Translation
Questionnaire for the initial registration of medical professionals.
Fragebogen zur erstmaligen Meldung der Heilberufe. (German)
Анкетний листок для першого зголошення лікувальних професій. (Ukrainian)
Kwestionariusz dla pierwszego zgłoszenia zawodów leczniczych. (Polish)
For the purposes of this notification, medical practitioners are doctors, pharmacists, dentists, dentists with authorization to operate an
Heilberule im Sinne dieser Meldung sind: Ärzte, Apotheker, Zahnärzte, Dentisten mit Berechtigung, die selbständige Praxis aus-
Анкетний листок обіймав такі лікувальні професії: Лікарів, аптикерів, зубних лікарів, зубарів із правом на самостійну практику,
Kwestionariusz obejmuje następujące zawody lecznicze: Lekarzy, aptekárzy, dentystów, uprawnionych techników dentystycznych.
independent practice, dental technicians without authorization who practice independently, field surgeons, midwives,
üben, Zahntechniker ohne Berechtigung, die selbständige Praxis ausüben, Feldschere, Hebammen, Krankenpfleger, Krankenpflo-
зубних техніків без права на самостійну практику, фельчерів, повитухи, санітарів та санітарки, медичні сестри, масажистів та м
nieuprawnionych techników dentystycznych, felczerów, położnych, pielęgniarzy, pielęgniarki, masażystów, masażystki, pomocników
geriatric nurses, nurses, masseurs and masseuses, receptionists, laboratory assistants.
gerianen, Krankenschwester, Masseure und Masseusen, Sprechstundenhilfen, Laborautinnen.
сажистки, амбуляторійних помічників, ляборантки та дезинфекторів.
ambulatoryjnych, laborantki, dezynfektorów.
The questionnaires must be filled out conscientiously and carefully and written clearly and all questions must be read.
Die Fragebogen müssen gewissenhalt und sorgfältig ausgefüllt und deutlich geschrieben nächst sämtliche Fragen zu lesen.
Анкетні листки слід виповняти совісно й дбайливо та писати виразно. Перед виповнен- ням слід всі питання прочитати.
Kwestionariusz winien być wypełniony czytelnie i zgodnie z prawdą. Przed wypeinie niem należy odczytać wszystkie pytania.
Department of Health of Galicia | Gesundheitskammer des Distrikts. Galizien; | Палата здоров'я Дистрикту Галичина: | liba Zdrowia Dystryktu Galicja: rember
District Office | Kreishauptmannschalt: | Староство округи: | Starostwo Okręgowe:
County | Kreis: | Округа: | Powiat:
Type of medical profession: | Art des Heilberufes:: | Рід лікувальної професії: | Rodzaj zawodu leczniczego:
Family name (also maiden name for women): | Familienuame (bei Frauen auch Geburtsname): | Прізвище (у замужніх жінок теж і дівоче прізвище) | Nazwisko (u kobiet zamężnych, nazwisko
First names (underline first names): | Vornamen (Rufnamen unterstreichen): | ім'я (кличне ім'я підкреслити): | Imię (główne imię podkreślić):
Permanent place of residence and apartment: | Ständiger Wohnort und Wohnung: | Постійне місце замешкання (вулиця, число дому та с мешкання): | Stałe miejsce zamieszkania (ul., nr domu i mieszk.):
Practice location or workplace: | Praxisstelle bezw, Arbeitsstätte: | Місце практики згл. місце праці: | Miejsce wykonywania zawodu:
for independent healing practices: practice location: | bei selbständigen Heilberulen Praxisstelle: | при самостійних лікувальних професіях місце практики: | orzy zawodach samodzielnych miejsce wykonyw. praktyki:
for salaried non-professionals, workplace (employer, hospital, clinic, etc.): | bei angestellten Hellberufen Arbeitsstätte (Arbeitgeber, Krankenhans, Klinik usw.):
при насамостійних лікувальних професіях місце праці (працедавець, лікарня, клініка): | przy zawodach niesamodzielnych miejsce pracy (pracodawca szpital)
Home address: | Heimatanschrift: | Місце принележности: | Miejsce przynależności:
Day, month, and year of birth | Tag, Monat and Jahr der Geburt: | День, місяць і рік народжения: | Dzień, miesiąc i rok urodzen
Place of birth | Geburtsort: | Місце народження: | Miejsce urodzenia:
County | Kreis: | Округа | Powiat:
Are you single , married, widowed, divorced? | Sind Sie ledig, verheiratet, verwitwet, geschieden: | Чи Ви вільний(-а), жонатий(-а), злодець(-а), | Stan (wolny, zonaty, owdowialy, ewentualnie rozwiedziony)
Wife’s maiden name | Der Ehefrau Mädchenname: | Дата народження | Zona Nazwisko panieńskie:
Birth date | Geburtsdatum: | Дата народження | data urodzenia:
Number and year of birth of the children (the deceased in brackets) | Zahl und Geburtsjahr der Kinder (dle Verstorbenen in Klammern) | Число і рік народження дітей (ті, що повмирали в дужках) | Liczba i rok urodzenia dzieci (zmarły w nawiasie): Religion | Religiöses Bekenunis | Віросповідання: | Wyznanie religijne: