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MODULO DI ADESIONE ALLA COMPAGNIA DEL PALETTO
1. DICHIARAZIONE DI ADESIONE
Con la presente, dichiaro di voler aderire alla Compagnia Teatrale indicata e di impegnarmi a partecipare attivamente alle attività artistiche, rispettando i regolamenti interni e i valori della compagnia, proclamati dallo Statuto,
di cui ho preso visione nel sito della Compagnia
che ho ricevuto in formato cartaceo
Dichiaro inoltre di aver versato la quota associativa di euro 5 più un’eventuale donazione di euro _______________________________
all’IBAN della Compagnia IT22J0548436280000005000214
di persona
ricevendo regolare ricevuta.
Autorizzo la Compagnia alla trasmissione e alla pubblicazione e/o diffusione in qualsiasi forma di materiale audio, video o fotografico in cui il sottoscritto appaia rappresentato o sia comunque riconoscibile.
Acconsento
Non acconsento
2. DATI PERSONALI
Nome e Cognome: _________________________________________________________________
Data di nascita: ____________________________________________________________________
Luogo di nascita: __________________________________________________________________
Indirizzo: ____________________________________________________________________________
Telefono: ____________________________________________________________________________
Email: _______________________________________________________________________________
3. SEZIONE PER I MAGGIORENNI
(Da compilare da chi ha compiuto 18 anni)
Conferma di maggiore età:
Dichiaro di aver compiuto 18 anni o più.
Data: _______________________________
Firma del richiedente: _______________________________
4. SEZIONE PER I MINORENNI
(Da compilare per i richiedenti minorenni; è necessario il consenso scritto del genitore o del tutore legale)
Nome e Cognome: ________________________________________________________________
Data di nascita: ____________________________________________________________________
Luogo di nascita: __________________________________________________________________
Dichiarazione del minorenne:
Dichiaro di voler aderire alla Compagnia Teatrale, consapevole che la mia partecipazione avverrà sotto la supervisione e il consenso del mio genitore/tutore legale.
Firma del minorenne: _______________________________
Nome e Cognome: _________________________________________________________________
Rapporto con il minorenne: _______________________________________________________
Numero di telefono o email:______________________________________________________
Consenso del genitore/tutore:
Dichiaro di autorizzare il/la minore sopracitato/a a partecipare alle attività della Compagnia Teatrale, assumendomi la responsabilità di vigilare sul suo corretto svolgimento e di garantire il rispetto delle regole previste.
Data: _______________________________
Firma del genitore/tutore: _______________________________
5. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Acconsento al trattamento dei miei dati personali ai sensi della normativa vigente (Regolamento UE 2016/679 – GDPR), esclusivamente per finalità legate alla gestione dell’adesione e alle attività della compagnia.
Acconsento
Non acconsento
Luogo e data di registrazione: ____________________________________________________
Firma: _______________________________