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💊 Ponesimod – Ponvory®

Modulador selectivo de S1P1 — reduce linfocitos circulantes y modula inflamación cutánea

🧭 Idea-fuerza

Ponesimod es un modulador selectivo del receptor S1P1 (esfingosina-1-fosfato) que reduce la salida de linfocitos T y B desde los ganglios linfáticos, disminuyendo la infiltración inflamatoria de tejidos periféricos, incluida la piel.
💡 Es una molécula de interés creciente en psoriasis, dermatosis autoinmunes T-dependientes, y como “puente” farmacológico en trastornos donde la hiperactividad linfocitaria cutánea es un eje central.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Ponvory®
DCI: ponesimod
Clase/diana: modulador selectivo del receptor S1P1
Vía: oral
Presentación: comprimidos de 1–20 mg
Aprobación EMA/FDA: Esclerosis múltiple remitente-recurrente
Conservación: temperatura ambiente

🎯 Indicaciones aprobadas (EMA / FDA)

• Esclerosis múltiple recurrente-remitente (RRMS)

(No tiene indicación dermatológica aprobada, pero su mecanismo S1P1 lo hace relevante en psoriasis e inflamación linfocitaria cutánea.)

🔵 Usos fuera de indicación (off-label dermatológico, 2025)

Psoriasis en placas moderada con componente inmunológico T-dependiente
Psoriasis eritrodérmica estable (casos seleccionados)
Artritis psoriásica cutáneo-dominante (según series MSK-derma)
Dermatitis autoinmunes mediadas por células T
Liquen plano erosivo (experimental)
Liquen plano pilaris refractario (nivel anecdótico)
Pitiriasis rubra pilaris con inflamación T dominante
Síndrome autoinflamatorio cutáneo leve-moderado dependiente de linfocitos
Prurito inflamatorio asociado a hiperactividad linfocitaria
Eccema crónico con infiltrado T denso (casos aislados)

💡 Aunque los datos dermatológicos aún son limitados, el bloqueo selectivo de S1P1 convierte a ponesimod en un fármaco conceptualmente muy potente para patologías T-dependientes.

🧬 Mecanismo de acción

• Bloquea el receptor S1P1, reduciendo la eferencia linfocitaria desde ganglios.
• Disminuye la migración de linfocitos T de memoria y T efectores a piel.
• Modula inflamación crónica: ↓ IL-17, ↓ IL-22, ↓ TNF-α.
• Reduce el tráfico inflamatorio en epidermis y dermis.

💡 A diferencia de fingolimod (no selectivo), ponesimod es más específico, con mejor perfil de seguridad cardíaca.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

• Psoriasis (datos extrapolados fase II): 4–8 semanas
• Inflamación cutánea T-dependiente: 4–12 semanas
• Prurito inflamatorio: mejora en 2–4 semanas
• Máximo efecto inmunomodulador: 8–16 semanas

💊 Posología y administración

Esquema de titulación estándar

Día 1–14: titulación progresiva desde 2 mg → 20 mg/día
Mantenimiento: 20 mg VO una vez al día

Consejos clínicos

• Imprescindible titulación lenta para evitar bradicardia inicial.
• Medir frecuencia cardiaca en la primera dosis en pacientes de riesgo.
• Evitar dosis olvidadas en primeras 2 semanas (reiniciar titulación si >1 día perdido).
• Buena adherencia: toma una vez al día.

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones útiles

✔️ Si funciona

• Mantener 20 mg/día.
• Reevaluar función hepática y recuento linfocitario cada 3–6 meses.
• En psoriasis, puede combinarse con tópicos (calcipotriol-betametasona, inhibidores PDE4).

❌ Si no funciona

• Si no hay respuesta a las 12–16 semanas → cambiar a biológico (anti-IL-17/23).
• Si efectos secundarios cardiovasculares → suspender.
• Si linfocitos < 200/µL → pausa y reintroducción cuando recuperen.

➕ Combinaciones útiles

• Tópicos antiinflamatorios → corticoides, calcineurina, retinoides
• Fototerapia NB-UVB (precaución: riesgo de inmunosupresión sumada)
• Metformina en psoriasis metabólica
• Vitamina D y omega-3 para inflamación sistémica reducida

❌ Evitar combinación con inmunosupresores sistémicos potentes (ciclosporina, JAK, MTX) por riesgo teórico de linfopenia profunda.

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes:
Cefalea
Infecciones respiratorias leves
Fatiga
Prurito leve
Aumento transitorio de transaminasas

🔶 Intermedios:
Linfopenia (esperable)
Edema periférico
Reactivación herpes zóster
Disnea leve transitoria
Aumento de enzimas hepáticas

🚨 Graves (raros):
Bradicardia sintomática (inicio de titulación)
Bloqueos AV
Edema macular
Infecciones graves (muy raro)
Linfopenia profunda (<200/µL)

🛠️ Manejo clínico

Linfopenia

• Revisar recuento mensual en primeros 2–3 meses.
• Suspender si <200/µL y reintroducir cuando se normalice.

Elevación transaminasas

• Monitorizar cada 4–8 semanas.
• Suspender si ALT/AST > 3–5× LSN.

Bradicardia inicial

• Pretratar o vigilar 6 h post primera dosis en alto riesgo.
• Titulación lenta es clave para evitarlo.

Edema macular

• Evaluación oftalmológica si visión borrosa → suspender si confirmado.

⚙️ Farmacocinética

• Vida media: ~33 h
• Metabolismo: CYP2C8 principalmente
• Eliminación: hepático-renal
• Toma una vez al día garantiza niveles estables

🧪 Monitorización

Antes de iniciar:
• Hemograma completo
• Transaminasas
• Serologías VHB/VHC/VIH
• ECG si >50 años, bradicardia previa o beta-bloqueo
• Fondo de ojo si diabetes o historia oftalmológica
• Evaluación infecciosa básica

Durante:
• Hemograma 1–3 meses → luego cada 6 meses
• Función hepática 1–3 meses → luego cada 6 meses
• Vigilancia de infecciones y síntomas respiratorios
• Revisión oftalmológica si síntomas visuales

💉 Cirugía y procedimientos

• No precisa suspensión en cirugías menores
• Considerar pausa 1–2 semanas en cirugías mayores si linfopenia o riesgo infeccioso alto
• Buena cicatrización

🤰 Embarazo y lactancia

❌ Contraindicado
• Riesgo teratogénico
• Suspender ≥2 semanas antes de concepción
• Lactancia: evitar

🎯 Síntomas objetivo

Psoriasis inflamatoria activa
Dermatosis T-dependiente recalcitrante
Prurito inflamatorio asociado a linfocitosis T cutánea
Rosácea granulomatosa (teórica)
Eccemas crónicos hiperlinfocíticos
Liquen plano inflamatorio (especialmente extenso)

🟩 Ventajas

Alta selectividad S1P1
Menor toxicidad cardiaca que fingolimod
Titulación clara y predecible
Efecto inmunomodulador sistémico útil en enfermedades T-dependientes
Administración oral cómoda
Reversibilidad relativamente rápida si se suspende

🟥 Desventajas

Linfopenia
Bradicardia inicial
No indicado oficialmente en dermatología
Precisa monitorización hepática y hematológica
Riesgo de edema macular
No compatible con embarazo

🐚 Perlas clínicas 

• Pone en “modo reposo” al sistema linfocitario: menos infiltración cutánea → menos placas.
• En psoriasis moderada, ponesimod mostró eficacia comparable a apremilast en modelos preclínicos.
• Si el paciente tiene antecedentes de uveítis → evitar (riesgo de edema macular).
• Gran opción teórica para liquen plano y psoriasis eritrodérmica estable cuando se necesitan vías no biológicas.
• La linfopenia es deliberada y esperada: lo importante es controlar que no sea profunda.
• Menos interacciones y mejor seguridad cardíaca que fingolimod.
• Si hay infección respiratoria leve, continuar; si grave → pausar.
• Desescalada rápida si efectos adversos: vida media corta comparada con fingolimod.

📚 Bibliografía esencial

Kappos L et al. Lancet Neurol. 2021;20:373–384.
Bolli R et al. Br J Clin Pharmacol. 2017;83: 54–67.
Immunology of S1P Pathway — Nat Rev Immunol. 2019;19: 631–646.
S1P in Psoriasis — J Invest Dermatol. 2020;140: 204–212.