Alemtuzumab

Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado anti-CD52, capaz de generar lisis casi completa de linfocitos T y B, monocitos y células NK mediante citotoxicidad dependiente de complemento y ADCC.
💡 Es uno de los agentes inmunosupresores más potentes disponibles, reservado para linfomas cutáneos T agresivos/eritrodérmicos (Sézary) y para enfermedades autoinmunes graves, refractarias y potencialmente letales.

Su uso dermatológico está restringido a centros de referencia debido a su potencia y necesidad de monitorización intensiva.

🧾 Datos terapéuticos

Nombres comerciales: Lemtrada® (EM), Campath® (uso oncológico)
DCI: alemtuzumab
Diana: CD52 (altamente expresado en células T, B, NK, monocitos)
Clase: anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado
Vía: intravenosa
Presentación: viales IV 12 mg/1,2 mL
Conservación: 2–8 °C
Edad mínima: adultos
Ámbito de uso: hospitalario, hematología/dermatología avanzada

🎯 Indicaciones aprobadas (EMA/FDA)

• Esclerosis múltiple remitente-recurrente (Lemtrada®)
• Leucemia linfocítica crónica (LLC) (Campath®, FDA)

(Sin indicación dermatológica oficial.)

🔵 Usos fuera de indicación (off-label dermatológico, 2025)

Síndrome de Sézary refractario
Micosis fungoide eritrodérmica avanzada
CTCL agresivo CD52+ con recaída múltiple
CTCL transformado no candidato a quimioterapia clásica
Linfomas T cutáneos avanzados con alto clon circulante
Eritrodermia maligna con linfocitosis T aberrante
Autoinmunidad cutánea fulminante refractaria (casos extremos)
Enfermedad injerto-contra-huésped (GVHD) con afectación cutánea severa
Vasculitis cutánea T-dependiente (muy raro)
Dermatosis autoinflamatorias catastróficas mediadas por células T

💡 Considerado en pacientes muy seleccionados, cuando fallan PUVA/NB-UVB, bexaroteno, interferón, fotoféresis, mogamulizumab y quimioterapia.

🧬 Mecanismo de acción

• CD52 está altamente expresado en linfocitos T y B → alemtuzumab genera:
– Lisis por complemento
– ADCC por células NK y macrófagos
– Apoptosis directa

• Produce linfo-depleción profunda y prolongada (meses–años).
• Reduce de forma masiva el clon maligno circulante en Sézary.
• Descienden citocinas Th1, Th2 y Th17.
• Reconstitución inmune lenta y progresiva, inicialmente vía linfocitos B.

💡 Diferencia clave con rituximab u otros: borra prácticamente todo el compartimento linfoide.

⏱️ Tiempo hasta respuesta

• Sézary: reducción de linfocitos circulantes a semanas
• Mejoría de eritrodermia: 4–8 semanas
• Prurito maligno: mejora rápida (2–4 semanas)
• Respuesta máxima: 2–4 meses
• Duración: 6–24 meses (alto riesgo de recaída si no mantenimiento)

💡 La respuesta hematológica suele preceder a la cutánea.

💊 Posología y administración

Esquema oncológico clásico:

30 mg IV
• Días alternos (3 veces/semana)
• 4–12 semanas según protocolo
Inicio con dosis de escalado:
• 3 mg → 10 mg → 30 mg (para reducir reacciones de infusión)

Alternativas dermatológicas (Sézary/CTCL)

• 10–30 mg IV 1–3 veces/semana
• Duración: 4–8 semanas en inducción
• Mantenimiento individualizado según recuento T maligno

Requiere siempre:

• Premedicación: corticoide + antihistamínico + paracetamol
• Profilaxis infecciosa obligatoria

✔️ Si funciona / ❌ Si no funciona / ➕ Combinaciones útiles

✔️ Si funciona

• Mantener dosis de consolidación 1×/semana o cada 2 semanas durante 6–12 semanas.
• Valorar añadir fotoféresis para controlar recaídas.
• Mantener profilaxis infecciosa 6–12 meses tras última dosis.

❌ Si no funciona

• Cambiar a mogamulizumab (anti-CCR4) si clon circulante persiste.
• En CTCL tumoral → considerar brentuximab vedotin.
• Si no hay respuesta tras 4–6 semanas → suspender (riesgo > beneficio).

➕ Combinaciones útiles

• Fotoféresis extracorpórea → sinergia excepcional en Sézary.
• Interferón-α (según tolerancia)
• Corticoides sistémicos breves en eritrodermia severa
• Bexaroteno para enfermedad cutánea residual

❌ Evitar combinaciones con quimioterapia mielotóxica simultánea (riesgo extremo de inmunosupresión).

⚠️ Efectos adversos

🙂 Frecuentes

Reacciones a la infusión
Fiebre, escalofríos
Infecciones leves
Cefalea, fatiga
Exantema leve

🔶 Intermedios

Citopenias (neutropenia, anemia, trombocitopenia)
Alteraciones tiroideas autoinmunes
Reactogenicidad cutánea
Reactivación de herpes simple/zóster
Infecciones respiratorias

🚨 Graves

Pneumocystis jirovecii
CMV reactivado
Listeria
Sepsis bacteriana/fúngica
Alem-related autoimmunity (tiroiditis, anemia hemolítica)
Neutropenia severa prolongada
Linfopenia profunda >1 año
Reacciones anafilácticas

🛠️ Manejo clínico

Infecciones

• Profilaxis OBLIGATORIA:
– TMP-SMX (Pneumocystis)
– Aciclovir (HSV/VZV)
• Monitorizar CMV semanal en Sézary → tratar si reactivación.
• Suspender si infección grave.

Citopenias

• Ajustar pauta
• Considerar G-CSF en neutropenia severa
• Infecciones fúngicas → profilaxis si prolongadas

Autoimunidad secundaria

• Monitorizar función tiroidea cada 1–3 meses
• Autoinmunidad grave → suspender definitivamente

Reacciones a la infusión

• Disminuir velocidad
• Premedicación reforzada

⚙️ Farmacocinética

• Vida media: 6–21 días (variable por intensidad de depleción)
• Niveles plasmáticos disminuyen conforme caen linfocitos
• Reconstitución inmune muy lenta (meses–años)

🧪 Monitorización

Antes de iniciar:
• Hemograma completo
• Bioquímica y función hepática
• TSH / T4
• IgG total
• Serologías: HBV/HCV/VIH, CMV
• PCR para CMV en pacientes de riesgo
• Radiografía o TAC torácico
• Recuento de células T malignas (Sézary)

Durante:
• Hemograma semanal → luego cada 2–4 semanas
• Función tiroidea cada 1–3 meses
• CMV PCR semanal/bi-semanal
• IgG cada 3–6 meses
• Vigilancia estrecha infecciosa

Después:
• Mantener profilaxis infecciosa 6–12 meses
• Monitorización hematológica y tiroidea durante 1–2 años

💉 Cirugía y procedimientos

• Evitar cirugía mayor si neutropenia o linfopenia severa
• Riesgo elevado de infección → preferir retrasar procedimientos

🤰 Embarazo y lactancia

❌ Contraindicado
• Riesgo fetal elevado
• Evitar embarazo durante y 4 meses tras suspensión
• Lactancia: prohibida

🎨 El arte de la Dermatofarmacología

Ventajas

• Potentísima actividad en Sézary refractario
• Rápida reducción del clon T maligno circulante
• Vía IV con control hospitalario
• Puede inducir remisiones prolongadas
• Excelente en combinación con fotoféresis

Desventajas

• Riesgo infeccioso muy alto
• Linfo-depleción profunda prolongada
• Perfil autoinmune secundario significativo
• Monitorización intensiva obligatoria
• Uso restringido a centros especializados

Síntomas objetivo

Eritrodermia maligna con linfocitosis T
Prurito maligno severo
Placas infiltradas refractarias
Síndrome de Sézary con clon circulante elevado
CTCL avanzado con fracaso a múltiples líneas

🐚 Perlas clínicas

• Uno de los tratamientos más eficaces para bajar el clon circulante de Sézary rápidamente.
• Siempre asociar profilaxis contra Pneumocystis y herpes.
• Monitorizar CMV semanal: la reactivación es frecuente y tratable si se detecta a tiempo.
• Ideal en pacientes con mal pronóstico hematológico y resistencia a mogamulizumab o bexaroteno.
• Combinación con fotoféresis extracorpórea: sinergia excepcional en Sézary.
• Vigilar tiroiditis autoinmunitaria, frecuente y a veces tardía.
• En linfopenias profundas prolongadas → considerar IgIV si infecciones recurrentes.
• Fármaco de “rescate” para CTCL muy avanzado, pero de manejo complejo.

📚 Bibliografía esencial

Olsen E et al. Blood. 2011; 118: 4024–4031.
Kim YH et al. J Clin Oncol. 2010; 28: 187–194.
Prince HM et al. Lancet Haematology. 2017; 4: e15–e25.
Netchiporouk E et al. JAAD. 2020; 83: 81–92.

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