 

8. 新增受試者異動：新簽署同意書受試著，請填【院外人員查核電子病歷 ─ 新受試者表單】(請由此下載)。 

9. 展延使用期間，請在7-10天前提出。

∣臨床試驗檢體申請表單∣ 

1.請配合填寫申請單內使用檢體的種類及數量等資料

2.本院需要評估確認本院相關設備及流程是否能適當的執行計畫內檢體的採集及處理， 因此如有申請單內容未包含的檢體也請列出以便確認。

3.請填寫附檔並以WORD檔案格式

4.請填寫【和信醫院研究計畫檢體申請表】並以WORD檔案格式(請不要用PDF檔案格式)寄回theresasa@kfyscc.org 蔡孟蓓組長 分機1484