在義大醫院三樓開刀房之內，我們正聚精會神地專注在開心手術的過程中，躺在手術枱上的病人是一個主動脈瓣膜嚴重狹窄(Critcal aortic stenosis) 的患者，病人開刀的時機似乎有點慢了，左心室收縮的功能在手術前超音波評估的結果不是太好，LVEF大約在 50-55% 左右，陳伯伯的年紀不大也不小，77 歲而已，最近台灣開心手術病患高齡化的趨勢非常明顯，幾年之前他的運動能力還不錯，最近這幾年開始出現運動時容易會喘氣以及上氣不接下氣的情形，偶爾有胸痛的狀況。他長期在義大醫院心臟內科追蹤，心臟內科醫師一直勸他動手術（主動脈瓣膜置換術，Aortic valve replacement），但是病人非常害怕做大手術，一直拒絕醫師的建議，堅決不同意開刀。兩週之前，整個台灣天寒地凍，陳伯伯不慎染上了感冒咳嗽（上呼吸道感染），身體很不舒服，呼吸變得很費力，後來伯伯在家中又突然發生暈厥(Syncope)，撞到了頭部腫了一大包，還好家人在場，這下子全家人都緊張起來了，連忙將他送到醫院來，這次陳伯伯終於願意認命，決定接受手術治療。我們等候他的感冒症狀緩解，不再咳嗽多痰，也確認沒有任何腦部出血的問題之後，便安排為他執行手術。

　　麻醉誘導的過程大致上還算順利，但是陳伯伯主動脈瓣膜嚴重狹窄的手術時機拖太久了，主動脈瓣膜開口面積已經縮得很小(0.7 cm2)，左心室的收縮功能其實已經衰竭一段時間了，因此還是帶給我一點點小麻煩，麻醉誘導開始之前，我便啟動了強心劑注射 (Dobutamine)，使用了 Ketamine（K 他命）以及 Fentanyl （芬太尼）做為麻醉誘導的藥物，我心裡想接受重大手術的麻醉誘導使用 Ketamine 注射，不知道會不會讓他做惡夢呢？不過，對他的特殊心臟疾病與現狀而言，Ketamine 是最佳的麻醉誘導藥物選擇，術前消毒準備的過程中，我注射了好幾次的微量 Norepinephrine，勉強撐住了陳伯伯的術中血壓，我如同以往一派輕描淡寫、舉止優雅地處理許多預料中的問題，不希望給麻姐們帶來太大的心理壓力，旁邊的資深學姐一直提醒學妹，『所有靜脈管路與呼吸管路要接緊，千萬不能在術中滑脫掉落，否則萬一手術過程中爆管或滑脫的話，妳會看到謝醫師抓狂生氣』。

　　在心臟外科醫師鋸開胸骨後，我看著那條粗壯的升主動脈，應該是Poststenotic aortic dilatation的後果，心臟的尺寸偏大了些。人體的構造是很奧妙的，不是所有的東西都是愈粗壯愈好，正常的心臟應該是很漂亮的『小而美』，主動脈應該是長得端正又直白才對。心臟外科醫師小心翼翼地在薄薄的主動脈之上切了一個小洞，然後 將 主 動 脈 導 管 (Aortic cannula) 插在上面，我很欣賞心臟外科醫師細膩的手法，我一直覺得那是一種神人級的藝術層次，像是深奧的日本能劇是給懂的人欣賞的，更佩服心臟外科醫師的高度抗壓性，心臟麻醉做久了，我發現我與心臟外科醫師漸漸地彼此之間有了惺惺相惜的感動。

　　『這個病人似乎拖得有點久，開刀時機晚了一點哦？』我是從病人的過去病史以及心臟超音波的檢查結果得到這個結論的，看這病患很不可愛的特殊動脈波型 (Arterial waveform)，也印證了心臟內科醫師手術之前精準高明的超音波評估。

　　『是啊！我們之前勸他早點開刀，可是病人一直不願意，一直到問題大條身體發生重度不適的時候才來，我們又不能強迫他做手術，拖太久搞到心臟收縮功能不好，也是他自己造成的，一切順其自然吧。反正，這種不理智拒絕重大手術的病人他也不是第一個，現在躺在加護病房3D06床的CAD with inferior wall NSTEMI心肌梗塞病人，我也是勸他趕快開刀，可是解釋完病情及手術風險之後，他直接拒絕掉了，還要求打算趕快出院內科服藥控制就好。』心臟外科醫師雖然一面口中抱怨，可是手上的動作依舊沒有停滯下來，還是那麼的精準快速。

　　很多心臟疾病的病患都是如此，胸痛可以忍耐，反正又不常常發生忍一下就過了，呼吸急促也可以接受，少動就好；只有當喘到受不了被插管的時候，或是發生暈倒合併突發性的短暫意識喪失時，將它與中風產生錯誤的聯想，才會認真面對心臟問題的嚴重性。不過，我比較好奇的倒是加護病房3D06 床的病人，由於禁不住內心的好奇心，而且目前手上的陳伯伯麻醉狀況尚稱穩定，於是我當場就在開刀房打開電腦，開啟PACS 系統，點了3D06病人的CXR、EKG、Angiography、Lab data 出來看。

　　抽血報告上 CKMB 以及 Troponin-I 均有明顯的上升，EKG 之上廣泛部位的許多Leads 均出現了明顯的 ST depression，甚至 aVR 的 ST segment 看起來都怪怪的，我想任何一位義大醫院的醫護人員都有能力聯想到他很可能是典型的 NSTEMI 心肌梗塞，而且 Angiography 血管攝影的結果也證實了這個診斷。在 LMCA 的部位，接近三叉路口的地方有 95% 狹窄；LAD 近段出現 90% 狹窄、中段 80% 狹窄；LCX 近段出現 90% 狹窄；RCA 近段出現 80% 狹窄，合併 PDA 入 口 有 99% 狹 窄， 屬 於 LMCA disease 的病人，我想 NSTEMI 心肌梗塞應該是發生在左心室下壁這個區域吧！經驗不足的護理人員對它或許沒感覺，但是這個病人冠狀動脈狹窄的程度真的是緊到讓我打從心裡害怕，病人正處於命懸一線之際，心臟內科及外科醫師應該也有同樣的感受。病人或許運氣不好年紀輕輕就發生心肌梗塞，但是上帝並未關上了所有的門窗，還好他沒有在左側冠狀動脈發生嚴重的 STEMI 急性心肌梗塞，否則病人的下場肯定早就死在急診室了 (Left main shock syndrome)。

　　這個病人發生了 NSTEMI 心肌梗塞後，沒有心律不整或瘁死 (Sudden death)已經是鬼頭關走一遭了，還活著真是夠走運的了。我心裡想，也真是奇怪的病人，命在旦夕了還想要投機取巧。可是，也不能怪病人，病人無法在幾個小時之內了解他的血管攝影 (Angiography) 所釋放出來的嚴重警告訊號，畢竟他不是專精心臟疾病的醫護人員。

　　『我能不能去和他說說看？勸他開刀。』雖然臨床上絕對尊重病人本人的意願，他不做，我們不能勉強，但是內心畢竟總是認為這個病人做了一個完全錯誤的臨床決定。

　　『沒關係，你可以試試。』心臟外科醫師如此說。所以，我在當天五點下班之後就換掉綠色手術服，披上白色醫師長袍，先到 3E 加護病房探視過陳伯伯後，便前往心臟內科 3D 加護病房探視 3D06 床的病人。

確認嗎？

　　蔡先生，有著虎背熊腰的體格，就這麼大喇喇地坐在加護病房 3D06 的病床之上，臉上還掛著氧氣鼻管，我抵達心臟內科加護病房時，他正在享用晚餐，蔡太太也在旁邊陪伴他。生病的人總是有比較多的特權，可以很準時用餐，不像我們辛苦的護理人員常常誤餐。

　　『你好，我是麻醉科醫師，打擾你的用餐，蔡先生，我們之前應該沒有碰過面。』我很有禮貌地先做了一個簡單的自我介紹，秀了一下自己的醫院識別證；在完全彼此不認識的情況之下，總是必須有一個好的起頭。

　　『我剛才在開刀房裡面和心臟外科醫師討論過你的心臟情形，我對你的情形有點興趣，因為在負責心臟麻醉的麻醉醫師來說，你的心臟血管疾病算是很嚴重的危險狀況，不應該是內科門診吃藥就會好的疾病，對於這類的病人我們大都是建議開心手術治療，可是心臟外科醫師跟我說你又不願意接受手術。』

　　『我方便知道你為什麼拒絕外科醫師的開刀建議嗎？是害怕手術嗎？請你放心，我不會說你的想法不對，也不認為你的決定一定有什麼問題，只是想聽聽看你的想法。』我很誠實地開宗明義，直接切入問題的核心。

　　『沒怎樣啦！我只是想說，因為我們家只有我一個人在賺錢，我太太家庭主婦沒在賺錢，我還必須繼續工作才能讓孩子繼續讀書與生活，所以，我想最好不要冒險開刀，若是出代誌的話，全家會沒錢可用，儘量能吃藥控制就好。』這男人是個負責任的老爸，雖然醫師治療疾病時不應該因為患者的種族、膚色、貴賤、性別、宗教等而有所差別，但是，不可否認的，我開始有點欣賞他這種負責任的老實人。

　　『你小孩多大？』我很雞婆地問。

　　『我大女兒今年剛上大一，小女兒目前初三。』

　　『你是做什麼工作？』

　　『開大卡車的司機，四處跑，送東西的。』

　　『那麼，你是跑那裡？會不會很累？』

　　我心中盤算，只要不是跑縱貫線的黑道角頭老大，應該不會太固執，會比較好說話。

　　『喔，不一定啦！全省到處跑啦！大部份是南部和東部啦！雖然說經常必須搬重物，還可以做得來啦！』他把晚餐推到一旁，開始有點認真地和眼前這個初次見面的麻醉科醫師聊起天來。嗯，還好他不會像計程車的運將聽廣告亂花錢買吉胃福賜，也沒有把心絞痛當成胃食道逆流溢赤酸。

　　『你們住那裡？你大漢的和小漢的讀那裡？你的卡車什麼牌子的？』巴拉巴拉巴拉地，我和蔡先生開始聊了起來，而他也很老實地乖乖回答我的所有問題。

　　『好啦！我講給你參考看看，坦白說，我們做開心手術的醫師在向病人或家屬建議做開心手術時，我們內心都很清楚，我們在講的是一個危險的大手術，病人是拿性命來做賭注的，所以叫人開刀之前的評估都很重要，一定是我們評估結論是手術的好處大於不手術的好處時，同時手術的好處大於手術的壞處，或病人被迫開刀沒有其他選擇時，我們才會向病人建議開刀。』

　　『所以，平常碰到直直的冠狀動脈在中間點發生血管阻塞時，我們標準的作法是會利用心導管的方法，先在狹窄的地方用氣球撐開來，再塞入一條血管支架。儘量用簡單的治療方式去處理這個問題。』我拿出了紙張，開始發揮我藝術家的天份，圖文並茂，將他的心臟血管情形解釋給蔡先生及蔡太太聽，也在紙上用原子筆比劃了血管支架如何撐開冠狀動脈狹窄部位。

　　『照理來說，以心臟血管阻塞疾病而言，我們醫師的作法很一致，儘量使用心導管的內科方法去將血管打通，像是李登輝一樣放好幾支血管支架將動脈狹窄的地方撐開來，這種方法比較簡單，不用開大刀，危險性會比開刀更小。』我想我應該講的很清楚，蔡先生聽得點頭如搗蒜。

　　『但是，現在你碰到了一個麻煩的問題。』我深呼吸了一下，給他一點思考的時間。

　　『因為你冠狀動脈阻塞的部位實在是太糟了，剛剛好就堵在兩條大的血管的交叉口，就好像是中山高和北二高的新竹系統交流道發生大阻塞，造成整個左邊的心臟血液不夠用了。而且，支援的惟一另一條血管這次又發生了血栓，引起小範圍的急性心肌梗塞。』我在紙上，左心室的部位打了一個很大的『X』，強調他的左心室幾乎沒有血流的供應了。

　　『這種堵在交叉點的冠狀動脈狹窄是最難搞定的狀況，就好像是中山高與北二高的新竹系統交流道南下北上全部阻塞。如果硬來放血管支架，通左邊，右邊堵死；通右邊，左邊堵死。』我拼命講話圖形併用，蔡先生是卡車司機，這樣的道路比喻應該可以讓他理解他目前所處的艱難環境。

　　『所以，不是心臟內科醫師不幫你放血管支架，而是你的冠狀動脈阻塞情形不能放血管支架。若是可以現場處理，人家馬上在心導室裡面早就幫你把支架放好了；心臟內科醫師很忙，人家沒有那麼多空閒，三不五時幫你通心導管。』

　　『所以，心臟內科醫師沒辦法放血管支架，你體內的定時炸彈目前尚未解除，還在倒數計時，你的心臟仍然處於極不穩定的狀態。』

　　『如果你是我爸或我兄弟，我絕對不會讓你出院，但是因為台灣法律規定病患有決定自己醫療方式的權力，所以如果你硬是要出院，或是決定內科吃藥治療，我們會跟你及你所有的家人講清楚說明白，然後請你簽署 AAD 同意書。如果你要轉診到其他醫院做治療的話，我們會幫你轉診，寫好轉診單給你，但是，我會建議你先確定對方有沒有空的心臟內科加護病房？先安排好心臟外科醫師可以在最近一兩天之內趕快做手術，趕快幫你把心臟的問題解決掉。因為咱義大醫院不是其他醫院的主管或上司，所以加護病房及心臟外科醫師你必須自己去喬，或是聽任對方醫院醫師的安排。』蔡先生應該不是什麼達官貴族或皇親國戚，醫療資源應該不會取得容易，所以，他陷入了沉思當中，面有菜色。

　　『那麼，你從剛開始第一次胸痛，到現在總共胸口痛或胸口悶了幾次？過去有沒有什麼慢性疾病？開過刀嗎？抽菸喝酒嗎？平常時的體力如何？』我又連珠炮地問了他一堆心絞痛的相關問題。

　　『幹！一天兩包到三包，你是抽菸害的。』很少有醫師會在病患面前直接使用語助詞，我必須承認，我的文化水平並不高。

　　蔡先生過去沒有高血壓、糖尿病、痛風、膽固醇過高、氣喘、B肝、C肝、結石、中風，幾乎什麼全身性的疾病都沒有，以我的標準，他壯的跟一頭牛差不了多少，體格體力與他的大卡車司機職業絕對吻合，絕非我這種肥胖肉雞的身材。我掐指算了一下，他的冠狀動脈危險因子只有年紀性別（大於45 歲的男性）抽菸加保力達、及高膽固醇血症而已，而且高膽固醇血症是在這次住院之後才發現的。

　　『我本來想說能不開刀最好，不要冒險，能吃藥就吃藥，儘量賺錢給家裡的人，讓兩個女兒能夠大學順利畢業。那麼，現在我應該怎麼辦？』他開始有點心志動搖了，蔡先生要求的並不多，大部份的台灣人要的不過就是安居樂業，一份穩定的工作而已。

　　『我不會幫你做決定，因為開心手術與否必須你自己做決定，身體是你是自己的。但是我會解釋說給你聽。』

　　『若直接在義大醫院做開心手術，你這種心臟狀況的成功率有 97-98%，算是很高的。』

　　『但是，不能高興的太早，最重要的是恐怖的 2-3% 的失敗機會，開心手術是要拿性命來拼的，萬一失敗的話結果可能是心臟衰竭、心肌嚴重缺氧、中風的可能性、肺炎、腎臟衰竭等，特別是死亡率絕對不等於零。』依過往的經驗，病人及其家屬都認為自己不會是那倒楣的 2-3%，因此，我特地跟他強調這件事。

　　『為什麼這麼多的併發症呢？因為每個人自出生時心臟就未曾停止跳動過，所以為了做心臟手術，我們必須叫心臟暫時停下來，這中間就必須用心肺機幫助你維持血液流動，心肺機是葉克膜的表兄，雖然不同姓，不姓葉，但是原理和葉克膜差不多，我們還必須動到最大條的血管（主動脈），做完手術之後還必須讓心臟重新跳動，就好像引擎拆卸大修理再重新組裝回去重新啟動。這麼複雜的手術，所以它的風險自然會很高。』

　　『手術如果你拼有贏，加上戒菸、嚴格控制高血壓及膽固醇，預估你的血管可以再撐十年，十年以內心臟沒問題；超過十年以上的部份，算你多賺到的。運氣好，你有可能可以做到退休，嫁女兒加上抱孫做阿公。』

　　『若是內科吃藥控制你的心臟問題，是有可能這幾週暫時會好，人會沒甚感覺，胸口不痛。但是，我認為你的血管不可能撐好幾個月沒事；萬一又嚴重發作的時候，你人剛好不在大都市時，你就會輸得很慘，輸到脫褲。』

　　『萬一在高速公路開車時，心臟病又發作了再來一次心肌梗塞，非常有可能會發生大車禍，你就是連環車禍的男主角，有可能你死第一個。』

　　『萬一心肌梗塞發作加上車禍受重傷要開刀時，你就必須要開緊急心臟手術加上開受傷骨折的手術，單單開絕急心臟手術就夠可怕了，再加上重度外傷，你幾乎就死定了。』

　　『就心臟手術來說，緊急手術的死亡率高出常規手術很多，萬一空腹時間又不夠，你又會多一項吸入性肺炎的風險，肺炎又是會死人的狀況。』

　　『萬一你開車到墾丁時，又發生很嚴重的心絞痛，有可能是心肌梗塞，也有可能只是不穩定的心絞痛，你是不可能自己開車趕到高雄的。你必須請別人幫你叫救護車，緊急送到特殊指定的大醫院，還不能是普通的小醫院，你必須要找有能力可以做開心手術的大醫院，要有急診科醫師、心臟內科醫師、心臟外科醫師、麻醉科醫師、加護病房醫師等，而且，當時大型醫院也不見得有空的開刀房可以馬上開緊急心臟手術。』雖然法律規定醫師必須誠實告知，但我心裡很清楚，我的話語之中略帶威脅；講到這裡，蔡先生再次害怕了起來，蔡太太也是滿心擔憂，我想他們應該是第二次聽到心臟手術必須冒的諸多風險，先前心臟外科醫師應該告知過一次了。

　　『那我能不能再去問我的阿叔，他曾做過心臟手術，他有經驗，我想要問過他的意見。』阿叔？真是可愛的病人，我心裡想，你的身體干你阿叔什麼屁事？他的開心手術經驗你能拿來參考嗎？

　　『不行，你必須自己做決定，最多我會建議你找你太太及二個女兒商量。因為，第一，你的血管狀況和你阿叔絕對不一樣，你的血管蓋恐怖。第二，做錯決定的話，你阿叔會負責任替你養家活口養女兒嗎？』

　　『不管你信什麼，你可以去問耶穌、王爺公、媽祖、觀世音普薩、或是五府千歲，問神明這幾個醫師好不好？有緣份沒？絕對比問你阿叔更好，更準確。』我把心臟外科醫師的名字給蔡太太看，也秀了一下我的識別證，識別證上的照片比本人年輕英俊多了。雖然我非常討厭『開刀成功，媽祖保佑，還願送祂金牌；開刀失敗，醫師太爛，法院告你到底』的病人，完全不考慮自己是否必須為自己的健康負起最基本的照顧責任，有太多的病人平時根本不好好愛護自己的健康，臨到重病就只會要求醫師負全責；但是，站在尊重病人的立場上，尊重個人宗教信仰，我還是替他指點了一條道路，至少根據過去的真實經驗，東港東隆宮的溫王爺就很準，曾經直接指示病人找特定的心臟外科醫師開了一台極為順手好做又非常成功的艱難手術。

　　『我不會幫你做決定，因為必須你自己做決定，身體是你是自己的。』我仍是提醒他必須自己做決定。

　　『每一個病人聽到手術的成功率有 97-98% 時，都會認為自己一定是成功的那一群，但是，我必須跟你強調，開心手術的死亡率絕對不等於零。沒有方法可以預知，你會不會是那倒楣的 2-3% 的病人，算起來我們每開 30 個病人，就很可能會碰到一個死亡的倒楣病人。』

　　『我最佩服那種在情況變爛之前就敢冒險一拼的人。但是，坦白說，決定要開心臟手術的病人，確實要有很大的勇氣。』我又想到了白天做主動脈瓣膜置換術的陳伯伯，但是我預期他的手術預後與生活機能應該不會太差。

　　『若是要做手術我們會上全身麻醉，在你睡著以後才做其他的事情，所有的管路都在你睡著後才放，不會一半醒來，不會做夢，醒來不可亂拔管。手術的風險我再說一遍，⋯⋯』我又不厭其煩地跟他說了一遍，內科治療的優缺點也再講一遍。

　　『我先把麻醉同意書、說明書、術前評估單寫好，等你決定好要開刀，再簽就好了。沒簽，我們不會把你抓去開刀。同意書會自己失效。』我突然想到了老婆大人在家等候用晚餐，看了一下手錶，發現在不知不覺中我與他們夫婦兩人聊了一個半小時了，蔡先生的晚餐吃一半也冷掉了，我內心有點不好意思，萬一這是最後的晚餐，害他吃冷飯也說不過去。

　　『這種代誌不好決定，你慢慢地想，第一，最好問過神明，第二，一定要和你家人商量，你阿叔就不用問了，第三，自己做決定。你可以拖兩三天好好考慮，但是拖一星期以上就不好，我怕你的心臟會出代誌，發生緊急狀況。』我發現我不是勇於負責的醫師，因為我一直在推卸責任給神明。

　　『那個心臟外科醫師人很好心，還幫你保留明天的開刀房。但是，你可以不用理他，臨時要取消都可以。還有，萬一神明說要轉院換醫師，一定要聽神明的話，我們會幫你轉院，不要硬要找我們。』我擔心他會因為我與他聊這麼久，他會開始不理智地喜歡我這種胖胖穩重型的麻醉科醫師幫他執行心臟麻醉。

　　最近這兩年我一直主張，一切應該要隨緣，不可攀緣，要聽從上帝的安排，人生切忌強求。

　　隔天早上，我就在手術室的白板之上看到了蔡先生的名字列在手術排程之中，沒有被取消手術排程，我知道，在這個世界上的某一個特定時間點，我的心臟麻醉生涯與他的生命畫上了一個美麗的黃金 KD 交叉，他的人生將會繼續地走下去（一不小心就會變成死亡 KD 交叉）。

　　真是又奇怪又可愛的病人，心臟外科醫師催促他趕快手術他不要，我要他多考慮考慮，去問問神明，他反而爽快地過一個晚上就答應了。

　　後來在 Room 05 的手術房裡，我和他打了一個簡單的招呼，雖然我帶上了手術帽及口罩，他仍然認得出我來。

　　『昨天睡得好不好？』我習慣上這麼問，即將接受開心手術的病人在手術前一天晚上，若是沒有吃安眠藥的話，睡得好才奇怪。

　　『昨天後來又有一次輕微的胸口不舒服，而且很快就過了。』蔡先生很誠實地回答。

　　『有沒有冒冷汗？』我繼續追問他昨天晚上心絞痛發作的詳細情形，意圖搞清楚他目前的心肌缺氧的狀況。

　　我瞄了一下開刀房之內監視儀器畫面，心電圖上仍舊是呈現出明顯的ST depression，表示心臟仍舊處於高度活性的心肌缺氧，我心想這麼明顯的心肌缺氧怎麼他還會想要吃藥控制呢？真是拿性命開玩笑。

　　『好啦，我現在要開始注射一點安眠藥，等一下你就會睡著了，醒來時到了加護病房的時候不要亂拔管子。從現在開始，慢慢地做深呼吸的動作 10 次。』我一面和他聊天轉移他的注意力，一面開始注射Midazolam 以及 Fentanyl，由於他的心臟疾病的緣故，我先讓他睡著，在他完全沒有任何痛覺的情形之下打好 Arterial line；然後我計畫採取深度麻醉的作法，讓他進入非常深的麻醉，完全不會在術中清醒過來，也完全沒有作夢的機會，再來是On endotracheal tube（氣管插管）、SwanGanz catheter（監測心臟血流動力學重大參數）、TEE probe（經食道超音波檢查），這些步驟我已經做得非常地純熟，行雲流水地在最短時間之內依序完成。由於採取深度麻醉的緣故，插管與執行侵入性檢查時，心跳與血壓一直維持在原地，幾乎沒有任何的起伏變化。

　　心臟外科醫師後來進入手術室了，她一直覺得莫名奇妙，想不通為什麼她講不聽的病人，我卻可以說動病人決定要接受手術呢？嗯，胖胖穩重型的醫師比較有說服力吧！

　　然後是消毒皮膚、取下肢的大隱靜脈、鋸開胸骨、再取 LIMA（左側內乳動脈）、插上開心手術的體外循環管路，很快地讓病患進入體外循環的階段。這一切步驟需要一點時間，全部不允許發生任何的差錯，所有的開心手術小組成員彼此之間很有默契地搭配完成，其間夾雜著簡短的言語溝通。

　　我一直在擔心蔡先生在進入體外循環之前會發生第二次的心肌梗塞？或是突然來個嚴重的心律不整 Ventricular tachycardia ？送給我一個意外的驚喜，雖然我已經事先在腦中運作演習怎麼使用電擊、及設定其輸出，還好後來沒發生心律不整這件事，倒是在打 Swan-Ganz catheter時出現了幾跳零散的Multifocal VPCs，以及唯一一次的 Short-run VT，消毒皮膚的時候EKG一度出現了ST depression 更深沉的變化，我心裡很清楚又是一次的心肌缺氧的發作，不過目前他正處於深度麻醉的狀態之下，心跳及血壓也很穩定，很快它就自行消失了。

　　這次的 CABG 手術，心臟外科醫師一如往常，做得非常地順手，四個該接好的吻合點很快就依序完成了，病人的大隱靜脈及內乳動脈狀況都非常地好（可能是因為他是做粗重工作的人，所以靜脈很粗），我們很快地就讓他脫離了心肺機，心電圖回復正常，之前的 ST depression 全部消失了，與我自己的心電圖一樣漂亮。我僅用了低劑量的 Dopamine 強心劑，就能達到良好的血流動力學參數設定。

　　我又用了 TEE 再次檢查了他的心臟收縮狀態與整體功能，強而有力，即使是經歷過左心室下壁 NSTEMI 心肌梗塞的摧殘，這顆心臟應該可以讓他再撐個10 年以上沒有問題。還好蔡先生有接受我們對他的建議，也有壯士斷腕的勇氣；否則，肝不好，人生是黑白的；心臟不好，人生是全黑的。

　　在離開開刀房之前，我親自再注射了Morphine 2 amp 合併一些 Fentanyl，如同平常一樣，我很有把握地確信他應該可以在完全不痛的情形下醒過來，即使他有著牛一般強健的體魄，開了一個這麼大的手術，留下了許多的手術傷口在身上。

　　隔天早上，我專程跑到加護病房看了蔡先生的狀況，Swan-Ganz catheter 的螢幕上的數值非常地漂亮，Dopamine 強心劑已經停止使用了，昨天晚上七點左右人就已經清醒了，他本人也完全沒有任何的不適，幾乎沒有傷口疼痛的問題。

　　術後第四天，我又特地跑到病房去看他，蔡先生的精神與心情非常地好，再也沒有發生任何的胸痛症狀，能吃能喝能拉能睡，人生不過就是如此罷了。

　　『你以後絕對不准抽菸喝酒，保力達維士比也不行，務必乖乖控制膽固醇，定期服用藥物，這樣才能獲得十年保證。如果你繼續再抽菸不戒菸的話，三四年後血管又阻塞了，我們就會再見面，到時候，我會跟你再次與你詳談，請你冒險做那種『開三個死一個』的高危險二次手術 (Redo)。』我用心良苦地誇大『開三個死一個』恐嚇他，希望他會乖乖聽話。

　　開心手術和心臟麻醉是一塊非常特別的領域，一切以成敗論英雄，今天病人很幸運地成功了，必須要許多條件的配合，醫師優秀的學識技識、病人足夠的好運氣、與徹底的醫病合作，缺一不可。因此，我再三叮嚀他，務必與心臟外科醫師合作，按時門診追蹤服藥，做一個守規矩的病人。

　　『你如果順利出院的話，我或許可以算是你的貴人吧！你一定要寫信到院長信箱，好好向院長表揚我一下。』臨走之前，我用開玩笑的口吻和他說。

　　『院長信箱，沒問題，一定。』他爽快乾脆地答應了。

　　老子道德經第五十八章云：『禍兮，福之所倚；福兮，禍之所伏。』我以這樣的人生態度，來看待那天下班之後我的所做所為，做了這件事，我大概在某件事上要吃虧的。

　　執行心臟麻醉的歲月已經邁入第 13 年了，我必須承認個人資質魯鈍，當初完全是因緣際會被指派做心臟麻醉的，直到主治醫師第四年之後，才跨入心臟麻醉的門檻，稍 稍了解了什麼叫做心臟麻醉。這麼多年以 來，我看遍了許多的生死意外，人生隨處悲歡離合，我非常非常不喜歡去苦苦勸告病人 一定要開刀，因為，我深刻地體認到整台開心手術從住院之前在門診長期追蹤，到決定手術，到住院開始術前準備，到麻醉誘導， 到手術結束，到離開加護病房，到病人順利 出院，到出院後的門診追蹤，這個過程當中有太多太多不確定的因素在其中，病情隨時瞬間豬羊變色。開心手術病患的心臟狀況在手術之前已經不穩定了，情況隨時會急轉直下，又很容易發生突發事件，當下便可能要了病人的性命，為此，我養成了極度龜毛的個性，不容許在心臟麻醉過程之中發生任何人為疏失，極力避免不慎人為加工。

　　因為有這樣的認知體會，所以我敬畏上帝，工作時全神貫注在麻醉上。

　　有句名言：『優秀的棒球投手，是專注於投球上，不去理會計分板的數字。』在我的心臟麻醉生涯之中，蔡先生不知道是我第幾號病人，數不清了，我也未曾特意去計數過自己到底麻醉過多少的開心手術，在我的多年心臟麻醉生涯之中是否曾經因為學識不足、或個人疏失、或便宜行事而造成病患的傷害，上帝知道的一清二楚，我向來戰戰兢兢，每一位基督徒最終都必須站在上帝面前接受審判的，為自己的行為負責。

　　蔡先生不是我麻醉生涯中最困難的病人（回想起來，最困難的麻醉是親自為重症癌末的父親執行他人生當中最後一次的麻醉），但是，我卻覺得，我還是對他有一種特殊情感或是心理負擔，因為是我用間接的方式勸蔡先生接受手術的（坦白說，多少有點威脅利誘，雖然句句實話），在心理的最深層我雞婆地攬了一個重責大任在肩膀上，我絕對不能出錯，即使我不像許多名醫前輩有 100% 必贏必勝的把握，敢在手術之前跟病人打包票『包醫包好』。

　　為什麼我可以說動病人決定要接受手術呢？我一直沒有告訴心臟外科醫師，『喇塞』也是一門深奧的學問；成熟俊俏的臉蛋、肥胖穩重的身材、風流倜儻的氣質、誠懇開放的態度、加上口若懸河的口才，這些或許是事實，但絕非主要的原因。

　　醫護人員必須花很漫長的時間慢慢地與病人建立感情上的聯繫，尤其是其他科別轉介過來的患者，初次見面時病人對醫師是沒有什麼信賴感的。我剛開始談話時，並未直接批評否定病人的決定，只是嚐試去深入去瞭解病人真正拒絕手術的原因，然後向病人解釋所有醫療行為背後的思考邏輯，然後提供正確詳細的醫療資訊，理解他的憂愁與恐懼，剖析各種內科治療與外科手術方法之間的利益好壞後，站在病患的立場去思考（或預測）不同的醫療判斷與決策可能帶來的結果，解釋一個有嚴重心絞痛與心臟血管阻塞的卡車司機可能會發生的窘境及醫療難題，給他足夠的時間慢慢思考與下定決心，我從不想要去催促病人，更不要去逼他在極短的時間之內去做一個攸關生死的重要抉擇（指決定做心臟手術與否），因為人在面臨重要生命關頭時內心勢必充滿猶豫與徬徨，因為恐懼而逃避是比較容易辦得到的，面臨挑戰是困難的；我也讓他有表達自己意願與想法的機會，不直接否定病人的認知（即使他的想法與醫療專業背道而馳），讓他擁有發問的時間，再反覆答覆他的疑問，提供他不同的意見或選擇，病人會自己去深入思考，就會知道真正有利於自己的決定是什麼。

　　對於一個多慮多疑的病人，更可以建議病人尋求第二專家的意見，這經常是很有幫助的，經由許多位不同的醫師得到相同的答案，往往病人醫學上的疑惑就會化解消失了。但是，病人或家屬必須有能力找到正確的第二個專家、或第三個專家，其次，在緊急醫療狀況之下，往往是不允許我們有時間如此做。

　　讓病人有權利可以轉診到其他醫學中心，意識清醒且具有行使同意決定能力的病人均有權利拒絕接受治療，這是受到法律保障的。病人應該在不受到外力干擾、心理威脅、與人為操控之影響下，自由自主地做出決定。無論他的決定是什麼，即使這麼做可能造成永久的身心傷害或死亡，我們都必須予以 100% 的尊重。

　　個人從過去的臨床實務經驗中體會到，醫療資訊不足、資訊錯誤、或理解錯誤（有時候病人聽不進去對自己真實病情不利的負面訊息），往往鑄成大錯，留下遺憾。可是在目前現實的醫療環境之下，健保制度給了我們多少的時間可以溝通或耐心聆聽病人的疑問呢？給了我們多少的時間好好地與病患建立情感上的聯繫與彼此之間的信任呢？

　　少的可憐，甚至沒有。

　　我利用自己下班後的時間無償地去與蔡先生詳談，這絕非我份內之事，無法成為常規。現實環境之下，每位醫護人員忙得像是一顆全速飇轉的戰鬥陀螺，教學研究佔據了絕大部份的心思意念與時間，因此，在不健康的制度之下，許多醫師以最符合經濟成本、時間效益與企業組織運作的方式去面對病人，去照顧病人，無怪乎台灣人民也以『單純付錢取貨』的態度來消費健保制度所提供的服務，回報我們所給他們的醫療。

　　最後，醫護人員與病人之間，一直有資訊不對等的情形，在理解醫療資訊的能力永遠存在著巨大的鴻溝，對於複雜的心臟疾病或開心手術而言，難以在短時間之內弭平彼此之間認知的差異，即使我們給病人足夠的資訊，病人依然很難在極短的時間之內全面性地了解到自己的疾病狀況及正確的治療方向。面對法律上諸多因為『知情同意』瑕疵而導致醫療訴訟敗訴的情形層出不窮，『你沒講，意外發生了，你一定有錯』，這種法律邏輯令所有的醫護人員不寒而懍；醫護人員所提供的資訊的數量與種類只好愈來愈多，儘量白紙黑字留案備查，甚至醫病之間彼此錄音錄影以求自保，過去那種醫師與病人之間相互信賴，那種美好的年代早已成為過去式。

　　後來，做主動脈瓣膜置換術 AVR 的陳伯伯開心手術恢復的情形還不錯，如同預期般地心臟衰竭的程度並未嚴重地影響到身體功能，算是運氣不錯。

　　蔡先生也順利出院了，又恢復他原來的卡車司機生活，抽菸的惡習也徹底戒掉了。此時此刻，他或許在南台灣的某條公路上開著他的卡車，快樂地、忠實地履行他身為人父的義務。

　　如果我是他，經歷了這場重大災難，我的人生會徹底改觀，閒雲野鶴，我會愛惜自己的身體，以家庭為重，把握眼前當下的幸福。許多病患平時不妥善照顧好自己的身體，菸酒檳榔三合一地重度糟踏自己，不按時服藥，不遵從醫囑，只會要求健保照顧，要求醫師負責，終究會受到報應的。

　　倘若蔡先生仍舊決定內科藥物治療，即使醫學上是一個明顯的致命的錯誤，我應該再次去勸阻他嗎？過去，這個問題會一直困擾著我，徘徊在腦中許久；如今，我開始認為，每一個人都有他命中註定的事情，倘若他不聽不信，也就隨他去了，個人種的因，別人是無法代為承擔。

　　或許，連當天晚上我都不應該去勸說他？在蔡先生與我之間，有一條緊實的無形命運繩索將我與他綁在一起，那是緣份，亦是因果，亦或巧合，或是善緣，亦或是孽障。人生沒有絕對的正確答案。但是正因為對他的心臟麻醉手術，我沒有必勝的把握，所以，我希望是他，是他親手將命運的圈套環在自己的脖子上，而不是我去動手。

　　但是，我還有些話沒向他開口說明，因為這會嚴重地干擾了病人獨立自主的正確判斷。

　　笨蛋，不開刀，必死無疑。以你的心臟狀況，再來一個心肌梗塞，不死也剩不到半條小命，廢人一個。如果這般口氣，蔡先生大概會要求轉院吧，或者我會收到院長信箱的負面通知！

　　其實，我心裡很明白，我有清楚明確的預設立場，我一直在誘導他接受手術，否則，我就不會出現在他面前。雖然開心手術是絕對正確的決定，可是萬一手術沒有成功，我就是一個混世惡魔，害他可能會少活很多年，成為他與他家人生命中最大的仇敵。

　　記得有某位病患與他有著幾乎一樣的冠狀動脈阻塞情形，心肌梗塞送急診室，最可怕的 Left main shock syndrome，在接受心導管檢查手術時發生了 VT 心律不整，經過醫護人員 CPCR 搶救後，急送開刀房做緊急心臟手術，後來在 ICU 躺了三天就走了。我不想提這個案例，那等於我恐嚇他開刀，即使他滿心不願意。

　　以他的冠狀動脈狀況，非常可能會發生 Left main shock syndrome，他正是高危險群病人，這個疾病極度可怕，一旦發生，不開刀幾乎死路一條，開刀的死亡率 90%左右（最近大概死亡率有降低），十個病人只有二個左右能夠存活率下來，但是說了他也聽不懂。

　　我還聽聞過或看過更多不幸的意外案例。

　　某個 B 肝帶原的開心手術病患手術非常成功，就在預計出院前一天，突然發生猛暴性肝炎走了，病人還是我們的 VIP。

　　某個吸毒的年輕病人，感染性心內膜炎成功地置換了人工瓣膜，但是，後來還是繼續吸毒，很不幸地，第二次感染性心內膜炎發生在人工瓣膜之上，沒能來得及做第二次人工瓣膜置換手術，就死於敗血性休克。再怎麼年輕，一旦陷於毒品，還是沒有任何本錢。

　　某位尿毒症的開心手術病患在加護病房發生了小腸缺血性壞死，痛苦地折磨了三週，最後還是輸給了死神。接受心臟手術的病人都有全身其他器官的多重問題，成為開心手術住院過程之中四處潛伏的致命地雷。

　　某個心臟血管繞道手術 (CABG) 的老菸槍病人，出院後未能聽從勸告戒菸，服藥又不規則，屢勸不聽，四年後再次發生急性心肌梗塞，又做一次緊急 CABG，但是，第二次就死掉了。

　　某位病患因為嚴重休克發生橫紋肌溶解症，導致急性腎衰竭，很幸運地後來恢復了，加護病房多住了參週。

　　某位病患開刀做瓣膜置換手術很順利，第二天回到病房，就在開刀後的第五天，在病房解大便用力時發生心臟破裂，瞬間就走了。

　　這些案例，我全部忌口不提，因為全盤托出這些悲劇意外，萬一他畏縮不前，豈不是反而害了他呢？

　　聽聞經歷過這麼多的人生悲歡離合，總讓人感嘆『人生不過一片浮雲』。這些不幸的案例大都是不可預期，讓人心痛，令人悵惋，讓醫護人員感覺白忙了一場，但是，卻成為麻醉醫師經驗累積與心智成熟的養分，一個麻醉醫師的成熟往往是以許多病人寶貴的健康與生命做肥料啊！

　　最後，我真的肚子餓了，一個半小時也夠久了，我心裡想，『你能不能聽得進去，是你的命運。』我盡力了，剩下的是上帝的工作，或是你累世修來的因緣果報，行事處世最好還是隨順眾生吧！

　　至於，蔡先生的家人有沒有去問過神明呢？神明到底覺得我和那位心臟外科醫師好不好呢？有無緣份？我不知道，我忘了問他。

　　萬一神明叫他不要開刀的話，該怎麼辦呢？我也不知道。這是神明的錯（也許沒有錯），不過，我會勸大家以後千萬不要到那間廟裡拜拜。

　　後來，我還是沒有收到蔡先生投稿到院長信箱好好地表揚我的信，沒關係的，新約聖經馬太福音勸告我們，基督徒『只要積儹財寶在天上』也就足夠了。