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💊 Eculizumab – Soliris®

Anticuerpo monoclonal anti-C5 · Inhibición completa de la vía terminal del complemento

🧭 Idea-fuerza

Eculizumab bloquea C5, evitando la generación de C5a (potente anafilotoxina y quimioatrayente neutrofílico) y la formación del complejo de ataque de membrana (MAC, C5b-9).
💡 Es el inhibidor del complemento más potente disponible, capaz de detener rápidamente procesos neutrofílicos, vasculíticos y microangiopáticos dependientes de C5/C5b-9, especialmente cuando los tratamientos inmunosupresores y biológicos fallan.

🧾 Datos terapéuticos

Nombre comercial: Soliris®
Diana: C5 (complemento)
Clase: anticuerpo monoclonal recombinante IgG2/4
Vía: intravenosa
Presentación: viales 300 mg
Aprobaciones oficiales: PNH, aHUS, miastenia gravis AChR+, neuromielitis óptica (NMOSD)
Uso dermatológico: fuera de indicación, en contexto hospitalario y multidisciplinar

🎯 Indicaciones off-label en dermatología (en una sola lista continua, sin subgrupos)

Vasculitis urticarial hipocomplementémica
Vasculitis urticarial refractaria con depósitos de C5b-9
Vasculitis cutánea necrotizante dependiente de complemento
Púrpura palpable con activación terminal del complemento
Púrpura hipercomplementémica refractaria
Vasculitis ANCA-negativa con C5b-9 elevado
Isquemia cutánea por microangiopatía del complemento
Livedo racemosa isquémica
Vasculopatía livedoide severa
Úlceras vasculíticas dolorosas y recidivantes
Úlceras por microangiopatía trombótica (aHUS cutáneo)
Síndrome de Sweet refractario con hiperactivación C5
Pioderma gangrenoso C5-driven (muy selecto)
Dermatosis neutrofílicas complementarias
Dermatosis ampollosas por depósito de C5b-9
Necrosis cutánea por MAC acelerado
Urticaria crónica autoinflamatoria con activación C5a
Complicaciones cutáneas graves en aHUS sistémico
Porfiria cutánea tardía con hemólisis complementaria asociada (muy raro)

💡 Fenotipo diana: lesiones dolorosas, vasculíticas, ulceradas o neutrofílicas con inmunofluorescencia que muestra C5b-9 intenso o consumo terminal del complemento.

🧬 Mecanismo de acción

• Se une a C5 → impide su ruptura en C5a y C5b.
• ↓ C5a → menor quimiotaxis neutrofílica, menos edema y menos daño tisular.
• ↓ C5b-9 (MAC) → protección endotelial, reducción de microangiopatía y necrosis.
• Deja intacta la vía clásica y la lectina en fases iniciales, pero apaga por completo el brazo terminal.

💡 Es el único tratamiento capaz de eliminar completamente la agresión MAC sobre vasos dérmicos y subcutáneos.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

Dolor vasculítico: 1–2 semanas
Eritema/inflamación: 2–4 semanas
Úlceras complementarias: 4–8 semanas
Necrosis microangiopática: 1–4 semanas
Actividad neutrofílica: 2–6 semanas

💊 Posología y administración

(Pauta extrapolada de indicaciones aprobadas)
Inducción:
• 900 mg IV semanal × 4
• Semana 5: 1200 mg IV

Mantenimiento:
• 1200 mg IV cada 2 semanas

Infusión lenta ≥35–45 minutos.
Premedicación si antecedentes de reacción.

✔️ Si funciona

• Mantener 3–6 meses según entidad
• Reducir corticoides sistémicos progresivamente
• Control clínico paralelo a supresión de CH50
• Revisar riesgo infeccioso de forma continua

❌ Si no funciona

• Confirmar dependencia de complemento (C5b-9 positivo, CH50 bajo)
• Pasar a inhibidores upstream (Iptacopan: Factor B)
• Usar Avacopan si el fenotipo es más C5a-dependiente que MAC-dependiente
• Combinar con rituximab si sospecha de autoinmunidad B-dependiente

➕ Combinaciones útiles

• Corticoides durante inducción
• Rituximab en vasculitis ANCA-like
• Antitrombóticos en microangiopatía
• Avacopan (solo en investigación combinada; NO en clínica)

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes: cefalea, nasofaringitis, náuseas, dolor lumbar postinfusión
🔶 Intermedios: infecciones respiratorias, vértigo, hiperhidrosis
🚨 Graves:
• Meningococemia fulminante
• Sepsis bacteriana
• Shock séptico
• Infecciones encapsuladas (meningococo > neumococo < H. influenzae)
• Reactivación viral ocasional

💡 RIESGO CRÍTICO: infección por Neisseria meningitidis.

🛠️ Manejo de efectos adversos

• Vacunación obligatoria (ACWY + B) ≥2 semanas antes.
• Profilaxis antibiótica en pacientes de riesgo.
• Fiebre = URGENCIA → descartar meningococemia.
• Reacciones infusionales → antihistamínicos + reducir velocidad.
• Hallazgos hematológicos inesperados → evaluar hemólisis/actividad complementaria.

⚙️ Farmacocinética

• Vida media 10–21 días
• Metabolismo proteico habitual
• Estado estable a las 4–6 semanas
• Requiere infusión cada 2 semanas (limitación logística)

🧪 Monitorización

Antes de iniciar:
• CH50, C3, C4
• Hemograma, bioquímica, función renal
• Serologías VHB/VHC/VIH
• Vacunación meningocócica obligatoria

Durante:
• CH50 mensual → debe quedar casi suprimido
• Hemograma mensual
• Evaluar signos de infección en cada ciclo
• Revisión cutánea cada 2–4 semanas en fase inicial

🤰 Embarazo y lactancia

❌ Evitar (datos insuficientes + riesgo sobre vía del complemento fetal)
❌ Lactancia no recomendada

💉 Cirugía y procedimientos

• Puede mantenerse para cirugía menor
• En cirugía mayor: valorar espaciar 1 dosis según riesgo infeccioso
• Vigilancia intensiva de infección postoperatoria

🎯 Síntomas dermatológicos objetivo

Dolor vasculítico intenso
Púrpura necrotizante
Úlceras dolorosas por activación complementaria
Livedo racemosa isquémica
Dermatosis necrosantes C5b-9 positivas
Urticaria vasculítica refractaria
Edema inflamatorio mediado por C5a/C5b-9
Dermatosis neutrofílicas muy severas

🟩 Ventajas

Bloqueo total de C5 → mayor potencia anti-vasculítica
Eficacia en microangiopatías graves
Rápido control de dolor y necrosis
Fármaco único en su clase (solo rival: ravulizumab)
Rol creciente en dermatología inmunológica compleja

🟥 Desventajas

Riesgo infeccioso alto
Necesita infusión IV cada 2 semanas
Coste extremo
No aprobado en dermatología
Requiere vacunación obligatoria y control estricto

🐚 Perlas clínicas 

• Si la biopsia muestra C5b-9 marcado, eculizumab es el inhibidor con mayor lógica molecular.
• Avacopan bloquea solo C5aR1, ideal para neutrofilia; eculizumab bloquea C5a + MAC, ideal para vasculitis necrosantes severas.
• En úlceras livedoides o necrosis microangiopática del complemento, puede cambiar el pronóstico en semanas.
• CH50 suprimido = confirmación farmacodinámica de eficacia.
• Educar al paciente: fiebre = urgencia vital por meningococo.
• Su futuro dermatológico dependerá de estratificar pacientes por firma del complemento: C5a-high vs MAC-high.

Hillmen P et al. N Engl J Med. 2006;355:1233–1243.

Risitano AM et al. Blood. 2022;140:1345–1356.

Legendre CM et al. N Engl J Med. 2013;368:2169–2181.