為什麼有些人在重症的摧殘下還抱著希望，有些人卻了無希望？

「希望」與「樂觀」有何差別呢？

「希望」對講求實證的醫療人員值得探討嗎？

「希望」真的能改變病程，幫助病人戰勝疾病嗎？

「希望」可加以解剖嗎？解剖後如何呈現呢？

　　這本書英文原名為『The Anatomy of Hope：How People Prevail in the Face of Illness』，作者是哈佛大學醫學院內科教授傑若 ‧ 古柏曼 ( Jerome Groopman )。在本書中古柏曼醫師很細膩地分享他三十年行醫過程中，因著接觸各種不同的癌症患者，從接觸或治療這些患者的過程中，引發了他對這些問題的思索與探究。

　　作者唸醫學院四年級見習時，接觸了一位乳癌患者艾莎，這位患者因著宗教觀，深信她的罹癌是上帝對她的報應，所以對自己的治療完全不抱著希望。作者發現「這種報應的想法真叫人不寒而慄，就像一個沒有出口、活生生折磨人的地獄」。她的絕望心態給作者帶來不小的衝擊，促使作者對「希望」的議題開始思索。

　　作者完成住院醫師訓練後，到UCLA進行血液疾病和癌症醫學的專科研究，那時他27歲，為賺外快，他到凱易思醫師的診所兼差，在那裏他從凱易思醫師治療一位結腸癌末期患者符蘭的身上學到了另一功課，凱易思醫師為了給患者希望，沒有真實地告知患者及其女兒真實的病情，以致後來患者的女兒十分氣憤，此一事件讓作者體會到：「無知不是福，至少關係到生命的時候，無知並不是件好事，凱易思醫師和他放棄對病人說明真相，等於是放棄病人。這種欺騙讓病人離我們遠遠的，而且內心充滿憤恨。」

　　受到符蘭事件的影響，有段時間作者極力主張病人有「知的權利」，但是後來發現，有的病人卻為此遭受他的「耿直之害」，他漸漸意識到這麼做其實是操之過急，「冷冰冰的統計數字，可能成為病人揮之不去的噩夢，病患的人生被死亡的陰影壟罩，好像他還沒死就已經被罩上屍布。」由於擔心這點，作者表示他容易受到虛假希望的誘惑，想要躲在這道牆的後頭。然而避重就輕也不是好辦法，不給病人明確的說法，也許是為了幫病人留著一點希望，但是這樣的希望是虛假的，只是幻影，善意的謊言，仍然不能讓人再信賴。

　　經由這些經歷的來回擺盪，讓作者體會「事實和希望的中點」是醫學藝術當中最複雜、也是最重要的一面。病情的解說不是只有一種，沒有完美的方式，沒有標準的、可適用於每一個病人的一套程序。作者自陳行醫多年他還在摸索，一般而言他會視病人的需要而定，然而作者總是會提供給患者相當的資訊，讓他們可以為未來的種種可能做計劃。

　　作者繼續分享他的同事葛力奮的抗癌經歷，雖然所有的人都不看好他的病況，也反對他所採用的治療方式，但是葛力奮因著信仰竟然從胃癌末期得以痊癒，從醫學的角度作者表示他很難去解釋這種醫學奇蹟，但是這個案例讓他體會到葛力奮的心志其實是「清教徒思想與拓荒者精神的融合。這是一種自由的追尋，追尋身體與靈魂的自由－－身體扭脫疾病的枷鎖，靈魂保有尊嚴，至少對自己的生命擁有某種程度的自主權。」這案例也讓作者想起身兼醫師、詩人和散文作家的霍姆斯(Oliver Wendell Holmes, 1809 – 94)的提醒：「小心，不要剝奪別人的希望。」面對絕望的病人，醫師千萬不可像個高高在上的法官，宣判病人只有多少時日可活，從這個案例作者自陳他學到，醫師並沒有能看到生死的全知之眼，因此決不能事先判定某一個病人「出局」。在初步診斷時，就讓病人沒有選擇的餘地，或者否定病人的選擇，不但言之過早，也是不正確的作法。為此，作者認為身為醫師他該讓患者對自己的疾病有更多的認識，讓他們有選擇的機會，有時儘管凶多吉少，病人還是擁有希望的權利，醫師該扮演的角色是幫助他們保有希望，讓希望滋生。

　　然而，如果要使希望成真，光靠科學足夠嗎？阿德是罹患惡性度很高的非霍金氏淋巴癌，作者計畫以化療和放射線治療加上單株抗體來提高他的治癒率，初期治療效果很明顯，但是患者因著過去看到軍中同袍罹癌過世的陰影而沮喪不已，對自己的病情完全不抱希望，所以拒絕作者對他的進一步處置。直到作者發現阿德過去的陰影，並加以突破後，才讓阿德對自己的治療燃起希望，願意配合治療，踏上且戰且走的治療歷程，終至脫離險境甚至完全痊癒。阿德的案例，讓作者體會到，臨床醫學必須解開一個又一個、互有重疊的謎，但是不管事過去的病歷、家族病史、或是各種檢查數據，都很難幫助我們解開另一個謎：為什麼一個病人會覺得自己沒有希望呢？作者漸漸發現身體會傳達訊息給大腦，因此形成希望或絕望的感覺。阿德的呼吸窘迫、腫瘤對食道和腸道的壓迫，以及血流對主動脈和腔靜脈施予的壓力，下意識都能感受到，大腦在將之轉換成死亡的預感。因此，希望不只是理性架構出來的，也是有意識地衡量各種訊息的結果，融合思考來自神經和器官、組織等的感覺。當阿德願意接受治療後，因著呼吸、消化、循環的改善，大腦深處接收到的訊息也會改變，不再是死亡，而是漸漸康復的訊號。我們可以把希望想像成一種骨牌效應或連鎖反應，每一步都將帶動下一步。希望宛如綻放的花朵，希望的成長從來不是直線的，而是像一個有機的生命。

　　作者曾因參加馬拉松賽密集訓練而傷了腰椎間盤，後來儘管開了刀，每次跑步背部和臀部仍會隱隱作痛，有時背部甚至會痙攣，足足十九年作者無法走出疼痛的迷宮，後來巧遇雷維爾醫師讓他明白，過去他因為怕疼痛而足不出戶，成為疼痛控制下的奴隸。雷醫師為他安排了復健計畫，讓他的肌肉不斷接受重量的挑戰，藉由這個再教育的機會，讓他棄絕過去疼痛的記憶。艱辛的復健歷程，讓作者親身深刻體會「希望」在他心中燃起、想像自己自由奔跑、與疼痛一決雌雄，經過三個月的治療，原本與他常相左右的疼痛經常銷聲匿跡，甚至難得一見。作者從自身的經歷體會到恐懼常常是最大的障礙，克服恐懼的勇氣往往來自希望，在治療的試煉中也得靠著希望才能更有韌性。

　　從親身的體驗, 作者發現希望竟然能讓人感覺到自己身體有了改變，這現象讓作者大感好奇，身為科學家的他，推想希望是否也是一種生理機轉？為了解開此謎題，作者展開了希望的生物學探索之旅，並求教於各方面的專家，包含實驗心理學家、精神科醫師、大腦造影專家、化學家、研究疼痛機轉和代謝的生理學家。後來在柯恩醫師的建議下針對「安慰劑效應」進行研究，從安慰劑的實驗中，證實信念和預期心理是構成希望的兩個最重要的元素，能夠阻隔疼痛，讓腦部的腦內啡(endorphin)、腦啡呔(encephalin)分泌出來，從而到像嗎啡那樣的止痛效果。然而不是所有參加安慰劑的受試者都有相同的反應，有人反應很強，有人中等，有的幾乎沒有甚麼反應。這種差異反應了遺傳和環境因素的影響。基因對希望這種複雜的感覺或許有影響，但是腦部神經迴路對希望這種複雜的感覺的生成，也扮演舉足輕重的角色，神經迴路是一動態結構，環境會對它產生重大影響，神經迴路不像基因，是時時都有變化的，因此，醫師、護理師、社工、心理師、親朋好友的一言一行都會對病人產生影響。

　　除了安慰劑的研究，作者想探討正面情緒的作用，在友人的指引下他前往威斯康辛請教戴維森教授，此行讓作者了解到當代心理學家和神經學家對情緒的研究重點與進展，對於情緒的生理機制（例如，杏仁核、海馬迴、額葉皮質區、前扣帶腦皮質、回饋迴路等）、復原力有更深入的了解，也了解希望包含認知和感覺兩部分，這兩個要素在腦中緊密交纏，相互影響，好的情緒可以引導理性思維。研究人員目前對於正、負面情緒有關的神經迴路，以及和壓力賀爾蒙皮質醇的關聯，與神經迴路及神經傳導物質有關的基因，都越來越清楚。

　　三十年的希望探究之旅，改變了作者目前面對病人的心態與作法，作者深深體會不是消除負面情緒，就能產生真正的希望，而是必須把真正的威脅和危險納入考量，想出超越的對策，進一步建立平衡。假的希望猶如流沙，只有真正的希望能帶來勇氣與韌性，才能幫助我們度過狂風巨浪，駕馭恐懼。

　　「希望」這個看似很虛幻的議題，經由古柏曼醫師三十年的探究、解剖，雖然仍有許多不解之處，卻給我帶來很深的啟發與激盪，除了知識的啟迪，古醫師的治學精神、醫者情懷更是令人景仰。誠如作者所言，希望這個巨大、複雜而且多面向的心理過程，目前仍然處於粗淺認識的階段，距離完全了解希望生物學仍有長遠的路要走。希望或許只能幫助一些人活得更久，但可以確定的是：所有的人都會因為希望而活得更好。如何在適當的時機、用適當的方式，透過身、心、靈等層面給病患灌注希望、滋養希望，可能是所有醫療人員一輩子要持續不斷思考與努力的課題。「醫學院沒教的一課」值得你來親身閱讀。