非本院人員申請電子病歷閱覽權限申請

【非本院人員申請電子病歷閱覽權限申請】

1、填寫非本院人員申請電子病歷閱覽權限登錄申請表 ：請申請人主管、本院計畫主持人及本院計畫主持人之單位主管簽章（接受電子簽章） 

2、填寫執行臨床試驗計畫申請研究對象電子病歷閱覽權限切結書：需蓋公司大小印，可不用填公司負責人的身分證字號 

3、效期內之IRB許可書證明文件１份 

4、請將上述三份文件合併為一PDF檔，上傳至【臨床試驗中心行政業務電子表單】（連結）

5、申請帳號後，若要來院監測，請寄email進行預約（參見下方說明）

※ 請在預定調閱電子病歷時間之前10個工作天內先提出帳號申請，避免帳號來不及開通

※ 申請成功後會收到１封系統通知信，若沒收到，請來信或來電告知

※ 若帳號一年效期結束，請再次準備上述文件，填寫此表單進行展延申請 

【非本院人員申請電子病歷閱覽場地預約】

請來信至本院病歷課呂泰維先生的電子信箱，femh89691@mail.femh.org.tw，分機2230

《信件範本》

主旨：有關電子病歷調閱事宜，IRB編號：_______，權限帳號：____，計畫主持人：________

說明：

____________(禮貌性的前言，請自行發揮)

預計來院調閱時間：________年____月____日、____月____日

計畫IRB編號：__________

電子病歷權限帳號：__________

申請人：__________

電子信箱：__________________________________

申請調閱內容：________________________________

擬調閱以下____位受試者，自________年____月~________年____月之病歷，包含：門診系統、急診系統、病程記錄、護理資訊系統、檢驗系統及住出院管理系統等...。