A paciente deve tirar todas as dúvidas sobre as cirurgias  na consulta médica 

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais do Serviço de Endoscopia Ginecológica do Hospital das Clínicas UFPE. PROCEDIMENTO: Na histeroscopia diagnóstica com acompanhamento anestésico poderá haver uma finalidade diagnóstica; nesta técnica permite-se a biópsia de endométrio e/ou qualquer outra lesão dentro da cavidade uterina, e remoção do dispositivo intra-uterino. O tratamento de lesões como pólipos ou sinéquias ou miomas uterinos só poderá ser realizado perante a disponibilidade de material cirúrgico adequado no momento do procedimento. DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO: Procede-se a inserção do histeroscópio, instrumento cirúrgico similar a um telescópio, através do colo do útero. A cavidade uterina será distendida com uma solução líquida. Após a realização da histeroscopia, ou acoplado ao histeroscópio será introduzido na cavidade uterina um pequeno instrumento cirúrgico que permitirá a realização da biópsia. Vídeos e fotografias da cavidade uterina poderão ser feitos durante o intervento para documentação com finalidade didática. RISCOS E COMPLICAÇÕES: Procedimentos médicos estão sujeitos a risco, que podem ser mínimos, moderados ou graves. Apesar da cautela, a histeroscopia pode apresentar complicações como todos os procedimentos cirúrgicos, algumas das quais graves, a exemplo de: perfuração uterina, infecção (pouco frequente), passagem excessiva para a corrente sanguínea e espaço extra vascular de solução utilizada para a distensão da cavidade uterina, podendo levar intoxicação hídrica, reação alérgica, hipervolemia, edema pulmonar até a coma e morte. Tais complicações são, todavia pouco frequentes. No caso de complicações graves, pode ser necessário transfusão sanguínea, internação em hospital geral e cirurgia de urgência. ANATOMIA PATOLÓGICA: Autorizo que todo material que for removido durante o procedimento, deverá ser enviado para estudo anátomo patológico para confirmação diagnóstica pelo laboratório de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas UFPE. ( ) Autorizo ( ) Não Autorizo PÓS OPERATÓRIO: Depois da cirurgia histeroscópica é aconselhável: evitar qualquer atividade que requeira particular concentração no dia da intervenção, retornar a plena atividade a partir da liberação do cirurgião, retorno imediato ao médico (a) se houver qualquer alteração. Declaro para todos os fins legais, especialmente no disposto no artigo 39, VI da Lei 8.078/90 que dou plena autorização ao médico por mim escolhido, Dr (a). __________________________________________ e sua equipe, para executar o tratamento cirúrgico designado e todos os procedimentos que se fizerem necessários, além da anestesia e outras condutas médicas cirúrgicas que tal tratamento venha a exigir. Declaro ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito, compromissando-me a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que a sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declaro ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização. 

________________________________________________________________________________ 

PACIENTE 

RG :_____________________________CPF:____________________________________

________________________________________________________________________________ 

MÉDICO 

Recife, ____ de _________________ de ______. 

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais do Serviço de Endoscopia Ginecológica do Hospital das Clínicas UFPE. PROCEDIMENTO: Na histeroscopia poderá haver uma finalidade diagnóstica e/ou terapêutica; nesta técnica permite-se a retirada de pólipo e mioma, a ablação endometrial, a lise de sinéquia, a ressecção de septo uterino, e remoção do dispositivo intra-uterino, além da histeroscopia cirúrgica para biópsia dirigida. Em particular, no tratamento do mioma uterino, que apresenta um componente intramural, é prevista uma segunda intervenção para a retirada da porção residual quando necessário. Na ablação endometrial é prevista uma falha do método (reaparecimento de sangramento uterino anormal) em cerca de 15% dos casos, além de impossibilitar futuras gravidezes. DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO: Procede-se a inserção do histeroscópio, instrumento cirúrgico similar a um telescópio, através do colo do útero, depois de ser previamente dilatado. A cavidade uterina será distendida com uma solução líquida. Acoplado ao histeroscópio será introduzido na cavidade uterina um pequeno instrumento cirúrgico que permitirá a realização do procedimento. Vídeos e fotografias da cavidade uterina poderão ser feitos durante o intervento para documentação com finalidade didática. RISCOS E COMPLICAÇÕES: Procedimentos médicos estão sujeitos a risco, que podem ser mínimos, moderados ou graves. Apesar da cautela, a histeroscopia pode apresentar complicações como todos os procedimentos cirúrgicos, algumas das quais graves, a exemplo de: perfuração uterina, infecção (pouco frequente), passagem excessiva para a corrente sanguínea e espaço extra vascular de solução utilizada para a distensão da cavidade uterina, podendo levar intoxicação hídrica, reação alérgica, hipervolemia, hiponatremia, encefalopatia, edema pulmonar até a coma e morte. Tais complicações são, todavia pouco frequentes. Há a possibilidade de que, no curso da intervenção ou após, se encontre uma situação que irá requerer um tratamento mais complicado e diferente daquele inicialmente proposto, deverá então, o paciente desde já autorizar, se necessário, uma laparotomia convencional ou por laparoscopia. No caso de complicações graves, pode ser necessário transfusão sanguínea, internação em hospital geral e cirurgia de urgência. ANATOMIA PATOLÓGICA: Autorizo que todo material que for removido durante o procedimento, deverá ser enviado para estudo anátomo patológico para confirmação diagnóstica pelo laboratório de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas UFPE. ( ) Autorizo ( ) Não Autorizo PÓS OPERATÓRIO: Depois da cirurgia histeroscópica é aconselhável: evitar qualquer atividade que requeira particular concentração após o dia sucessivo da intervenção, retornar a plena atividade a partir da liberação do cirurgião, retorno imediato ao médico (a) se houver qualquer alteração. Declaro para todos os fins legais, especialmente no disposto no artigo 39, VI da Lei 8.078/90 que dou plena autorização ao médico por mim escolhido, Dr (a). __________________________________________ e sua equipe, para executar o tratamento cirúrgico designado e todos os procedimentos que se fizerem necessários, além da anestesia e outras condutas médicas cirúrgicas que tal tratamento venha a exigir. Declaro ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito, compromissando-me a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que a sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declaro ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização. _

________________________________________________________________________ 

PACIENTE 

RG:  _________________________CPF:______________________________

 ____________________________________________________________________________ 

MÉDICO 

Recife, ____ de _________________ de ______. 

Termo de consentimento Livre e Esclarecido - Histerectomia

Por este instrumento particular a paciente _______________ _____________________________________________ ou seu responsável Sr.(a) _________________________________________________________ declara, para todos os fins legais, especialmente disposto no artigo 39, VI, da Lei 8.078/90 que dá plena autorização ao(à) médico(a) assistente, Dr.(a) ________________________________________________ inscrito(a) no CRM - _____ sob o n°________ para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o tratamento cirúrgico designado  “HISTERECTOMIA”, e todos os procedimentos que incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento médico possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio de outros profissionais de saúde. Declara, outrossim, que o referido(a) médico(a), atendendo ao disposto nos arts. 22° e 34° do Código de Ética Médica e no art. 9° da Lei 8.078/90 (abaixo transcritos) e após a apresentação de métodos alternativos, sugeriu o tratamento médico-cirúrgico anteriormente citado, prestando informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizado, especialmente as que se seguem:

DEFINIÇÃO: Procedimento que consiste na retirada do útero, podendo ser total, parcial ou ampliada (inclui trompas e ovários). Pode ser realizada por vídeo-laparoscopia, incisão (corte) no abdômen ou por via vaginal.

COMPLICAÇÕES:  1- Hemorragias durante a cirurgia ou no pós-operatório, podendo nestes casos, necessitar de reintervenção cirúrgica; 2- Lesões de outros órgãos: bexiga, uretra, intestino. 3- Hematomas (acúmulo de sangue) na ferida operatória; 4- Trombose venosa profunda; 5- Pulmonares: atelectasia, pneumonia, e embolia (esta muito grave, podendo levar a óbito); 6- Infecções: ferida operatória, vias urinárias, peritonite (infecção na cavidade abdominal); 7- Hérnia incisional (aquela que se forma na cicatriz cirúrgica); 8- Prolapso da cúpula vaginal; 9- Possibilidade de cicatrizes com formação de quelóides (cicatriz hipertrófica-grosseira).

Existe a possibilidade de  conversão  da cirurgia videolaparoscópica em cirurgia aberta

Existe a possibilidade de falência ovariana pós operatória após uma histerectomia total

________________________________                 ______________________________________   

Ass. Paciente e/ou Responsável                                                                    Ass. Médico 

A legislação nacional vigente obriga os hospitais a manterem uma comissão e um programa de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e com o National Healthcare Safety Network (NHSN), as taxas aceitáveis de infecção para cada potencial de contaminação cirúrgica são:

 * Cirurgias limpas: até 4%;

*Cirurgias potencialmente contaminadas: até 10%;

* Cirurgias contaminadas: até 20%; 

* Cirurgias infectadas: até 40%.

Mesmo tomando-se todas as medidas possíveis para a prevenção de infecções, tanto por parte do cirurgião e equipe, quanto por parte do hospital, esse risco existe e deve sempre ser considerado.

Declara ainda, ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendeu perfeitamente e aceitou, compromissando-se respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a si (ou ao paciente).

Declara, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.

Diante disto , declaro que concordo com os itens acima referidos e que me foi dada a oportunidade de expressar a minha vontade sobre os pontos com os quais não concordasse; e que a qualquer momento e sem a necessidade de nenhuma explicação poderei revogar este termo de consentimento e desistir do procedimento médico proposto.

Finalmente, declara ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar atendido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.

 Recife, ____ de ____________ de _____.

___________________________________ Ass. Paciente e/ou Responsável                          

Nome:______________________________            

RG/CPF:____________________________               

__________________________________

Ass. Médico

Nome:______________________________ CRM:____________  UF:_______________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA A CORREÇÃO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA (independente  da via).

 Eu________________________________________________________________;RG___________ ____, ___ anos de idade Declaro que a  Dra Lorena Magale Dantas Cirino, CRM 14982 explicou-me e entendi que no meu caso é conveniente e indicado proceder a realização da correção cirúrgica de perda de urina ou incontinência urinária. Estou ciente de que existem outros métodos terapêuticos e eu optei, em conjunto com o médico, por realizar este procedimento. Descrição da Cirurgia: O procedimento consiste no reforço da sustentação da uretra, podendo incluir material sintético (tela) visando reduzir as perdas urinárias.

Descrição dos Riscos: Compreendo que mesmo utilizando-se de técnicas adequadas, podem ocorrer complicações gerais decorrentes da cirurgia, tais como sangramento (algumas vezes com necessidade de transfusão sanguínea), infecção (que pode exigir uso prolongado de antibióticos ou novas intervenções cirúrgicas para a drenagem de coleções), deiscência de sutura (abertura da cicatriz), hérnias, problemas cardiovasculares e respiratórios Fui informada que as principais complicações associadas a este procedimento são retenção urinária (que pode exigir o uso de sonda na bexiga para drenar a urina por um período variável), perfuração da uretra, bexiga ou intestino (que exige o reparo específico e pode levar à necessidade do uso prolongado de sonda urinária ou à necessidade de abrir a parede abdominal para manejar a lesão no intestino), lesão vascular ou ureteral e granuloma de corpo estranho na parede vaginal ou cúpula vaginal (surgimento de reação ao fio usado na sutura, que pode gerar sangramento e corrimento). No caso de utilização de tela cirúrgica poderá ocorrer exposição pela vagina e/ou erosão da uretra ou neuropatia (dor em nervo adjacente à cirurgia, próximo à raiz da coxa). Entendo que algumas complicações associadas ao uso de telas só são resolvidas com a remoção parcial ou total da tela, que pode acabar levando à perda da eficácia da cirurgia; além disso, entendo que em alguns casos, a remoção completa da tela pode ser muito difícil e exigir uma cirurgia mais extensa que o implante inicial da tela. Poderão ocorrer, no curso da intervenção, situações que obriguem a realização de laparotomia (cirurgia convencional com abertura da parede abdominal). No período pós-operatório imediato ou tardio poderá surgir fístula vesico/ureterovaginal (comunicação da bexiga ou ureter com a vagina com saída de urina pela vagina), incontinência urinária urgência urinária ou incontinência urinária por urgência, ou eventualmente dispaurenia (dor à relação sexual).

Sei que será necessário o emprego de anestesia, cujos métodos, as técnicas e os fármacos anestésicos serão de indicação do médico anestesista. Entendo que podem ser necessários procedimentos para tentar solucionar as situações imprevisíveis, emergenciais, as quais deverão ser conduzidas e resolvidas de acordo com a necessidade de cada evento e esta decisão poderá ser tomada pela equipe médica a qualquer momento, mesmo que haja mudança no planejamento inicial do procedimento. Entendi as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. Comprometo-me a seguir as orientações quanto aos cuidados pós-operatórios que me forem dadas pelo médico ou algum membro da sua equipe. Também entendi que, a qualquer momento, antes da Cirurgia para a correção de incontinência urinária (independente da via) se realize e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance e os riscos do tratamento.

Estou ciente de que seria impossível para o médico descrever TODAS as complicações e ou riscos possíveis de acontecer no procedimento que me está sendo proposto, mas que fui informada a respeito das situações mais frequentes. Consinto, portanto, ao (a) médico (a) a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento antes que o procedimento, objeto deste documento, se realize.

Nome do paciente ou responsável legal:

_________________________________________

Assinatura do paciente ou responsável legal:

__________________________________________

Identidade nº:______________________________

Local:______________________________________, Data:_____/_______/______, Hora:______

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE LAQUEADURA TUBÁREA

 Eu________________________________________________________________;RG__________________; ___ anos de idade, ciente dos esclarecimento prestados pelo meu médico assistente, Dr._____________________________________; CRM____________ , manifesto o desejo de ser submetida a laqueadura tubárea por minha livre e espontânea vontade. Também sei que entre a manifestação de minha vontade (por meio deste documento) e o procedimento cirúrgico deverão se passar ao menos 60 dias, conforme Resolução Normativa 167, da ANS. Antes da operação, foi-me informado que: - A intervenção de laqueadura tubária consiste na interrupção da continuidade das tubas uterinas, com o objetivo de impedir gravidez; - Para realização deste procedimento existem várias formas de cirurgia: Laparoscópica – cirurgia realizada por meio de 3 ou 4 pequenos cortes realizados no abdome; Microlaparotomia – que é semelhante a uma cesárea; Vaginal – cirurgia realizada pela vagina; Pós-cesárea (laqueadura tubária no momento da prática de uma cesárea); - Qualquer cirurgia que venha a ser escolhida necessita anestesia. O tipo de anestesia será avaliado e escolhido pelo Serviço de Anestesia. - Embora o método de laqueadura tubária seja o mais efetivo dos métodos de planejamento familiar, sua efetividade não é de 100%. Existe uma porcentagem de falha de 0,41% que independe do paciente ou do médico; - Como em toda intervenção cirúrgica, existe um risco excepcional de mortalidade derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente. - A reversão desta cirurgia, ou seja, a recanalização das tubas uterinas, não tem cobertura pelo contrato de plano de saúde vigente; - As complicações que poderão surgir são: Intra-operatórias (hemorragias, lesões de órgãos), queimaduras por bisturi elétrico e Pós-operatórias Leves e mais freqüentes (seromas, hemorragias, cistites, anemia e outras) bem como Graves e excepcionais (eventração, apnéia, tromboses, hematomas, pelviperitonites, hemorragia e outras) perfurações de órgãos; - Se no momento do ato cirúrgico surgir algum imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada; - Existem outros métodos de contracepção que não são irreversíveis como os Métodos de barreira, Anticoncepção hormonal, Dispositivos intrauterinos (DIU), Implantes e Métodos naturais; Entendi as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram. 

Também entendi que, a qualquer momento, antes que o procedimento de laqueadura tubárea se realize e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento que agora presto. Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance e os riscos do tratamento. Consinto, portanto, ao (a) médico (a) a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s). Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento antes que o procedimento, objeto deste documento, se realize. 

Nome do paciente ou responsável legal: ___________________________________________________________________

Assinatura do paciente ou responsável legal:_______________________________________________________________

 Identidade nº:______________________________________

 Local e Data: Hora: ________________________________

Deve ser preenchido pelo médico:  Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado. 

____________________________________________________

médico: 

CRM:___________________- 

Local e Data: Hora: ________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE MIOMECTOMIA

Eu________________________________________________________________;RG__________ ________; ___ anos de idade, consinto que o Dr._____________________________________; CRM____________ realize em mim o procedimento de MIOMECTOMIA. · A miomectomia uterina é um procedimento médico cirúrgico para a retirada de miomas (tumores sólidos originários do músculo uterino, podendo localizar-se no interior da cavidade uterina, no meio da musculatura ou na parte externa).

Existem diferentes técnicas para sua realização: cirurgia convencional, onde as incisões são de maior amplitude, com material cirúrgico convencional (laparotomia), ou através de videolaparoscopia, onde são feitas algumas pequenas incisões na parede abdominal (em média de 3 a 4), onde são inseridos aparelhos especiais denominados endoscópios e os instrumentais cirúrgicos. · Em todas as técnicas, será feito uso de anestesia, cujos métodos, técnicas e fármacos são de indicação e responsabilidade exclusiva do médico anestesista. · Existem outras opções de tratamento: clínico (somente com medicações), através de histeroscopia, embolização das artérias uterinas e ultrassonografia focal guiada por ressonância magnética. · Os riscos mais comuns desse procedimento cirúrgico são: 1. Complicações imediatas (0,14% a 0,60%): hematoma de parede abdominal, enfisema subcutâneo, trauma vascular (hemorragia), lesão de bexiga, estômago, ureter e intestino, trombose venosa, tromboembolismo pulmonar, embolia gasosa, arritmia, sendo excepcional a ocorrência de óbito. 2. Complicações pós-operatórias: náuseas, vômitos, retenção urinária, dor abdominal e na região escapular (ombro). 3. Complicações tardias: infecção operatória, infecção urinária, hérnia incisional. · Esse procedimento pode resultar em cicatriz associada a queloide (cicatriz alta em forma de cordão), que independem da habilidade médica e que ocorrem devido a características pessoais. Observação: Na cirurgia por videolaparoscopia, pode ser necessário a conversão para laparotomia convencional. Existe a possibilidade de  conversão para Histerectomia Total caso haja sangramento de difícil controle no ato operatório.

 Entendi as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram.

 Também entendi que, a qualquer momento, antes que a MIOMECTOMIA se realize e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento que agora forneço. Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance e os riscos do tratamento.

Consinto, portanto, ao (a) médico (a) a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento antes que o procedimento, objeto deste documento, se realize.

Nome do paciente ou responsável legal:

Assinatura do paciente ou responsável legal:

Identidade nº:

 Local e Data:

Hora:

Deve ser preenchido pelo médico

Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.

Nome do médico:

Assinatura: CRM:

Local e Data:

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DE MIOMECTOMIA HISTEROSCÓPICA

O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido(A) Eu________________________________________________________________;RG__________ ________; ___ anos de idade, consinto que o Dr._____________________________________; CRM____________ realize em mim o procedimento de MIOMECTOMIA.

A miomectomia uterina é um procedimento médico cirúrgico para a retirada de miomas (tumores sólidos originários do músculo uterino, podendo localizar-se no interior da cavidade uterina, no meio da musculatura ou na parte externa).  Através da  histeroscopia , é introduzido o ressectoscópio   via  vaginal e consegue-se  retirar os miomas  que  são  visíveis  dentro da  cavidade uterina ( submucosos). Existem diferentes técnicas para sua realização: cirurgia convencional, onde as incisões são de maior amplitude, com material cirúrgico convencional (laparotomia), ou através de videolaparoscopia, onde são feitas algumas pequenas incisões na parede abdominal (em média de 3 a 4), onde são inseridos aparelhos especiais denominados endoscópios e os instrumentais cirúrgicos.  Em todas as técnicas, será feito uso de anestesia, cujos métodos, técnicas e fármacos são de indicação e responsabilidade exclusiva do médico anestesista ; Existem outras opções de tratamento: clínico (somente com medicações), laparoscopia  e miomectomia  laparotômica ;  embolização das artérias uterinas e ultrassonografia focal guiada por ressonância magnética.

 PROCEDIMENTO: Na histeroscopia poderá haver uma finalidade diagnóstica e/ou terapêutica; nesta técnica permite-se a retirada de pólipo e mioma, a ablação endometrial, a lise de sinéquia, a ressecção de septo uterino, e remoção do dispositivo intra-uterino, além da histeroscopia cirúrgica para biópsia dirigida. Em particular, no tratamento do mioma uterino, que apresenta um componente intramural, é prevista uma segunda intervenção para a retirada da porção residual quando necessário. Na ablação endometrial é prevista uma falha do método (reaparecimento de sangramento uterino anormal) em cerca de 15% dos casos, além de impossibilitar futuras gravidezes.

DESCRIÇÃO TÉCNICA DO PROCEDIMENTO: Procede-se a inserção do histeroscópio, instrumento cirúrgico similar a um telescópio, através do colo do útero, depois de ser previamente dilatado. A cavidade uterina será distendida com uma solução líquida. Acoplado ao histeroscópio será introduzido na cavidade uterina um pequeno instrumento cirúrgico que permitirá a realização do procedimento. Vídeos e fotografias da cavidade uterina poderão ser feitos durante o intervento para documentação com finalidade didática.

RISCOS E COMPLICAÇÕES: Procedimentos médicos estão sujeitos a risco, que podem ser mínimos, moderados ou graves. Apesar da cautela, a histeroscopia pode apresentar complicações como todos os procedimentos cirúrgicos, algumas das quais graves, a exemplo de: perfuração uterina, infecção (pouco frequente), passagem excessiva para a corrente sanguínea e espaço extra vascular de solução utilizada para a distensão da cavidade uterina, podendo levar intoxicação hídrica, reação alérgica, hipervolemia, hiponatremia, encefalopatia, edema pulmonar até a coma e morte. Tais complicações são, todavia pouco frequentes. Há a possibilidade de que, no curso da intervenção ou após, se encontre uma situação que irá requerer um tratamento mais complicado e diferente daquele inicialmente proposto, deverá então, o paciente desde já autorizar, se necessário, uma laparotomia convencional ou por laparoscopia. No caso de complicações graves, pode ser necessário transfusão sanguínea, internação em hospital geral e cirurgia de urgência.

ANATOMIA PATOLÓGICA: Autorizo que todo material que for removido durante o procedimento, deverá ser enviado para estudo anátomo patológico para confirmação diagnóstica.

 ( ) Autorizo ( ) Não Autorizo

PÓS OPERATÓRIO: Depois da cirurgia histeroscópica é aconselhável: evitar qualquer atividade que requeira particular concentração após o dia sucessivo da intervenção, retornar a plena atividade a partir da liberação do cirurgião, retorno imediato ao médico (a) se houver qualquer alteração.

 Declaro ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito, compromissando-me a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que a sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declaro ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.

Observação  : em pacientes que possuem 2 ou mais miomas  ou  que o mioma  esteja parcialmente visível à histeroscopia, pode ser necessário submeter-se  a mais  de uma histeroscopia  para  conseguir a  retirada  completa da  lesão e  evitar o risco de perfuração uterina;

Observação 2 : é possível a  formação de novos  miomas  após a miomectomia . Isto ocorre  principalmente  devido à herança  genética da  paciente  ou excesso de  estímulo hormonal.    

 Entendi as explicações que me foram prestadas, em linguagem clara e simples, esclarecendo-me todas as dúvidas que me ocorreram.

 Também entendi que, a qualquer momento, antes que a MIOMECTOMIA se realize e sem necessidade de dar nenhuma explicação, poderei revogar o consentimento que agora forneço. Assim, declaro que estou satisfeita com as informações recebidas e que compreendo o alcance e os riscos do tratamento.

Consinto, portanto, ao (a) médico (a) a realizar o(s) procedimento(s) e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis através dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponíveis no local onde se realiza o(s) tratamento(s).

Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e apesar de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as dúvidas e estando plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento antes que o procedimento, objeto deste documento, se realize.

Nome do paciente ou responsável legal:

Assinatura do paciente ou responsável legal:

Identidade nº:

 Local e Data:

Hora:

Deve ser preenchido pelo médico

Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente e/ou seu responsável, sobre os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.

Nome do médico:

Assinatura: CRM:

Local e Data:

ORIENTAÇÕES PRÉ HISTEROSCOPIA :

1. Comparecer ao Hospital na data agendada pelo menos 3 horas antes do horário do procedimento;

2. O jejum deve ser de pelo menos 8 horas;

3. Trazer todos exames realizados anteriormente (ginecológicos, imagens, laboratoriais e risco cirúrgico.);

4. Trazer relação de medicações que faz uso;

5. Vir com acompanhante;

6. Trazer termo de consentimento assinado;

7. No dia da  cirurgia tomar os medicamentos de pressão normalmente, com o mínimo de água;

8. NÃO TOMAR OS MEDICAMENTOS DE DIABETES, desde a noite anterior;

9. NÃO TOMAR AAS A PARTIR DE 7 DIAS ANTES DO PROCEDIMENTO;

10. Para as pacientes na MENOPAUSA – realizar preparo em cirurgias vaginais com o creme prescrito 

11.Logo que souber o quarto na internação , informar à equipe médica para  receber a visita pré cirúrgica

ORIENTAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS:

1.   Repouso relativo de 7 dias para procedimento de Histeroscopia Cirúrgica ou de 1 dia para Histeroscopia somente com Biópsia;

2.   Respeitar 15 dias de abstinência sexual;

3.   Fazer uso de analgésicos prescritos no pós operatório;

4.   É comum e previsto sangramento pós histeroscopia, podendo durar até 7 a 15 dias, contanto que seja com fluxo pequeno;

5.   Retornar ao Consultório com o resultado do exame histopatológico

6.   Informar ao médico imediatamente o surgimento de alguma complicação : sangramentos, febre, secreção,  piora da  dor.