氣胸介紹
胸腔外科 郝政鴻
前言
氣胸是指肋膜腔內出現空氣積存，進而造成次發性的肺臟塌陷與心臟壓迫或氣管偏移現象，導致病患出現胸痛或呼吸困難的症狀。若是有大量氣體累積在肋膜腔造成肺臟的完全塌陷、縱膈腔位移、心臟壓迫與血流回流受阻，嚴重者有休克現象，稱之為張力性氣胸(Tension pneumothorax)。
氣胸分類
自發性氣胸：無可追朔性的外力因素，毫無預警地自然發生自發性氣胸。自發性氣胸又可依病患是否存在肺臟疾病而分為原發型自發性氣胸以及次發型自發性氣胸。
原發型自發性氣胸
好發於瘦高之健康男性。引發氣胸的主要原因為肺臟頂端之氣泡(bleb)或大氣泡(bulla)破裂引起。氣泡可能只有一個也可能很多個，至於氣泡形成的原因仍不清楚。但吸菸會增加氣泡形成及破裂的機率。
次發型自發性氣胸
常見於五十歲以上，患有嚴重肺氣腫或慢性組塞性肺病的老菸槍，其他疾病如肺結核或塵肺症等也可以能引發氣胸。這些病患因長期細支氣管組塞或發炎，在肺臟任何部位都可能形成氣泡(仍以上肺葉以及肺尖為主要分布區域)，氣泡破裂造成氣胸。
外傷性氣胸：因外來的創傷、手術或醫療過程導致肺臟或支氣管的損傷引起外傷性氣胸。
外傷性氣胸之原因非常廣泛，任何鈍擊性(blunt)或穿刺性(penetrating)的胸腔外傷皆有可能造成肺臟破裂或氣管與支氣管的傷害造成氣胸。因施行醫療處置，如胸腔手術、中央靜脈導管置放或經皮超音波導引胸部穿刺引流皆有可能造成氣胸。
臨床表現
1. 突發性胸痛、胸悶(吸不飽氣)。
2. 咳嗽。
3. 呼吸困難。次發型氣胸病患因本身肺部疾患，可能會有缺氧的表現。
4. 肩頸或背部痠痛。
實驗室及影像學檢查
例行性血液與生化檢查 、 心電圖 、 胸部X光片 、胸部高解析度電腦斷層 ．．．
治療方式
氣胸的治療目標以病患的三個臨床問題為核心(1)症狀、(2)癒合、(3)復發。
氣胸患者的症狀主要是因為空氣不當累積在肋膜腔壓迫肺部與心臟造成胸悶、痛與喘的臨床表現，若是適度給予氧氣與引流可減緩症狀。無肺實質病變的病患在給予適度引流之後通常能自行癒合，然而若是有持續漏氣的現象則需考慮施行肋膜沾黏或胸腔鏡手術的修補以促進癒合。氣胸的反覆發作常造成病患生活方面的困擾，尤其對於居住在偏遠地區的民眾更有可能造成生命的危險。以目前的研究顯示接受胸腔鏡手術最能有效降低氣胸的復發。
原發型自發性氣胸的治療
原發性氣胸之治療方式視病患之症狀，肺臟塌陷之嚴重程度，氣胸發作之次數，以及是否對治療有效來加以決定。
第一次之單側氣胸發作之病患：
(1) 胸部X光片顯示肺臟塌陷小於20%，且病患沒有呼吸困難的症狀時，可以門診追蹤。但需告知症狀惡化時，需立即回門診或急診治療。
(2) 胸部X光片顯示肺臟塌陷大於20%，或病患出現呼吸困難的症狀時，應施予適當之引流(pigtail drainage)，並密切觀察呼吸狀況以及是否有持續漏氣現象。對於肺臟完全塌陷的病患應審慎評估是否加上負壓抽吸(10~15 cm H2O/公分水柱)。肺臟完全擴張且連續24小時沒有漏氣情況可以拔除豬尾巴引流管。
(3) 若引流超過48小時仍持續漏氣或肺臟無法完全擴張，或胸部X光片/電腦斷層發現明顯氣泡，則應考慮胸腔鏡手術治療
需考慮直接施行胸腔鏡手術的情況：
(1) 有氣胸併發血胸，需立即手術止血。
(2) 引流管置放超過48小時仍持續有漏氣或肺臟無法擴張之現象。
(3) 第二次氣胸發作，同側復發或對側復發。
(4) 職業之危險(空服員、潛水夫)或居住於就醫不易之偏遠地區
次發型自發性氣胸的治療
必須針對潛在之肺臟疾病加以治療。至於氣胸方面，由於次發型氣胸病患肺功能通常不佳，只要少量氣胸便會引發嚴重症狀，因此建議直接放置胸管治療。尤其對於已經插管接受呼吸器治療之病患，一定要使用大管徑(> 28 Fr)的胸管引流，才不會有張力性氣胸的疑慮。
若出現下列情況則需考慮胸腔鏡手術介入治療：
(1) 胸管持續漏氣超過五天。
(2) 反覆性氣胸發作。
(3) 病患身體可承受手術及全身麻醉之風險。
(4) 對於不適合插管接受手術之病患，也可以考慮施行不插管胸腔鏡手術。
對於血氧或血行動力學狀況不佳的病患，可以考慮進行化學性肋膜沾黏，促進癒合減少漏氣的情況。
外傷性氣胸的治療
外傷性氣胸發生時，通常必須置放胸管，尤其對於已經插管有使用呼吸器之病患，一定要使用大管徑(> 28 Fr)的胸管引流，以避免張力性氣胸的產生。而其治療原則，主要需針對其他合併傷害加以治療。若是單純因肺部破裂引發之氣胸，在經過一段時間的胸管引流之後，通常可以自然癒合。然而對於已經插管而且持續漏氣的病患，應審慎評估施行化學性肋膜沾黏或胸腔鏡手術修補的可能性。
胸腔鏡手術之發現及治療
進行胸腔鏡手術時，約有90%病患可以在肺臟表面找到一個或多個氣泡。手術的方式為將氣泡切除(bullectomy)或綁掉(ligation)，另外必須施以肋膜沾黏術，將壁層肋膜及臟層肋膜黏合，以減少日後氣胸之復發。肋膜沾黏的方式，可分為機械式肋膜沾黏(mechanical pleurodesis)及化學式肋膜沾黏(chemical pleurodesis)兩大類。機械式肋膜沾黏是指利用手術之方式摩擦或剝離胸壁內側之壁層肋膜。化學式肋膜沾黏則是在肋膜腔內注入可引起炎症反應之刺激性藥物，例如：talc powder、minocycline、picibanil、iodine solution或50% glucose等。目前也有學者將生物可吸收網膜固定於肺臟表面來達到沾黏的效果。胸腔鏡手術的術後氣胸復發比例較傳統開胸手術偏高，有學者認為可能與胸腔鏡手術肋膜沾黏效果較差的因素相關。
門診治療與追蹤
為避免氣胸復發，手術後三個月內不適合做激烈運動。術後兩星期、一個月、三個月及六個月應回門診接受胸部X光追蹤檢查。術後六個月接受肺功能檢查以評估術後恢復狀況。以原發型自發性氣胸而言，手術後同側氣胸五年內再復發率約3~5%，未手術側發作機率約10~15%。出院後若再發生突發性胸痛或呼吸困難情況，應立即至門診或急診就醫。
參考文獻
1. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British thoracic society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 Suppl 2:ii18-31.
2. How CH, Hsu HH, Chen JS. Chemical pleurodesis for spontaneous pneumothorax. J Formos Med Assoc 2013;112:749-55.
3. Kaneda H, Nakano T, Taniguchi Y, Saito T, Konobu T, Saito Y. Three-step management of pneumothorax: Time for a re-think on initial management. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16:186-92.
4. Tschopp JM, Bintcliffe O, Astoul P et al. Ers task force statement: Diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 2015;46:321-35.
5. Soccorso G, Anbarasan R, Singh M, Lindley RM, Marven SS, Parikh DH. Management of large primary spontaneous pneumothorax in children: Radiological guidance, surgical intervention and proposed guideline. Pediatr Surg Int 2015;31:1139-44.
6. Kim MJ, Park I, Park JM, Kim KH, Park J, Shin DW. Systematic review and meta-analysis of initial management of pneumothorax in adults: Intercostal tube drainage versus other invasive methods. PLoS One 2017;12:e0178802.