1、我的老病人自殺了

　　今天門診得知的消息，一位雙相情緒障礙症（躁鬱症）的患者過世了，就在他上個月回診的隔天，家屬以平靜的態度緩緩地道出發現及處置的經過，並沒有絲毫責怪或疑惑，但我卻感受到震驚、遺憾、低落、後悔、自責等情緒接連湧來。

　　他是位63歲男性病患，在本人門診就診已超過五年，還記得他以前病情穩定的時候，曾送了盒水果感謝；也記得最後一次回診的時候，他不太講話、說著還好，而我只因為大量患者塞診中，沒有再多會談一會，只是稍微納悶他今天話更少⋯⋯尤其其配偶每次陪診時皆會提到先前病患躁期發作時，把家中的東西、甚至是將配偶的首飾衣物轉送他人之行為。然而，面對配偶的指責，他也只能表示無奈並被動承受，本人也曾因此對其配偶進行衛教、諮商等期待能促進雙方有效溝通之策略，但我心中也仍篤定，他在家中面對配偶的感受應該仍具一定壓力。

 　　幹這行（精神科醫師）邁入第十八年，回想治療過程中自殺死亡的個案應不超過五個，但每次經歷，就感覺自己生命中的一小部分也隨著死掉，這代表醫者的無奈、無法與命運抗衡，或許這是疾病因素，抑或是個案久病厭世，但是，這感受真的是不好。

 　　親戚朋友一向好奇、會問我們每天面對這些悲慘的人事物，會不會被負能量傳染、怎麼調適自己？若以精神科專科訓練之原則來回應，治療過程中初步應以同理支持等技巧建立醫病關係；但隨著病程發展，病患對治療師可能有移情（「這個醫師跟以前他們一樣都不了解我、不開藥、不怎麼做」）， 治療師對病患會有反移情（「這個病患讓我感覺不舒服、面對他有壓力」、「他講的讓我想到以前的事」），而我們醫者則被期待能維護適當之醫病界線、做到客觀評估、專業治療，當察覺到反移情之際要試著反思調整、正所謂「治療他人時、自己也需要先被治療」、或是尋求督導。但當生命中一個長期穩定的關係突然消失時（尤其是你知道你用盡所學、全力醫治後，而對方也認同感謝此治療），我們都是人，都有感情，也帶有不同的生物印記與脈絡，面對這種失落該如何無動於衷⋯⋯ 

　　喔，就像外科醫師應該不怕出血、也有數據說明可預期之手術併發症，這難免會發生沒關係；內科醫師會常規評估慢性病患者的預後不佳或癌症餘命，經常發生復發或需不計代價延續殘命之情境也很常見。大家是不是都會說服自己，我們做醫療這途的，都會遇到的、久了就習慣了。本人在剛入行時曾在想，我會不會以後也應學會或必須這樣面對（這是情感麻木或部分解離嗎？比較不會有感覺、比較好做事？！）。

　　但我慢慢學到，我有盡力、病患也有盡力，那些因每位醫者而異、由此而生的反移情（「我做得不夠好、讓人失望、害到人」、抑或是「我處理比其他人都好、是他或家屬不配合」等等）應該慢慢被消化或正視，那些病患用生命教我的事，應該會一直刻在自己的心上，下次我在執業會談中遇到類似展現、仍有時間機會處理的時候，我希望自己能多留意⋯⋯但健保體制下只能說真的好累，負荷過勞(physician burnout)的現象在臨床科別層出不窮，我們醫生也會累，我也希望趕快看完趕快休息，畢竟刀用久會鈍、病患看多會影響臨床敏銳度，就怕容易漏了什麼事。反思自己，我的負向反移情常常在初診多（或是看過其他醫師又自行轉掛過來）的時候展現，心中常納悶：「唉，幹嘛掛號，我看不完了，我問的多、打字多、話又多，怎麼再來湊熱鬧？！」，我想除了限診限掛外，還是需要更多時間留給自己，放空正念都好，再思考如何保持初心、無愧於心，並平衡醫療和生活品質。

　　此致我死掉的病患。

2、妳是我教過最難忘的學生

 　　今天大昌的初診極多，看到第五個進來診間，是23歲男性。

　　　「老師，我有上過你的課，您還記得PY嗎，我是她男朋友。」

　　　「當然記得，她還好嗎，今天怎會來看診？」

　　　「她上禮拜過世了，車禍。」

　　　「假如我那天有載她去上課⋯⋯我會一直想到那天看到的畫面⋯⋯」

 　　印象中，她是個很配合治療的憂鬱症患者，就讀醫學院的某個科系，家庭支持系統不佳，但經過規律在本人門診治療年餘後在討論下逐步停藥。上學期我授課醫學系一年級的普通心理學，她還和男朋友來外修，跟她的對話停留在學期末的一堂課後，「PY妳最近還好嗎？」

　　「我們交往三年，她那一年多看診、我都在診間外陪她。」男友把我注意力拉了回來。「她很信任你，因為中間有看過其他醫生，後來還是來看你⋯⋯你跟他說可以從這邊畢業、不用回診吃藥那天，我們兩個抱在一起哭⋯⋯她很努力，也考上研究所，大四想要多修學分，看到你有開課很開心來上⋯⋯」他開始啜泣。

　　其實本人有點壓力、甚至抗拒看初診，因為我會較詳細地詢問過去個人史和家庭環境脈絡，以致容易導致外面病患塞診。唉，這是我有史以來最不想看的初診……我曾陪她度過身心的不適、生命的低潮，但老天怎會開這種天大玩笑、我們醫者怎麼努力怎還是讓步給命運。

　　我這個初診看了快一個小時，不知為何，我突然想到：「你會去台北協助後事嗎？我想要寫個條子有些話給她」

　　「好的，她一定會很高興！」

　　可是媽的，我怎麼高興不起來，在我開始有點哽咽的時候，我請病患先出去外面等，我突然不知道我要寫什麼、我這麼習慣會跟病患喇賽的人⋯⋯

　　另一個常被人問到的問題是，為什麼走精神科？私以為這些年不敢說曾幫助或救多少人，而是病患給我的一直很多！我的感想是，病患永遠是我的老師，教會我不止執業上，或是人生的事，看他們怎麼面對人生的方式往往可以提醒自己，此外還有病患給我們的信任反饋、若可陪伴他們從谷底走出來、恢復相關功能，亦或是調整心態、與疾病共存、仍努力生活，尤其是對那群容易被社會大眾、或甚至醫療人員污名化的「賽吉」病人來說，真的不容易！可是，這一次好殘酷。 

　　但是我知道，下一個任務是陪這個男朋友經歷承受哀痛與撫平創傷的過程。